糖尿病是一種以空腹和餐后血糖水平升高同時伴有蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，且有多系統(tǒng)并發(fā)癥(主要累及血管、眼、腎、神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚)的內(nèi)分泌疾病。
高血糖可產(chǎn)生不同結(jié)構(gòu)的非酶糖基化(nonenzymatic glycosylation, NEG) 。正常情況下，NEG隨年齡的增長而發(fā)生，但糖尿病能夠加速這一過程。NEG促使非分解的晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycosylation and products，AEGs)形成，后者可減少酸和酶對皮膚膠原的溶解和消化。
皮膚AEGs聚積與糖尿病皮膚增厚和關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)，皮膚AEGs含量與糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及微血管病變呈正相關(guān)。30%～91%的糖尿病患者一生中至少出現(xiàn)一次糖尿病皮膚并發(fā)癥，但部分并發(fā)癥的發(fā)病機制仍然不清楚，其嚴(yán)重程度、發(fā)生率和治療反應(yīng)差別較大，現(xiàn)綜述如下。
是糖尿病早期和常見的體征之一，見于高達(dá)22%的1型糖尿病患者。即使無明顯皮膚干燥的患者也可出現(xiàn)異常脫屑和皮膚彈性降低。治療和預(yù)防包括控制血糖水平和外用潤膚劑，療效好。
糖尿病患者更容易受到各種病原體的感染，機制可能是中性粒細(xì)胞功能缺陷，體液免疫和抗氧化系統(tǒng)受抑制。目前，尚無糖尿病患者皮膚感染發(fā)生風(fēng)險究竟升高幾倍的確切數(shù)據(jù)，不過按照病原體類別，糖尿病患者皮膚感染可分為以下3種：
1．細(xì)菌感染：多為金黃色葡萄球菌感染，表現(xiàn)為毛囊炎、膿皰瘡、癤和癰，其次是溶血性鏈球菌感染，表現(xiàn)為丹毒，亦可見到微細(xì)棒狀桿菌感染，表現(xiàn)為發(fā)生于間擦部位(腹股溝、腋窩、趾間)的紅癬。
2．真菌感染：多為念珠菌感染，表現(xiàn)為念珠菌性間擦疹、陰道炎、龜頭炎、口角炎和念珠菌性甲病等。念珠菌感染可作為糖尿病的一個特征，尤其是血糖控制不佳者。對絕經(jīng)期女性復(fù)發(fā)性念珠菌性陰道炎患者，應(yīng)檢查是否患糖尿病。
3．病毒感染：主要是水痘/帶狀皰疹，其患病風(fēng)險升高得到了流行病學(xué)研究結(jié)果的支持。
糖尿病患者發(fā)生上述感染時，需根據(jù)病原體對藥物的敏感性選擇相應(yīng)的藥物治療。
曾被認(rèn)為是糖尿病的典型癥狀，但大多數(shù)糖尿病患者無瘙癢癥狀。Neilly等對300例糖尿病患者的研究表明，糖尿病患者全身瘙癢的發(fā)生率不高于相匹配的非糖尿病患者。糖尿病患者頭皮、肛周和生殖器瘙癢可因念珠菌感染引起，或者血糖控制不佳所致。糖尿病患者的瘙癢也可能與神經(jīng)病變、皮膚干燥和藥物有關(guān)。治療包括控制血糖、應(yīng)用抗真菌藥物，部分局部瘙癢的患者外用辣椒素有效。
1．僵直關(guān)節(jié)和蠟樣皮膚：
僵直關(guān)節(jié)又名手關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)活動受限，蠟樣皮膚又名硬皮病樣綜合征。僵直關(guān)節(jié)系關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織和皮膚增厚繃緊所致；蠟樣皮膚表現(xiàn)為手背和足背皮膚呈蠟樣增厚，有時可累及前臂和股部。蠟樣皮膚多數(shù)伴有僵直關(guān)節(jié)。1型糖尿病僵直關(guān)節(jié)發(fā)生率為30%～50%，2型糖尿病患者也可發(fā)生，隨病期延長和血糖控制不佳而增多。關(guān)節(jié)癥狀常始于第5指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，逐漸向近端發(fā)展，可累及全部指間關(guān)節(jié)或肘膝等大關(guān)節(jié)。
2．糖尿病性硬腫?。?/strong>
特征性表現(xiàn)為皮膚彌漫性非凹陷性腫脹發(fā)硬(圖1)，常見于上背部、頸部、肩部，偶見于胸部。皮膚增厚是高血糖時膠原糖基化異常或過多胰島素刺激膠原增生的結(jié)果。病理表現(xiàn)可能很輕微，難以診斷，表皮可輕度萎縮或正常，真皮網(wǎng)狀層明顯增厚。本病不累及兒童，男女之比為10∶1, 2型糖尿病患者發(fā)生率約30%，尤其是肥胖患者。本病沒有特效治療方法，有報道應(yīng)用長波紫外線(UVA1, 波長340～400 nm)治療3例患者，有效。
圖1 糖尿病性硬腫病，頸、肩、上背部皮膚呈紫紅色、彌漫性腫脹
圖2 糖尿病患者(足趾神經(jīng)性潰瘍，伴有糖尿病性感覺神經(jīng)病變)
包括微血管病和動脈粥樣硬化，累及皮膚血管引起局部缺血時可出現(xiàn)壞疽。好發(fā)于小腿及足部，皮膚變涼，失去光澤，趾甲呈營養(yǎng)不良性改變。足部疼痛，可間歇性跛行。發(fā)展為潰瘍或干性壞疽，易繼發(fā)細(xì)菌感染而成為重癥糖尿病性壞疽。
主要累及周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)，為遠(yuǎn)端對稱，多發(fā)或單發(fā)，也可是神經(jīng)根病。老年人常見，多為遠(yuǎn)端對稱性感覺和運動多神經(jīng)病變，需警惕糖尿病足，見圖2。糖尿病足主要是由周圍神經(jīng)病變和血管病引起，表現(xiàn)為：①感覺神經(jīng)病變引起肢端感覺異常如刺痛、灼痛、麻木及感覺敏感性和深淺反射減弱或消失，痛覺和溫度覺消失可產(chǎn)生神經(jīng)病性潰瘍；②運動神經(jīng)病變可引起足部肌肉萎縮，張力差，出現(xiàn)趾背側(cè)半脫位，骨質(zhì)可發(fā)生破壞及畸形如跖骨頭凹陷、爪樣趾、錘狀趾、弓形足和夏科關(guān)節(jié)(Charcot關(guān)節(jié))等；③自主神經(jīng)病變可引起肢端皮膚少汗或無汗，皮膚干燥、皸裂，毳毛減少，色素沉著，肢端水腫，皮溫低，足跟或其他受壓部位的胼胝中央可出現(xiàn)表皮下血皰，逐漸進(jìn)展為無痛性穿通性潰瘍，可進(jìn)一步并發(fā)壞疽和骨髓炎。糖尿病足的預(yù)防更加重要，治療除控制血糖外，均為對癥治療。
細(xì)菌(如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌或大腸埃希菌)感染可引起急性甲溝炎，若累及甲母使指(趾)甲暫時性生長障礙，則甲表面出現(xiàn)橫行凹陷(Beau線)，甲床與甲板可分離。念珠菌感染可引起慢性甲溝炎，累及甲母時也可出現(xiàn)Beau線，久之甲板出現(xiàn)縱嵴、粗糙不平、甲下見破碎顆粒狀物。糖尿病性動脈痙攣可導(dǎo)致甲床出血，甲生長緩慢或停止，也可出現(xiàn)Beau線，久之甲板增厚或脫落，甲凹凸不平。甲的神經(jīng)性病變可使甲形成外傷和慢性壓迫，出現(xiàn)甲肥厚、彎曲。甲病若為感染導(dǎo)致，需進(jìn)行相應(yīng)抗感染治療；若為糖尿病血管病變或神經(jīng)病變導(dǎo)致，除控制血糖外，無其他治療方法。
見于久病患者，好發(fā)于面部，又稱面部紅斑(Rubeosis faciei)(圖3)，是小血管擴張的結(jié)果，可能由血管彈性降低或微血管病所致。2型糖尿病患者面部紅斑患病率為21%～59%，而1型糖尿病為7%。
圖3 面部紅斑，糖尿病患兒超重并在軀干部位患毛周角化病
圖4 糖尿病皮膚病變的脛前棕色斑點和斑塊
圖5 糖尿病性水皰糖尿病患者下肢非感染性水皰
又名糖尿病性脛前斑。本病在1964年由Melin首先提出作為糖尿病的一個皮膚標(biāo)志。成人糖尿病患者發(fā)生率為9%～55%，兒童糖尿病患者罕見。發(fā)病率差別是由研究者樣本的大小和種族的不同等因素造成的，如發(fā)病率最低的為印地安人，因其膚色較深，所以脛前斑較難被發(fā)現(xiàn)。脛前斑多發(fā)生于脛前、前臂、大腿和骨突起處，見圖4。皮疹初起為0.5～1.0 cm大的圓形或卵圓形暗紅色丘疹，緩慢擴大，可伴有鱗屑，最后遺留萎縮性褐色或淡褐色瘢痕樣斑。單個皮疹1～2年后可消退，留輕度萎縮、色素減退或色素沉著，但新皮疹常不斷出現(xiàn)。脛前斑無自覺癥狀，可自行緩解，無需治療。若脛前斑的數(shù)目大于4個，常提示其他組織也有微血管病。脛前斑的發(fā)生可能與外傷、糖尿病微血管病及神經(jīng)病變有關(guān)，是紅細(xì)胞外滲和含鐵血黃素沉積的結(jié)果。
老年人多見，常見于肢端(足、小腿、手)，表現(xiàn)為突然發(fā)生在正常皮膚上的水皰或大皰(圖5)，直徑為數(shù)毫米至3～5 cm，皰壁緊張，無自覺癥狀或僅有輕微燒灼感，常在患者睡醒后發(fā)現(xiàn)，無明確外傷史，單發(fā)或多發(fā)，約2～5周自愈，易反復(fù)發(fā)生，一般愈合不留瘢痕。水皰形成與皮膚脆性增加有關(guān)。病理表現(xiàn)為表皮下皰，陳舊皮損因表皮再生則可表現(xiàn)為表皮內(nèi)皰。若水皰和大皰影響患者生命質(zhì)量，可用無菌針頭穿刺抽吸皰液。
類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死為少見病，但高達(dá)42%～62%患者合并糖尿病。0.06%兒童糖尿病患者合并本病，0.3%～3%成人糖尿病患者合并本病，2/3患者為1型糖尿病，男女比例為1∶3，可于糖尿病發(fā)生前數(shù)年出現(xiàn)。好發(fā)于脛前，對稱發(fā)生，初起為淡紅色丘疹或斑塊，后逐漸發(fā)展為表面光滑、中央淡黃色的圓或卵圓形硬皮病樣斑塊，多伴毛細(xì)血管擴張，約1/3患者發(fā)生潰瘍[1]。20%患者自行消退，遺留色素沉著。病理表現(xiàn)為真皮層膠原變性，組織細(xì)胞在變性膠原邊緣呈柵狀排列。皮下脂肪受累表現(xiàn)為間隔性脂膜炎。本病治療包括戒煙、控制血糖、避免外傷，部分患者皮損內(nèi)注射或封包糖皮質(zhì)激素治療有效。
為原發(fā)的局限性或泛發(fā)性皮膚黏膜色素脫失斑。全球白癜風(fēng)發(fā)病率為0.1%～4%，約半數(shù)在20歲前發(fā)病。約6%的兒童糖尿病合并白癜風(fēng)，0.6%的白癜風(fēng)患者合并糖尿病。糖尿病合并的白癜風(fēng)類型通常為難治性泛發(fā)型。
扁平苔蘚患者糖耐量異常頻率較高，尤其口腔扁平苔蘚患者。典型皮膚損害表現(xiàn)為紫紅色多角形或類圓形扁平丘疹，邊界清楚，病理檢查顯示為角化亢進(jìn)、顆粒層楔形增厚、基底細(xì)胞液化變性、真皮淺層帶狀淋巴細(xì)胞浸潤。扁平苔蘚亦可累及黏膜、毛發(fā)和甲。
糖尿病患者胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A的能力下降，而且部分患者過量進(jìn)食富含胡蘿卜素的蔬菜，故約50%糖尿病患者有胡蘿卜素血癥，其中10%有胡蘿卜素皮病。胡蘿卜素皮病臨床表現(xiàn)為皮膚角質(zhì)層顏色變黃而呈橙色，好發(fā)于角質(zhì)層厚的掌跖部位以及皮脂腺豐富的部位，如前額、鼻唇溝、下頦、耳后等，指關(guān)節(jié)黃染也較常見，嚴(yán)重者全身皮膚發(fā)黃，但黏膜和鞏膜無黃染。實驗室檢查可見患者血漿胡蘿卜素和尿胡蘿卜素水平升高。
又名皮贅，多發(fā)生于肥胖人群，有研究顯示約26%皮贅患者合并2型糖尿病。臨床表現(xiàn)為頸部多發(fā)質(zhì)軟、直徑1～2 mm丘疹或絲狀突起，或單發(fā)、有蒂、質(zhì)軟息肉樣突起，單發(fā)者直徑可≥1 cm，呈皮色或褐色。
臨床特點為皮膚皺褶部位天鵝絨樣色素沉著，少數(shù)見于伸側(cè)。多數(shù)與肥胖、胰島素抵抗和高胰島素血癥相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為其可作為發(fā)生2型糖尿病的預(yù)示標(biāo)志，機制可能是2型糖尿病患者早期因胰島素抵抗發(fā)生高胰島素血癥，從而引起表皮異常增殖，形成黑棘皮病。
以發(fā)疹性黃瘤和瞼黃瘤與糖尿病的關(guān)系密切。發(fā)疹性黃瘤臨床特點為多發(fā)紅黃色丘疹，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，患者血中極低密度脂蛋白和乳糜微粒水平的升高導(dǎo)致了高TG血癥，使多余的脂質(zhì)在皮膚上沉積形成皮膚黃瘤。血糖控制和降脂治療后黃瘤可自行消退。
臨床特點為環(huán)形排列的紅色丘疹，與糖尿病之間的相關(guān)性尚存在爭議。
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