基礎(chǔ)起搏心電圖系列講座（32）:
心室單腔起搏器、雙腔起搏器在心房撲動(dòng)、
顫動(dòng)時(shí)容易誤診的心電圖表現(xiàn)
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 何方田
心室起搏器在心房撲動(dòng)、顫動(dòng)時(shí)，其起搏心電圖分析和診斷多無困難，僅在快速性心室率出現(xiàn)噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象時(shí)，容易誤診為起搏器感知功能不足。而雙腔起搏器在心房撲動(dòng)、顫動(dòng)時(shí)，因F波、f波振幅的高低、頻率的快慢及奪獲心室等因素可使雙腔起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)換為各種起搏模式，加上起搏器設(shè)置各種不應(yīng)期和特殊功能，導(dǎo)致起搏模式多變和起搏頻率快慢不一，極易誤診為起搏器功能異?！，F(xiàn)精選6例心房撲動(dòng)、顫動(dòng)患者的VVI、DDD起搏心電圖進(jìn)行分析，以期拋磚引玉，共同提高診斷水平。
圖1 心室起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似感知功能不足
病例1：患者女，73歲，臨床診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后復(fù)發(fā)、持續(xù)性心房顫動(dòng)、更換心室起搏器后2年。設(shè)置的起搏器參數(shù)基本起搏周期1000ms，頻率60次/min，電壓3.8V，脈寬0.48ms，靈敏度2.0mV。Ⅱ?qū)?lián)心電圖（圖1）顯示快速性心房顫動(dòng)（平均心室率150次/min），可見4個(gè)心室起搏脈沖，其中S1、S4起搏脈沖引發(fā)寬大畸形QRS-T波群，與前一QRS波群的間距分別為0.22、0.42s；S2、S3起搏脈沖分別落在自身QRS波群及ST段上，酷似起搏器間歇性感知功能不良。然而，R6、R15、R21搏動(dòng)與其后的起搏脈沖的間距恰好為起搏器的基本周期1.0s，應(yīng)考慮起搏器開啟了噪聲反轉(zhuǎn)功能，而不是心室感知功能不足?；颊呓?jīng)西地蘭、丙基硫氧嘧啶治療5天后復(fù)查心電圖，顯示平均心室率減慢至80次/min，起搏頻率60次/min，噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象即告消失。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴快速的心室率；②心室起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似感知功能不足、起搏器功能未見異常。
圖2 雙腔起搏器頻率回退功能（類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能出現(xiàn)A型交替性文氏周期）
病例2：患者男，69歲，臨床診斷：冠心病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、植入雙腔起搏器半年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期200ms。MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖2），顯示心房撲動(dòng)，F-F間期0.21s，頻率287次/min，QRS波群均由起搏脈沖所引發(fā)，其R＇-R＇間期呈0.50s、0.78s短長交替出現(xiàn)，頻率分別為120、77次/min，F波與QRS波群呈2﹕1、4﹕1交替性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為在2﹕1阻滯基礎(chǔ)上，DDD起搏器類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能呈3﹕2文氏型阻滯，將心室頻率控制在上限頻率范圍以內(nèi)，其頻率回退功能易誤診為起搏頻率異常。心電圖診斷：①心房撲動(dòng)伴正常心室率；②雙腔起搏器開啟模式轉(zhuǎn)換功能（VAT起搏）伴A型交替性文氏周期、起搏器功能未見異常。
圖3 雙腔起搏器頻率回退功能（關(guān)閉類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能，呈VVI工作模式）
病例3：患者男，61歲，臨床診斷：冠心病、病竇綜合征、植入雙腔起搏器2年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期860ms，頻率70～110次/min，A-V間期180ms。Ⅱ導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖3）可見竇性P波（如P10）、心房起搏脈沖引發(fā)的P＇波（如P1＇、P17＇）、房性異位搏動(dòng)的P′波（P2′、P11′）、F波（如F3～F9、F12～F16）；F-F間期0.26s，頻率230次/min，房室呈3﹕1傳導(dǎo)。短陣性心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)，DDD起搏器暫時(shí)關(guān)閉了類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能，呈VVI模式發(fā)放起搏脈沖，頻率82次/min，部分起搏脈沖落在自身QRS波群中形成偽室性融合波。心電圖診斷：①偶見竇性搏動(dòng)；②房性早搏誘發(fā)短陣性心房撲動(dòng)，房室呈3﹕1傳導(dǎo)；③雙腔起搏器開啟頻率平滑功能和模式轉(zhuǎn)換功能（VVI起搏）、其功能未見異常。
圖4 雙腔起搏器開啟頻率負(fù)滯后功能和A-V間期正滯后搜索功能
病例4：患者男，73歲，臨床診斷：冠心病、心房顫動(dòng)、植入雙腔起搏器5年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期920ms，頻率65～110次/min，A-V間期180ms。MV2、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖4），顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)（平均心室率70次/min）、自身QRS波群呈完全性右束支阻滯圖形；可見DDD、VVI起搏圖形，其中R1、R3搏動(dòng)的A-V間期分別為0.22s、0.26s，較人工設(shè)置的A-V間期延長0.04～0.08s，系起搏器設(shè)置了A-V間期正滯后搜索功能所致。起搏周期長短不一（0.58～1.14s），部分呈VAT工作模式，0.92s為起搏的基本周期，1.14s則為起搏逸搏周期，與起搏器開啟頻率負(fù)滯后功能有關(guān)。因起搏頻率快慢不一，易誤診為起搏功能異常。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴正常心室率；②完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；③雙腔起搏器開啟模式轉(zhuǎn)換功能（DDD、VAT起搏）、開啟頻率負(fù)滯后功能和A-V間期正滯后搜索功能、起搏器功能未見異常。
圖5 雙腔起搏器多種起搏模式導(dǎo)致起搏R-R間期不規(guī)則
病例5：患者男，34歲，臨床診斷：原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、植入雙腔起搏器8個(gè)月。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1080ms，頻率55～120次/min，A-V間期240ms。MV1導(dǎo)聯(lián)（圖5）顯示心房顫動(dòng)，起搏QRS波群的頻率快慢不一（55～120次/min），呈VVI、VAT工作模式，易誤診為起搏器功能異常。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴正常心室率；②雙腔起搏器開啟模式轉(zhuǎn)換功能（VVI、VAT起搏）、起搏器功能未見異常。
圖6 雙腔起搏器多種起搏模式、心室安全起搏
病例6：患者女，75歲，臨床診斷：冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入雙腔起搏器3年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期300ms。MV1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄（圖6），顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，可見雙腔起搏（DDD）、心室起搏（VVI、VAT）、偽室性融合波（上行R8、下行R5）及安全起搏（下行R6上連續(xù)出現(xiàn)兩次起搏脈沖）；由于f波有時(shí)被起搏器感知，有時(shí)不能被起搏器感知，導(dǎo)致雙腔起搏器起搏模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換及心室起搏頻率快慢不一；值得注意的是上行R4、下行R2搏動(dòng)有心房起搏脈沖重疊，并觸發(fā)心室起搏，其中后者的A-V間期為0.33s，與起搏器開啟A-V間期自動(dòng)搜索功能有關(guān)。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴正常心室率；②雙腔起搏器開啟模式轉(zhuǎn)換功能（DDD、VVI、VAT起搏）、起搏器功能未見異常。
討論
（一）VVI起搏器噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象與起搏器感知功能不良的鑒別
兩者有時(shí)較難鑒別。起搏器噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象可見于心室單腔起搏器、雙腔起搏器，多發(fā)生在快速型心房顫動(dòng)、極速型室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，尤其是心室率＞150次/min時(shí)更易出現(xiàn)，因過短的R-R間期被起搏器誤認(rèn)為噪聲或干擾波，導(dǎo)致其心室不應(yīng)期被連續(xù)重整。當(dāng)延長的不應(yīng)期達(dá)到基礎(chǔ)起搏周期時(shí)，起搏器就按原設(shè)置的起搏周期發(fā)放起搏脈沖，并落在自身QRS-T波群不同部位上，形成偽室性融合波或奪獲心室引發(fā)寬大畸形QRS-T波群，出現(xiàn)競爭性心律失常，酷似起搏器感知功能不良的心電圖表現(xiàn)。但是，前者起搏脈沖呈間歇性發(fā)放，脈沖與其前某一個(gè)QRS波群的時(shí)距恰好是起搏器設(shè)置的基本周期，心室率減慢后，此現(xiàn)象消失，心室單腔起搏器、雙腔起搏器呈按需性發(fā)放脈沖；而后者起搏脈沖多呈固定性發(fā)放，心室率減慢后，起搏器仍呈固定性發(fā)放脈沖，出現(xiàn)競爭性心律失常。
（二）正確識別雙腔起搏器的工作模式
雙腔起搏器會根據(jù)自身節(jié)律的頻率和起搏器下限頻率的快慢、P-R間期和A-V間期的長短，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換為ODI、AAI、DVI、DDI、VAT、VVI及DDD等模式工作，同一份心電圖中可同時(shí)出現(xiàn)不同的工作模式。
（1）當(dāng)自身心房頻率＞起搏器下限頻率、P-R間期＜A-V間期時(shí)，則出現(xiàn)ODI起搏模式。
（2）當(dāng)自身心房頻率＜起搏器下限頻率、P-R間期＜A-V間期時(shí)，則出現(xiàn)AAI起搏模式。
（3）當(dāng)自身心房頻率＜起搏器下限頻率、P-R間期＞A-V間期時(shí)，則出現(xiàn)DVI、DDD起搏模式。
（4）當(dāng)自身心房頻率＞起搏器下限頻率、P-R間期＞A-V間期時(shí)，則出現(xiàn)VAT起搏模式。
（5）當(dāng)出現(xiàn)快速性房性心律失常時(shí)，如陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)及顫動(dòng)，雙腔起搏器關(guān)閉類房室結(jié)樣的傳導(dǎo)功能，呈VVI工作模式及下限頻率發(fā)放起搏脈沖。
當(dāng)患者出現(xiàn)心房撲動(dòng)、顫動(dòng)時(shí)，一方面無法判斷P-R間期的長短，另一方面，F波、f波振幅的高低、頻率的快慢及奪獲心室等因素，均可改變雙腔起搏器的起搏模式，導(dǎo)致起搏頻率快慢不一，給判斷起搏器功能正常與否帶來困難。
（三）正確識別雙腔起搏器各種的特殊功能
先進(jìn)的雙腔起搏器設(shè)置了各種特殊功能，如頻率應(yīng)答、頻率回退、頻率平滑功能、睡眠頻率、頻率滯后搜索功能及A-V間期滯后搜索功能和A-V間期動(dòng)態(tài)變化等。因此，在臨床上若遇及起搏頻率發(fā)生改變，除考慮設(shè)置頻率負(fù)滯后搜索功能、感知過強(qiáng)、頻率奔放、電能耗竭或起搏器故障外，還應(yīng)考慮起搏器是否設(shè)置了特殊功能。
（四）判斷雙腔起搏器功能狀況有困難時(shí)的對策
一般地說，雙腔起搏器不適宜于植入在心房撲動(dòng)、顫動(dòng)的患者。一方面增加了電能的損耗，另一方面增加了起搏心電圖分析的難度。在臨床上若遇及起搏器功能狀況判斷有困難時(shí)，可直接描述所見的心電現(xiàn)象并告知臨床醫(yī)生，不評價(jià)起搏器的功能狀況；或請臨床醫(yī)生進(jìn)行程控檢測各項(xiàng)起搏參數(shù)；或暫時(shí)關(guān)閉心房起搏線路，將雙腔起搏器轉(zhuǎn)換VVI起搏模式再進(jìn)行記錄分析。
