由于患者心肌缺血時間、缺血程度不同，其心電圖會表現(xiàn)出缺血、損傷、梗死的相應(yīng)表現(xiàn)，如圖1所示。心肌梗死患者在不同時期心電圖表現(xiàn)有所不同，超急性期表現(xiàn)為T波高尖，進(jìn)展期表現(xiàn)為ST段抬高、T波倒置，確定期除出現(xiàn)ST段抬高和T波倒置外，還可能有Q波形成，如圖2。
圖1. 心肌缺血、損傷、梗死的心電圖表現(xiàn)。
1. 常見STEMI 的罪犯血管預(yù)判
臨床上可根據(jù)心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的缺血性ST-T改變，判斷心肌缺血部位并確定罪犯血管。表1. 心電圖導(dǎo)聯(lián)與冠脈血管對應(yīng)關(guān)系接下來，通過幾個具體的案例，加深對表1對應(yīng)關(guān)系的認(rèn)識。從上圖心電圖可以看出，I、aVL導(dǎo)聯(lián)以及廣泛前壁V1~V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，同時患者出現(xiàn)室速。后經(jīng)冠脈造影證實，患者為前降支近端完全閉塞。圖4心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時V1~V3導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)ST段壓低不明顯，提示右冠狀動脈阻塞，后經(jīng)冠脈造影證實確為右冠閉塞。2. 左主干閉塞心電圖表現(xiàn)
左主干完全閉塞心電圖表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死；左主干次全閉塞心電圖表現(xiàn)為“6 2”現(xiàn)象，即 I、II、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，伴aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段上抬。圖5所示為典型左主干閉塞心電圖表現(xiàn)，其中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過V1導(dǎo)聯(lián)，I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，總振幅≥1.8 mV。此類患者應(yīng)及早進(jìn)行溶栓或PCI 治療。上圖表現(xiàn)出典型“6 2”現(xiàn)象，其診斷左主干病變的敏感性可達(dá)90%。3. 多部位ST段抬高的病變血管預(yù)判
圖6. ST段抬高型心電圖。
圖6示廣泛前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，罪犯血管是前降支還是回旋支，亦或是右冠狀動脈？冠脈造影顯示，前降支存在動脈粥樣硬化，但未出現(xiàn)明顯狹窄，但右冠近端從開口處完全閉塞，血管開通后右冠供血范圍非常廣，前降支為右優(yōu)勢型，回旋支較小，故患者表現(xiàn)為多部位ST段抬高。
2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等人首先發(fā)現(xiàn)一種特殊的心電圖表現(xiàn)，后稱為de Winter綜合征。de Winter綜合征往往預(yù)示前降支近段、對角支近段、回旋支、右冠狀動脈出現(xiàn)閉塞。上圖為典型的de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)。與de Winter綜合征相關(guān)的心電圖特點(diǎn)如下。① 胸前V1~V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；③ 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④ 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。
NSTE-ACS患者的常見病變特點(diǎn)如下：冠脈未完全閉塞，閉塞時間短，側(cè)支開放，回旋支閉塞較為常見，供血范圍小的分支也會出現(xiàn)閉塞。心電圖多表現(xiàn)為ST段持續(xù)嚴(yán)重壓低，T波動態(tài)演變。76歲男性，因胸痛3小時入院，心電圖（圖8）示廣泛前壁ST段壓低，提示前降支可能存在病變。冠脈造影（圖9）顯示，前降支近段嚴(yán)重狹窄，右冠狀動脈和回旋支基本正常。圖9. 患者冠脈造影圖像。
再來看一例持續(xù)胸痛不緩解的患者，根據(jù)患者心電圖（圖10）情況很難判斷閉塞血管。圖10. 患者心電圖表現(xiàn)。
對該患者行冠脈造影（圖11），顯示前降支和右冠完全正常，回旋支閉塞，但由于回旋支供血范圍較小，導(dǎo)致心電圖變化不明顯。總之，心電圖是非常有用的檢查，對于心血管內(nèi)科醫(yī)生，心電圖是非常重要的輔助檢查手段。在疾病診療過程中，應(yīng)重視心電圖的動態(tài)演變，尤其是NSTE-ACS患者，同時重視患者臨床癥狀，重視超聲心動圖等輔助檢查，必要時可進(jìn)行CTA檢查等。參考資料
吳其明, 董茜. 急性冠脈綜合征心電圖診斷與病變血管預(yù)判——實戰(zhàn)中練就“火眼金睛”. 長城會2019.
