在2016年美國心臟病學(xué)會（ACC）年會上，一場辯論賽，重新審慎了TOTAL研究的意義所在。
TOTAL研究是迄今為止最大規(guī)模的血栓抽吸研究，共納入10732例擬接受經(jīng)皮冠脈介入（PCI）的ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者，并將其隨機分為手動血栓抽吸聯(lián)合PCI組和單純PCI組。其中，單純PCI組有7％的患者在PCI時進行了補救性血栓抽吸。
血栓抽吸增加30天內(nèi)卒中發(fā)生率
結(jié)果顯示，手動血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮PCI與單純PCI相比，雖然顯著降低了遠端栓塞的發(fā)生（7.1%與10.7%，P=0.01），但未能改善術(shù)后TIMI血流以及心肌灌注狀態(tài)，且未能減少180天內(nèi)心血管死亡、再發(fā)性心肌梗死、心源性休克或心力衰竭的風(fēng)險（6.9％與7％，P=0.86），反而增加了30天內(nèi)卒中發(fā)生率。
TOTAL研究亞組分析顯示，早在術(shù)后12小時的時候，常規(guī)血栓抽吸組的卒中發(fā)生率已經(jīng)開始高于單純PCI組，兩組分別為0.14%與0.08%（P=0 .37），在術(shù)后48小時的時候，兩組卒中發(fā)生率的差別開始出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義（0.3%與0.1%，P=0.025），30天時，血栓抽吸組的卒中發(fā)生率超過對照組2倍以上（0.7% 與0.3%，P=0.015），180天時兩組卒中發(fā)生率分別為1.0與0.5%；（P < 0.003）。不僅如此，致命性腦卒中與致殘性腦卒中在血栓抽吸組更常見（0.7%與0.3%，p="">
多因素回歸分析顯示，急診PCI術(shù)后卒中的獨立危險因素主要有：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用（HR=2.98）、既往外周動脈疾?。℉R=2.56）、既往卒中病史（HR=2.54）、糖尿?。℉R= 2.41）、女性（HR=2.10）、應(yīng)用血栓抽吸（HR=2.00）、以及老年（每增加10歲，風(fēng)險增加1.27倍）。
血栓抽吸為何會增加卒中發(fā)生
關(guān)于血栓抽吸組會導(dǎo)致卒中發(fā)生比例增加這一現(xiàn)象，我們認為，問題的關(guān)鍵在于操作。
若指引導(dǎo)管支撐力不夠，推送抽吸導(dǎo)管過程中會使指引導(dǎo)管被動回撤。此時，術(shù)者如不注意冠狀動脈和指引導(dǎo)管之間的吻合，可能就將冠狀動脈內(nèi)的血栓帶出并脫落進入主動脈，進而導(dǎo)致卒中。
早在2008年發(fā)布的TAPAS研究結(jié)果中，也出現(xiàn)了類似卒中風(fēng)險事件；但更大規(guī)模的TASTE研究結(jié)果，卻顯示出組間卒中發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，并且參加TOTAL研究的國內(nèi)某中心也無一例卒中發(fā)生。這充分說明，規(guī)范操作對于卒中的發(fā)生有著很好的規(guī)避作用。
有趣的是，無論是TASTE還是TOTAL研究，血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑的應(yīng)用均低于日常水平，從而影響到血小板活性和凝血功能，導(dǎo)致抽吸組卒中事件增多。
血栓抽吸可降低血栓負荷、減少栓塞、改善TIMI血流和心肌灌注。而對于患者遠期預(yù)后的影響，目前諸多研究結(jié)果存在矛盾，期待未來有更加嚴謹?shù)呐R床研究來驗證。目前，STEMI指南對血栓抽吸術(shù)為Ⅱa類推薦。
應(yīng)用血栓抽吸術(shù)，需要把握三點：正確的患者、規(guī)范的操作、理想的器械。
（一）患者選擇
關(guān)于血栓抽吸的人群選擇，我們認為，在充分抗栓治療的前提下，對于發(fā)病時間＜3小時、血栓負荷高的STEMI患者，血栓抽吸能夠帶來真正的臨床獲益。
雖然我們強調(diào)“3小時以內(nèi)”，但由于存在側(cè)支循環(huán)，整體來說，梗塞相關(guān)血管遠端仍存在一定程度的存活心肌。所以，抽栓永遠都不過時。尤其是，一定要把血栓負荷降至最低，最大程度恢復(fù)血流，才可以帶來更多益處。
（二）規(guī)范操作
規(guī)范的血栓抽吸操作可謂重中之重。行血栓抽吸術(shù)時要注意以下技巧。
為更好地推廣血栓抽吸的規(guī)范操作，由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會發(fā)起，參與編寫了《冠狀動脈血栓抽吸術(shù)規(guī)范操作培訓(xùn)教程》。
（三）器械選擇
關(guān)于不同類型抽吸導(dǎo)管對抽吸效果的影響，筆者認為，單孔、大腔的抽吸導(dǎo)管可能是目前最好的選擇。
尤其值得注意的是，大部分得到陽性結(jié)果的臨床研究，大多采用的均為手動抽吸導(dǎo)管，國內(nèi)外相關(guān)指南也推薦使用手動血栓抽吸導(dǎo)管。但在血栓負荷重（如TTG 4級或者5級）的情況下，也可以嘗試使用機械抽吸。
綜上所述，TOTAL研究結(jié)果不影響手動血栓抽吸技術(shù)在臨床的應(yīng)用。但我們需要選擇正確的患者，使用理想的器械，進行規(guī)范的操作，三者均不可或缺。
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