泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，病程較長，反復(fù)發(fā)作者，稱為泄瀉，嚴重者泄瀉可夾有黏液或膿血便。泄瀉可見于多種疾病，如消化系統(tǒng)功能或器質(zhì)性病變、其他臟器病變影響消化吸收功能以泄瀉為主癥且病程較長，反復(fù)發(fā)作者。

歷代醫(yī)家對泄瀉的論著頗多，認識日趨完善，病因強調(diào)濕邪致瀉的主導性，病機重視肝、脾、腎的重要作用。受此啟發(fā)，筆者對泄瀉主要從肝、脾、腎進行論治，并且打破“久泄不可利小便”的傳統(tǒng)禁忌，提出“久泄不可過利小便”的觀點。

辨證施治

治肝

情志失調(diào)，煩惱郁怒，肝氣不舒，橫逆乘脾，脾失健運，升降失常調(diào)。傳導失司，則大便溏泄。如《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先于怒時夾食，致傷脾胃?！敝我允韪螢橹鳎浜辖∑?、清熱、化濕。

肝氣乘脾

癥狀：泄瀉腸鳴，情志誘發(fā)，腹痛攻竄，瀉后痛減，心煩郁怒，胸脅脹悶，噯氣嘆息，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦或滑。

治法：抑肝扶脾。

方藥：痛瀉要方合四逆散加減（炒白芍、炒白術(shù)、防風、陳皮、柴胡、炒枳殼、野麻草、鬼針草、焦神曲、炮姜、甘草）。

肝郁脾虛

癥狀：泄瀉腸鳴，矢氣頻作，腹痛攻竄，瀉后痛減，心煩郁怒，胸脅脹悶，噯氣嘆息食欲不振，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弦。

治法：疏肝健脾。

方藥：痛瀉要方合四神湯加減（炒白芍、炒白術(shù)、防風、陳皮、柴胡、枳殼、云茯苓、淮山藥、芡實、蓮子、荷葉、甘草）。

肝郁濕熱

癥狀：泄瀉腸鳴，矢氣頻作，腹痛攻竄，瀉后痛減，心煩郁怒，胸脅脹悶，噯氣嘆息，納食減少，煩熱口渴，肛門灼熱，舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

治法：抑肝扶脾，清化濕熱。

方藥：痛瀉要方合葛根芩連湯加減（炒白芍、炒白術(shù)、防風、鹽陳皮、北柴胡、枳殼、粉葛根、枯黃芩、黃連、野麻草、鬼針草、甘草）。

治脾

長期飲食不節(jié)，饑飽失調(diào)，中傷脾胃；或勞倦內(nèi)傷；或久病體虛；或稟賦不足，素體脾虛，不能受納水谷，運化無權(quán)，聚水為濕，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，清濁不分，混雜而下，發(fā)生泄瀉。如《脈因證治·內(nèi)傷泄瀉》：“脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒涼，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥?！敝我越∑⒁鏆鉃橹鳎们榧右曰瘽?、清熱。

脾胃虛弱

癥狀：便溏或瀉，遷延反復(fù)，食欲不振，食后脘悶，飲食不慎，則便溏瀉，面色不華，神疲倦怠，舌淡苔白，脈象細弱。

治法：健脾益氣止瀉。

方藥：四神湯合五味異功散（茯苓、淮山藥、芡實、蓮子、焦神曲、炮姜、黨參、炒白術(shù)、陳皮、桔梗、仙鶴草、甘草）。

脾虛濕阻型

癥狀：腹痛便溏，遷延反復(fù)，稍進油膩，或食寒涼，則便溏瀉，納食減少、脘悶不舒，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，舌苔白膩，脈滑或濡。

治法：健脾益氣，化濕止瀉。

方藥：四神湯合平胃散加減（茯苓、淮山、芡實、蓮子、薏苡仁、炮姜碳、蒼術(shù)、厚樸、澤瀉、桔梗、仙鶴草、車前子）。

脾虛濕熱

癥狀：泄瀉腹痛，瀉下急迫，瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

治法：健脾益氣，清化濕熱。

方藥：四神湯合葛根芩連湯加減（茯苓、淮山藥、芡實、蓮子、葛根、黃芩、黃連、車前子、野麻草、鬼針草、甘草）。

中氣下陷

癥狀：泄瀉不止，滑脫失禁,脫肛，臟器下垂，神疲乏力

聲低懶言，舌淡苔白，脈象細弱。

治法：益氣健脾，升陽固澀。

方藥：補中益氣湯加減（生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、石榴皮、煨訶子、炮姜碳、仙鶴草、桔梗、甘草）。

治腎

久病腎陽受損，或房事無度，腎氣虧損；或年老體弱，命門火衰；或先天腎氣不足，致脾失溫煦，運化失職，水谷不化，均可發(fā)為泄瀉。如《景岳全書·泄瀉》曰：“有命門火衰作瀉者。”治以溫補腎陽為主，酌情加以健脾、清熱、化濕。

脾腎陽虛

癥狀：五更泄瀉，完谷不化，腸鳴腹痛，瀉后則安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸軟，食欲不振，舌淡苔白，脈象沉細。

治法：溫補脾腎，固澀止瀉。

方藥：八神湯加減（補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、焦神曲、炮姜、云茯苓、淮山藥、芡實、蓮子、仙鶴草、桔梗）。

寒熱錯雜

癥狀：腹痛腸鳴，五更泄瀉，完谷不化，便夾黏液，形寒怕冷，脘腹喜暖，口干口苦，心煩嘈雜，舌淡或紅，舌苔黃膩，脈象細數(shù)。

治法：寒熱并行，攻補兼施。

方藥：烏梅丸加減（烏梅、制附子、炮姜碳、桂枝、黃連、黃柏、黃芪、焦神曲、馬齒莧、仙鶴草、桔梗、甘草）。

臨證心得

選方體會

筆者雖將泄瀉分為三臟九個證型辨治，但實際上主要用痛瀉要方、葛根芩連湯、四神湯、四神丸、烏梅丸五個基本方為主，酌情合并或加減應(yīng)用。

痛瀉要方

經(jīng)過中醫(yī)治療腸易激綜合征的綜述發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大多數(shù)學者對本病都有一個共識：即病位主要在肝脾；肝失疏泄，脾虛失運，肝脾不和為其主要病機，其余證型多由肝氣乘脾，肝脾不和，肝郁脾虛，肝郁濕熱演變而成；在治療上多為抑肝扶脾為基本治法，大多用痛瀉要方為主隨癥加減治療。

八神湯

古方“四神丸”由補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗組成，用于治療脾腎陽虛的泄瀉。

閩南民間驗方“四神湯”由茯苓、淮山、芡實、蓮子組成，有健脾益氣，利濕止瀉功效。

由于“四神丸”溫腎尚可，健脾不足，故將“四神丸”合并“四神湯”組成“八神湯”，用于治療脾腎陽虛的泄瀉，每獲佳效。

筆者曾系統(tǒng)觀察八神湯治療105例脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效?；颊唠S機分為治療組53例，對照組52例。對照組用匹維溴銨片每次50毫克，每日3次，口服。治療組用八神湯每日l劑，煎2次，每次150毫升次口服，兩組療程均為4周。結(jié)果治療組在痊愈率、有效率、總有效率方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

烏梅丸

《傷寒論》曰：蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！保ā秱摗返?38條）烏梅丸酸苦辛甘并投，寒溫攻補兼用，為清上溫下，安蛔止痛之藥方，亦可治寒熱錯雜、虛實互見之久利。

典型病例

沈某，女，44歲，2014年6月14日初診。

主訴：反復(fù)泄瀉20多年，再發(fā)2月。癥見：大便溏泄，夾有黏液，少許鮮血，日20余次，便前腹痛，泄后痛減，怕冷肢涼，喜熱飲食，口干口苦，形體消瘦，神疲乏力，舌質(zhì)淡晦，邊有齒痕，舌苔黃膩，脈沉細數(shù)。曾在漳州175醫(yī)院查腸鏡示“潰瘍性結(jié)腸炎”。診斷為泄瀉，寒熱錯雜、虛實夾雜。

治法：寒溫并用，攻補兼施。

方藥：烏梅丸加減。

處方：烏梅12克，制附子10克，細辛5克，炮姜15克，黃柏10克，川黃連5克，當歸6克，黨參15克，黃芪20克，仙鶴草30克，紅藤15克，蒲黃10克，鬼針草30野麻草30克，甘草10克，7劑。

2014年6月21日二診：患者訴服上藥后，癥狀顯著改善，才服3劑，大便次數(shù)明顯減少，每日僅泄瀉2次，服藥1周后，腹痛消失，每日大便1~2次，雖仍便溏，但已較成型，黏液鮮血已除，納可寐安，體重增加2斤，精力好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡晦，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈象沉細。原方去紅藤加土茯苓30克，再進14劑，諸癥均除。

用藥心得

利尿藥

中醫(yī)有“久泄不可利小便”之訓，因久泄多為脾虛失運或臟腑虛損，雖有水濕，若再利小便則傷正氣。但《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則瀉自止，故曰：治泄不利小便，非其治也?！贝颂幠酥钢委熂毙孕篂a而言。

筆者認為久泄亦可利小便，因利小便可實大便，但須中病即止，故提出“久泄不可過利小便”的觀點，可酌情加用車前子、白茅根、淡竹葉、馬齒莧等。

健脾藥

久泄必用健脾藥?；瓷剿?、白扁豆、茯苓、炒白術(shù)、蓮子、大棗、黃芪、黨參、甘草等健脾藥可補氣扶正止泄，調(diào)整免疫功能。

現(xiàn)代研究表明，黃芪、甘草可調(diào)節(jié)免疫功能，加強機體代謝，有抗炎、抗?jié)?、抗變態(tài)反應(yīng)等作用。黃芪尚有固表托毒祛腐生新作用，能促進潰瘍愈合，甘草尚有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，能解毒、抗癌，二者乃治療潰瘍性結(jié)腸炎之良藥。

升清藥

荷葉、升麻、桔梗、葛根等升清藥可起升胃氣而止瀉的作用。

仙鶴草、桔梗

仙鶴草性味苦、澀，平；歸心、肝經(jīng)，功效：收斂止血，止痢，補虛。本品能澀腸止瀉止痢，兼能止血，又能補虛，故對于久病瀉痢尤為適合?！稁X南采藥錄》單用本品煎服，治療赤白痢有良效。

桔梗、苦、辛，平；歸肺經(jīng)，性善上行。

筆者臨床經(jīng)驗將二藥合用有良好的止瀉療效。

野麻草、鬼針草

野麻草系大戟科植物鐵莧菜，性苦澀涼，歸心、肺經(jīng)。功效清熱利濕，止痢止血，主治腸炎、痢疾、便血等，是一種閩南民間常用止瀉止痢草藥。

鬼針草別名盲腸草，性味苦微寒，入肺、脾、胃、大腸經(jīng)。功效清熱解毒，活血散瘀，清腸止瀉。閩南民間常用單品煎服用治闌尾炎和急慢性腸胃炎。

炮姜