少陰兼太陽(yáng)證的治療,要根據(jù)少陰陽(yáng)虛的程度,確定表里先后的治則。若以陽(yáng)虛為急,雖有表證亦當(dāng)用四逆湯救里,待陽(yáng)氣恢復(fù)后方可解表。否則即有亡陽(yáng)之變;若少陰陽(yáng)虛不甚嚴(yán)重,先溫里則助其邪,先解表則傷其陽(yáng),當(dāng)采取溫經(jīng)散邪、表里同治之法。主以麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯之類。
《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”
【方歌】麻黃附子細(xì)辛湯，太少兩感用此方，發(fā)熱惡寒脈不起，溫經(jīng)解表有專長(zhǎng)。
【組成】 麻黃（去節(jié)）6克（二兩）；細(xì)辛6克（二兩）； 附子（炮，去皮，破八片）15克（一枚）。(根據(jù)唐宋度量衡：1兩=41.5克=10錢。)
【方論】方中，麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)助陽(yáng)，細(xì)辛通徹表里，助麻黃發(fā)汗解表，協(xié)附子內(nèi)散陰寒。故適用于素體陽(yáng)虛，復(fù)感風(fēng)寒之證。本方既是主治少陰陽(yáng)虛，外感風(fēng)寒的代表方、基礎(chǔ)方，又是治療大寒客犯肺腎所致咽痛聲啞的常用方。臨床應(yīng)用以惡寒重，發(fā)熱輕，神疲欲寐，脈沉為辨證要點(diǎn)。
【化裁】 若證為陽(yáng)氣虛弱而見(jiàn)面色蒼白、語(yǔ)聲低微、肢冷等，宜加人參、黃芪合附子以助陽(yáng)益氣；兼咳喘吐痰者，宜加半夏、杏仁以化痰止咳平喘；兼濕滯經(jīng)絡(luò)之肢體酸痛，加蒼術(shù)、獨(dú)活祛濕通絡(luò)止痛。
【禁忌】 若少陰陽(yáng)虛而見(jiàn)下利清谷、四肢厥逆、脈微欲絕等癥，則應(yīng)遵仲景“先溫其里，乃攻其表”的原則，否則誤發(fā)其汗，必致亡陽(yáng)危候。
【文獻(xiàn)】
1. 方論 錢潢《傷寒溯源集》卷9：“以麻黃發(fā)太陽(yáng)之汗，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門之真陽(yáng)；又以細(xì)辛之氣溫味辛專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散。三者合用，補(bǔ)散兼施，雖微發(fā)汗，無(wú)損于陽(yáng)氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑也?！?/p>
2.《金鑒》：“此少陰脈而表反熱，便于表劑中加附子以預(yù)固其陽(yáng)，是表熱陽(yáng)衰也。夫發(fā)熱無(wú)汗太陽(yáng)之表，脈沉但欲寐少陰之里，設(shè)用麻黃開(kāi)腠理，細(xì)辛散浮熱，而無(wú)附子以固元陽(yáng)，則太陽(yáng)之微陽(yáng)外亡。惟附子與麻黃并用，則寒邪散而陽(yáng)不亡，此里病及表，脈沉而當(dāng)發(fā)汗者，與病在表脈浮而發(fā)汗者徑庭也?！?/span>
3.《古方選注》：“以熟附固腎，不使麻黃深入腎經(jīng)劫液為汗，更妙在甘草緩麻黃，于中焦取水谷之津?yàn)楹?，則內(nèi)不傷陰，邪從表散，必?zé)o過(guò)汗亡陽(yáng)之慮矣。”
麻黃附子細(xì)辛湯證與麻黃附子甘草湯證,都是陽(yáng)虛外感而致的少陰兼太陽(yáng)證,即太少兩感證y也即陽(yáng)虛外感風(fēng)寒證。但麻黃附子細(xì)辛湯證病程尚短,陽(yáng)氣雖虛而不甚,以風(fēng)寒外束的表證為急。主要表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒,頭身疼痛,無(wú)汗,二便正常,脈沉故用麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒解表。方以附子溫經(jīng)助陽(yáng),麻黃宣散外邪,細(xì)辛既助附子溫里,又助麻黃解表。而麻黃附子甘草湯證的表證輕而緩,以陽(yáng)虛偏重。主要見(jiàn)惡寒,手足不溫,無(wú)汗,二便如常,并有輕度發(fā)熱,脈沉。因此,用麻黃附子甘草湯益氣溫經(jīng)扶陽(yáng)、微發(fā)其汗,取附子、甘草溫陽(yáng)益氣,配麻黃解表。
麻黃細(xì)辛附子湯與麻黃附子甘草湯，前方證病重勢(shì)急，外寒與里寒均較重，故以麻、附配細(xì)辛，助陽(yáng)發(fā)汗，使表里之邪速解；后方證病輕勢(shì)緩，故用麻、附配甘草，助陽(yáng)益氣而微發(fā)汗，使表里之邪緩解。此正是“病有輕重，治有緩急”之義。
表證脈浮，脈反而是個(gè)沉脈，那就用麻黃附子甘草湯。這種人陽(yáng)氣虛弱，多發(fā)生太少兩感，反反復(fù)復(fù)的感冒好不了。這種人他不應(yīng)該發(fā)熱，如果發(fā)熱就叫“反發(fā)熱”，用少陰特有的“解熱鎮(zhèn)痛藥”細(xì)辛。太少兩感的病人大多惡寒不發(fā)熱，他這個(gè)感冒病勢(shì)纏綿，老不好，一月兩月還有感冒的癥狀。
歌曰：
表脈反沉麻附甘，陽(yáng)氣虛弱多兩感。
反熱即向細(xì)辛求，但寒不熱病纏綿。
【運(yùn)用】 龐氏以麻黃細(xì)辛附子湯加干姜、甘草、桂枝為主方，治療兩感證31例。其癥以惡寒畏風(fēng)，形寒肢冷，汗出如雨，汗出發(fā)冷，或有寒顫，或有高熱，或有低熱，頭目眩暈，面色蒼白，或肢冷，精神恍格，精液自流，陰囊緊縮，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈浮大或沉遲細(xì)小為特征。結(jié)果：30例痊愈，l例未治而亡。其中服藥3劑而愈者21例，4－6劑而愈者4例，10劑而愈者 5例。[龐存生，等．麻黃細(xì)辛附子湯治療兩感證 31例。甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1988；(4)：48]
【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】許某，男，47歲。初診日期1978年5月4日：感冒2天，右頭痛，自覺(jué)無(wú)精神，兩手逆冷，無(wú)汗惡寒，口中和，不思飲，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)，咽紅濾泡增生多。此屬虛寒表證，治以溫陽(yáng)解表，予麻黃附子甘草加川芎湯：麻黃9g，制附子9g，炙甘草6g，川芎9g。結(jié)果：上藥服一煎，微汗出，頭痛解，未再服藥，調(diào)養(yǎng)2日，精神如常。
【解讀賞析】《沈注金匱要略》謂：“麻黃附子湯中以附子固護(hù)表里之陽(yáng)，且助麻黃、甘草通陽(yáng)散邪。俾邪出而真陽(yáng)不出，即開(kāi)鬼門之變法也……麻黃、附子一散一補(bǔ)，固本通陽(yáng)，則病去而不傷陽(yáng)氣?！?/p>
《證治準(zhǔn)繩·傷寒》謂：“麻黃、甘草之甘以散表寒，附子之辛以溫寒氣。《金鑒》謂：此少陰脈而表反熱，便于表劑中加附子以預(yù)固其陽(yáng)，是表熱陽(yáng)衰也。夫發(fā)熱無(wú)汗太陽(yáng)之表，脈沉但欲寐少陰之里，設(shè)用麻黃開(kāi)腠理，細(xì)辛散浮熱，而無(wú)附子以固元陽(yáng)，則太陽(yáng)之微陽(yáng)外亡。惟附子與麻黃并用，則寒邪散而陽(yáng)不亡，此里病及表，脈沉而當(dāng)發(fā)汗者，與病在表脈浮而發(fā)汗者逕庭也。若表微熱則受寒亦輕，故以甘草易細(xì)辛，而微發(fā)其汗，甘以緩之與辛以散之者，又少間矣?！鄙w少陰屬表，是胡先生首先提出。這是他通過(guò)臨床研究《傷寒論》得出的結(jié)論。認(rèn)為依據(jù)八綱，即各病證有陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里之分，同一病位均當(dāng)有陰陽(yáng)兩種不同性屬的證，表證自不例外，也有陰陽(yáng)之分。對(duì)此《傷寒論》有著明確說(shuō)明，如第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”日本人山田宗俊認(rèn)為此條是“就其病發(fā)之始而言，所以稱發(fā)也”，又說(shuō)：“所謂陰陽(yáng)二字，指其人因有寒熱虛實(shí)之殊，而言太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明皆屬實(shí)熱；少陰、太陰、厥陰皆屬虛寒……其發(fā)于陽(yáng)之始謂之太陽(yáng)；發(fā)于陰之始謂之少陰?！奔词钦f(shuō)在表的病證，有因陽(yáng)實(shí)熱之體，機(jī)體正氣相對(duì)旺盛出現(xiàn)發(fā)熱而惡寒者，為在表的陽(yáng)證，也即太陽(yáng)?。挥幸蜿幪摵w，機(jī)體氣血沉衰，出現(xiàn)不發(fā)熱而惡寒者，為在表的陰證，與太陽(yáng)相對(duì)當(dāng)指少陰病。藤平健也認(rèn)為體質(zhì)分為陰陽(yáng)兩型，如遇感冒則出現(xiàn)或偏于桂枝湯和小青龍湯的陽(yáng)證，或偏于麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯的陰證。這里所說(shuō)的陽(yáng)證和陰證實(shí)際即是太陽(yáng)病和少陰病。但是體質(zhì)又非絕對(duì)因素，本來(lái)是表陽(yáng)證(太陽(yáng)病)，可因發(fā)汗過(guò)多等而轉(zhuǎn)化為表陰證(少陰病)。
如《傷寒論》第20條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)、小便難、四肢微急、難以屈伸者”即是。即在同一病人身上，可因不同時(shí)期、不同條件下出現(xiàn)表陽(yáng)證或表陰證。表證分陰陽(yáng)，證治自有別，《傷寒論》也有明確地說(shuō)明，如第39條：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”這里是說(shuō)表證有大青龍湯之屬的陽(yáng)性證，也有麻黃附子甘草湯之屬的陰性證，大青龍湯的應(yīng)用，無(wú)少陰證”，表證雖應(yīng)用汗解，但陰性表證即少陰病證者，不能用大青龍湯。無(wú)少陰證，即明確是表陽(yáng)證時(shí)，方可用大青龍湯發(fā)汗治之。藤平健曾治療自身感冒咳嗽，初以為是小青龍湯證，服小青龍湯不效，后經(jīng)仔細(xì)辨證，知是麻黃附子細(xì)辛湯證，服之很快治愈。說(shuō)明太陽(yáng)病和少陰病都屬表證，但其病性有陰陽(yáng)的根本不同，其治療也就根本不同。因而藤平健深有體會(huì)地說(shuō)：“中醫(yī)治病辨證用藥就像汽車的齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)一樣，必須齒口相合，如不相合，汽車是不能開(kāi)動(dòng)的。然而兩者之間又并無(wú)明顯的鴻溝截然分開(kāi)，因病位同屬表，如辨證不仔細(xì)也易混淆?！眳蔷贤ㄒ灿蓄愃平?jīng)驗(yàn)，例如于甲子二月二十五日治療吳氏醫(yī)案，第1天見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，無(wú)汗，脈緊，用麻黃湯治療不效，而第2天經(jīng)仔細(xì)辨證，合用麻黃附子甘草湯一劑即愈。顯然是第1天把少陰病當(dāng)作了太陽(yáng)病治療當(dāng)然不效。也說(shuō)明表證治療雖都用汗法，但有陰陽(yáng)性質(zhì)的不同，即陽(yáng)實(shí)熱者為太陽(yáng)，陰虛寒者為少陰，治療是截然不同的。這種論六經(jīng)病以三陰三陽(yáng)各自相對(duì)為言，虛則少陰，實(shí)則太陽(yáng)，喜多村直寬、惲鐵樵等也有論述。
關(guān)于少陰病的癥狀，在少陰病提綱只有“但欲寐”三字，加上第7條“無(wú)熱惡寒”四字，作為提綱也顯得太籠統(tǒng)，使后人不易弄清少陰病的臨床表現(xiàn)。近代不少人，在應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯過(guò)程中，認(rèn)為其適應(yīng)證還有許多具體癥狀，如山田光胤認(rèn)為，麻黃附子細(xì)辛湯證不僅見(jiàn)面色蒼白，而且有身冷惡寒、手足逆冷等寒性癥狀；大冢敬節(jié)認(rèn)為有頭痛、四逆；藤平健則認(rèn)為有鼻塞、流涕、噴嚏、惡寒、頭痛、身痛，并根據(jù)少陰篇屢屢提到咽痛，因此認(rèn)為該方證可見(jiàn)到咽痛，而且多次用麻黃附子細(xì)辛湯治療咽喉刺痛的感冒皆取良效。而且他們經(jīng)常依據(jù)少陰病提綱應(yīng)用于感冒、頭痛、四肢痛、咳喘、支氣管炎、哮喘、腰痛、蓄膿癥(腦漏)、過(guò)敏性鼻炎等病的辨證，不論是老年人還是青壯年人，凡符合提綱特點(diǎn)者判定為少陰病，用麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯等加減治療皆收卓效。
如上述，不但說(shuō)明少陰病尚有許多在表的癥狀，而且還說(shuō)明，作為提綱雖然不能概括全面，但以此提綱判斷少陰病是絕對(duì)可靠的，也說(shuō)明了少陰病屬表。
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