作者：劉疆東 張建國(guó)
單位：山東省高密市人民醫(yī)院
本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志, 2017,16(04): 324-327
多年來(lái)國(guó)內(nèi)外社會(huì)和醫(yī)學(xué)工作者對(duì)戒煙干預(yù)模式進(jìn)行了廣泛的探討研究和有益的嘗試，以提高戒煙者信心，幫助指導(dǎo)戒煙中遇到的戒斷癥狀等困難，提高戒煙成功率。文章綜述了近年文獻(xiàn)報(bào)道的主要戒煙干預(yù)模式和實(shí)施方式，包括心理干預(yù)和行為干預(yù)模式、藥物治療干預(yù)模式、聯(lián)合干預(yù)及針灸療法、尼古丁疫苗等其他干預(yù)方式等。系統(tǒng)化戒煙模式的實(shí)施有利于提高戒煙率。
煙草依賴即尼古丁依賴，國(guó)際疾病分類將其單獨(dú)列為一種疾病(疾病代碼ICD-10，F(xiàn)17.2)。煙草依賴患者強(qiáng)迫性、連續(xù)地使用煙草制品，體驗(yàn)?zāi)峁哦?lái)的欣快和愉悅感，本質(zhì)是藥物依賴。煙草依賴作為世界公認(rèn)的慢性疾病，發(fā)病與社會(huì)因素、心理及遺傳等因素相關(guān)，煙癮成功戒除通常需要兩個(gè)條件，即內(nèi)在戒煙動(dòng)機(jī)和外在戒煙干預(yù)幫助聯(lián)合作用。在缺少外界幫助干預(yù)措施的情形下戒煙困難且成功率低，我國(guó)一般人群的自然戒煙率<5%[1]。多年來(lái)國(guó)內(nèi)外社會(huì)和醫(yī)學(xué)工作者對(duì)戒煙干預(yù)模式進(jìn)行了廣泛的探討研究和有益的嘗試，以提高戒煙者信心，幫助指導(dǎo)戒煙中遇到的戒斷癥狀等困難，提高戒煙成功率[2,3,4,5]。綜述如下。
一、心理干預(yù)和行為干預(yù)模式
戒煙心理和行為干預(yù)的服務(wù)形式主要有簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)。即通過(guò)戒煙專業(yè)人員根據(jù)吸煙者所處行為轉(zhuǎn)變的不同時(shí)期，為吸煙者提供簡(jiǎn)短的專業(yè)戒煙建議和幫助。簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)適用于所有的煙草依賴人群戒煙。1991年國(guó)外學(xué)者初步建立5A和5R心理輔導(dǎo)支持模式，針對(duì)不同階段的吸煙者采用不同的模式進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所等研究者不斷完善充實(shí)，目前已成為成熟戒煙干預(yù)方法，被幾十個(gè)國(guó)家推廣使用[6]。對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有戒煙意愿的吸煙者采取5R模型，包括強(qiáng)調(diào)健康相關(guān)性(relevance)、認(rèn)識(shí)吸煙的危害(risks)、告知戒煙的好處(rewards)、告知戒煙可能遇到的問(wèn)題和障礙(roadblocks)、多次接觸中反復(fù)進(jìn)行上述戒煙動(dòng)機(jī)干預(yù)(repetition)。對(duì)于愿意戒煙的吸煙者采取5A戒煙干預(yù)方案模式，包括詢問(wèn)(ask)、建議(advice)、評(píng)估(access)、幫助(assist)和隨訪(arrange)。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，廣州戒煙門診對(duì)尋求幫助的戒煙者進(jìn)行心理和行為干預(yù)，6個(gè)月戒煙率達(dá)到24%[7]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院戒煙門診，按照5A法的5個(gè)步驟指導(dǎo)患者戒煙，3、6、12個(gè)月戒煙率分別為36.2%、30.5%、21.4%[8]。解放軍總醫(yī)院一項(xiàng)研究，以2008年10月至2013年8月解放軍總醫(yī)院戒煙門診就醫(yī)的以未使用戒煙藥物的吸煙者為研究對(duì)象，門診醫(yī)師為吸煙者進(jìn)行≥30 min心理干預(yù)，之后1周及1、3和6個(gè)月時(shí)共進(jìn)行4次隨訪電話干預(yù)，對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果1年隨訪時(shí)戒煙率分別為27.3%和4.7%，系統(tǒng)化戒煙干預(yù)提高吸煙者健康知識(shí)，有利于提高戒煙率[9]。
戒煙熱線作為一種最為便捷的溝通方式，具有自身優(yōu)勢(shì)，咨詢者只需要支付電話費(fèi)，撥打電話不用提供任何私人信息，溝通效果好，指導(dǎo)有針對(duì)性，因此，從1980年代起，戒煙熱線已逐步發(fā)展成國(guó)內(nèi)外采用最多的戒煙咨詢服務(wù)和心理行為干預(yù)方式，我國(guó)大陸也開通了使用400戒煙電話和12320衛(wèi)生熱線，為吸煙者提供戒煙服務(wù)。電話咨詢可以給吸煙者提供有關(guān)吸煙與戒煙的信息，可以在戒煙過(guò)程中幫助處理戒斷癥狀，提供心理支持。干預(yù)方式包括吸煙者主動(dòng)撥打戒煙熱線咨詢、戒煙熱線主動(dòng)撥打吸煙者電話進(jìn)行干預(yù)等形式。
美國(guó)2010年對(duì)照研究顯示，戒煙熱線電話干預(yù)組戒煙率顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。一項(xiàng)文獻(xiàn)薈萃分析證實(shí)，主動(dòng)撥打戒煙熱線求助和被動(dòng)接聽戒煙熱線均有助于戒煙，為吸煙者提供了一個(gè)重要的支持戒煙的途徑[11]。美國(guó)加利福尼亞州1992年開通戒煙電話，提供的免費(fèi)戒煙服務(wù)包括咨詢、自助戒煙工具和戒煙相關(guān)信息，對(duì)照研究認(rèn)為加利福尼亞州戒煙熱線咨詢服務(wù)使戒煙率增加一倍[12]。香港地區(qū)的研究評(píng)價(jià)了香港戒煙熱線的效果，主動(dòng)撥打戒煙熱線的戒煙者，6個(gè)月戒煙率達(dá)到12%[13]。
面對(duì)面行為干預(yù)及心理干預(yù)對(duì)戒煙的重要性已得到大量研究證實(shí)，由于煙草依賴的發(fā)病與社會(huì)、心理及遺傳等多因素相關(guān)，對(duì)吸煙者尼古丁戒斷的全程分析可見(jiàn)，患者克服對(duì)尼古丁的軀體、生理依賴后，由于強(qiáng)烈的心理及行為依賴，導(dǎo)致戒煙失敗。克服心理依賴的難度甚至大于生理依賴。采取包括戒煙門診戒煙熱線等多種方式進(jìn)行持續(xù)的、系統(tǒng)化的行為、心理干預(yù)已成為國(guó)際國(guó)內(nèi)最為推崇的戒煙模式之一。但是干預(yù)人員的專業(yè)素質(zhì)對(duì)心理干預(yù)實(shí)施效果影響大，對(duì)人員的心理專業(yè)素質(zhì)提出較高要求[1,2,3,6,7,8,9]。
二、藥物治療干預(yù)模式
藥物治療是20世紀(jì)80年代以來(lái)國(guó)內(nèi)外研究和應(yīng)用最多、也是迄今療效最好的戒煙干預(yù)方法。包括有尼古丁療法、非尼古丁藥物療法、中草藥療法、疫苗預(yù)防等方法，使用藥物有尼古丁制劑、尼古丁拮抗劑、阿片拮抗劑、抗焦慮和抗抑郁劑、尼古丁疫苗等，其中尼古丁替代制劑和伐尼克蘭、安非他酮已被大量的循證研究證實(shí)療效確切，美國(guó)公共衛(wèi)生署頒布的《煙草使用和依賴治療的臨床實(shí)踐指南(2008年版)》推薦使用7種的戒煙藥物，即是尼古丁貼劑、口膠劑、噴鼻劑、吸入劑、舌下含片等5種尼古丁替代制劑和伐尼克蘭、安非他酮2種非尼古丁制劑。
1．尼古丁替代療法：
1973年瑞典學(xué)者提出尼古丁替代概念，1978年首個(gè)尼古丁咀嚼劑上市后，尼古丁制劑逐步在世界各地推開使用，1990年后進(jìn)入中國(guó)。1996年尼古丁替代療法正式得到WHO的認(rèn)可和推薦，其戒煙效果已被多國(guó)學(xué)者逐年研究證實(shí)，被世界各國(guó)廣泛接受。尼古丁替代療法可以減輕或消除戒煙者戒斷癥狀，降低復(fù)吸率，使戒煙成功率提高1倍[14,15]。
國(guó)外多個(gè)薈萃總結(jié)指出，尼古丁替代療法1年戒煙率顯著優(yōu)于安慰劑，不同劑型的尼古丁制劑療效無(wú)差別，但是在專業(yè)人員介入指導(dǎo)下療效顯著高于患者無(wú)介入自我藥療[16,17]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院等進(jìn)行的尼古丁藥貼對(duì)照研究顯示，戒煙者隨機(jī)分組尼古丁藥貼組、衛(wèi)生宣教組、對(duì)照組，藥貼組按處方用藥，宣教組每2周訪視、規(guī)勸戒煙1次，對(duì)照組不予干預(yù)。3組戒煙對(duì)象12周及6個(gè)月戒煙率分別為，藥貼組60.9%和40.6%，宣教組8.9%和11.1%，對(duì)照組5.8%和5.8%，藥貼組戒煙率明顯好于宣教組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。
治療劑量的尼古丁進(jìn)入體內(nèi)量低于從煙草中攝入的尼古丁量，美國(guó)學(xué)者1990年對(duì)3 094例使用尼古丁制劑的心血管疾病者進(jìn)行5年的隨訪，確定尼古丁制劑未增加其患病的危險(xiǎn)性，1995年食品與藥品管理局(FDA)將尼古丁咀嚼制劑、透皮貼劑列入OTC(Over The Counter)管理。研究證實(shí)尼古丁替代療法主要不良反應(yīng)包括皮膚過(guò)敏、咽部燒灼感、呃逆、口腔潰瘍等局部反應(yīng)，以及惡心嘔吐、影響心率、血壓上升、基礎(chǔ)代謝率上升等[14,15,18]。
2．安非他酮藥物治療：
安非他酮屬于氨基酮類多巴胺能抗抑郁藥，1989年FDA批準(zhǔn)用于抑郁癥治療，臨床使用中發(fā)現(xiàn)安非他酮緩釋制劑有助于改善戒煙者戒斷癥狀，該作用與安非他酮改變神經(jīng)突觸一些遞質(zhì)，改善精神癥狀，降低吸煙者對(duì)尼古丁渴求有關(guān)。1997年安非他酮緩釋片被FDA批準(zhǔn)用于戒煙，成為美國(guó)第一種非尼古丁替代療法的戒煙處方藥物。2003年一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，戒煙者使用安非他酮4～7、4～26、4～52周療效均顯著優(yōu)于安慰劑[19]。另一項(xiàng)研究薈萃分析顯示，戒煙者使用安非他酮有效率與尼古丁制劑相似，亦有作者認(rèn)為其有效率高于尼古丁制劑[16]。北京中日友好醫(yī)院的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的療效觀察顯示，單純尼古丁替代治療組4、12、24周的戒煙率，均低于安非他酮緩釋片聯(lián)合尼古丁替代治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與尼古丁制劑聯(lián)用效果好，與國(guó)外學(xué)者觀察結(jié)論一致[20]。北京朝陽(yáng)醫(yī)院一項(xiàng)鹽酸安非他酮輔助戒煙的臨床觀察表明，4周戒煙率38.3%，用藥依從性好[21]。安非他酮使用簡(jiǎn)便，常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭疼、眩暈、困倦、失眠、口干等，少見(jiàn)過(guò)敏性反應(yīng)如瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等，禁止與氟西汀、金剛烷胺等同時(shí)使用，避免產(chǎn)生精神癥狀。
3．伐尼克蘭藥物治療：
伐尼克蘭是首個(gè)專為戒煙研發(fā)的藥物，2006年獲FDA批準(zhǔn)上市。該藥為尼古丁乙酰膽堿受體的部分激動(dòng)劑，其作用機(jī)制為可競(jìng)爭(zhēng)性的與尼古丁乙酰膽堿受體結(jié)合，避免戒煙過(guò)程中多巴胺水平過(guò)低而產(chǎn)生的吸煙渴求和戒斷癥狀，同時(shí)占據(jù)尼古丁結(jié)合位點(diǎn)，拮抗尼古丁藥理作用，即使口服伐尼克蘭的患者吸煙，多巴胺水平也達(dá)不到未服藥的濃度，使患者無(wú)法獲得吸煙欣快感、滿足感，吸煙欲望下降[14,22]。
在多項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究中，伐尼克蘭戒煙率高于安慰劑，其中伐尼克蘭第9～12周分別為28.8%～44.0%，第52周分別為14.4%～21.9%；安慰劑第9～12周分別為10.6%～17.7%，第52周分別為4.9%～8.4%[23]。我國(guó)牽頭的一項(xiàng)包括中國(guó)、新加坡等國(guó)家的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究也顯示，伐尼克蘭和安慰劑第9～12周戒煙率分別為50.3%、31.6%[24]。另有多項(xiàng)伐尼克蘭與尼古丁透皮貼劑的戒煙對(duì)照研究的結(jié)論，美國(guó)2010年的一項(xiàng)臨床研究認(rèn)為，伐尼克蘭組持續(xù)5周戒煙率24%，優(yōu)于尼古丁替代藥物組18%和安慰劑組10.2%[25,26]。美國(guó)進(jìn)行的兩項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究評(píng)價(jià)了伐尼克蘭與安非他酮緩釋劑用于戒煙治療的療效，認(rèn)為伐尼克蘭療效高于安非他酮，有顯著意義[27,28]。
文獻(xiàn)報(bào)道的伐尼克蘭不良反應(yīng)較輕，主要包括惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，約占不良反應(yīng)的29%，主要原因與伐尼克蘭是α4β2受體部分激動(dòng)藥，對(duì)5-HT3受體有激動(dòng)作用有關(guān)，其次為失眠，約占不良反應(yīng)的14%，其他較常見(jiàn)不良反應(yīng)是頭痛、頭暈、便秘和夢(mèng)境異常。也有文獻(xiàn)認(rèn)為伐尼克蘭會(huì)引起抑郁癥狀和自殺想法，但國(guó)外文獻(xiàn)薈萃分析認(rèn)為，服用伐尼克蘭不會(huì)增加患精神疾病風(fēng)險(xiǎn)[27,28]。
三、聯(lián)合干預(yù)
煙草成癮者對(duì)尼古丁依賴程度不同，個(gè)體差異較大，針對(duì)吸煙者的需求和特點(diǎn)，對(duì)于成癮較深者，可以采取戒煙聯(lián)合干預(yù)手段包括心理行為干預(yù)、尼古丁替代、戒煙藥物聯(lián)合等，也包括多種戒煙干預(yù)媒介的聯(lián)合，例如電話、信息、面對(duì)面訪談聯(lián)合干預(yù)。有大量證據(jù)顯示，聯(lián)合干預(yù)可以彌補(bǔ)各自不足及不利因素，各種戒煙干預(yù)手段的聯(lián)合使用可以提高戒煙有效率，防止復(fù)吸。
澳大利亞一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，心理干預(yù)與伐尼克蘭聯(lián)合使用的有效率高于單純心理干預(yù)，戒煙率分別為31.0%、21.4%[29]。國(guó)外文獻(xiàn)薈萃分析對(duì)采用尼古丁咀嚼劑加心理行為干預(yù)支持戒除煙癮的臨床試驗(yàn)結(jié)果分析顯示，6個(gè)月和1年戒煙率分別為35%和29%，比單用尼古丁咀嚼劑的療效高1倍。
國(guó)外戒煙門診開展的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)，戒煙者隨機(jī)分組，觀察門診戒煙干預(yù)咨詢聯(lián)合電話咨詢干預(yù)的戒煙效果，顯示聯(lián)合干預(yù)組52周戒煙率顯著高于單純面對(duì)面門診咨詢組；美國(guó)開展的一項(xiàng)相同設(shè)計(jì)的冠脈心臟病患者戒煙干預(yù)實(shí)驗(yàn)，6個(gè)月的隨訪研究也得出相同的結(jié)論，認(rèn)為進(jìn)行面對(duì)面心理干預(yù)配合電話隨訪強(qiáng)化干預(yù)次數(shù)越多戒煙率越高，呈正效應(yīng)關(guān)系[30,31]。
國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究將68名吸煙戰(zhàn)士隨機(jī)分為3組，分別采用心理、心理＋耳針和心理＋藥物進(jìn)行戒煙干預(yù)，持續(xù)6個(gè)月戒煙率3組分別為16.7%、23.8%和30.4%[32]。另有研究表明，隨機(jī)選擇分組，尼古丁替代療法＋心理和行為干預(yù)治療顯著好于單純尼古丁替代藥物組，7和12周戒斷率比較差異明顯[33]。
四、其他干預(yù)方式
1．針灸療法干預(yù)：
針灸療法戒煙治療近年國(guó)內(nèi)外均有臨床研究文獻(xiàn)公開，但療效未達(dá)成共識(shí)，研究結(jié)論爭(zhēng)議較大。國(guó)內(nèi)2009年報(bào)道采用體針、耳針配合治療吸煙者1 332例，治愈492例，占37%[34]。采用電針配合磁珠耳壓治療尼古丁戒斷，以針刺迎香、列缺、足三里等體穴，配合磁珠耳帖耳穴為治療組，以針刺上述體穴為對(duì)照組，各治療30例，治愈率治療組53.3%、對(duì)照組30.0%[35]。一項(xiàng)臨床觀察采用耳針戒煙27例，耳針取穴雙側(cè)耳穴，同時(shí)給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，配合心理治療，1年隨訪煙癮戒除11例[36]。韓國(guó)報(bào)道用U形針刺激雙耳肺穴治療642例，6個(gè)月成功率61%[37]。美國(guó)有幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲耳針治療對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，療效與無(wú)干預(yù)對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道的針灸戒煙療法發(fā)現(xiàn)，所采用的穴位、針刺手法、療程無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究設(shè)計(jì)、操作規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。針灸療法戒煙缺少國(guó)際認(rèn)可的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，缺乏規(guī)范性的隨訪及客觀檢測(cè)指標(biāo)，研究影響力不夠，針灸療法戒煙未得到業(yè)界公認(rèn)。
2．尼古丁疫苗：
尼古丁疫苗的作用原理是接種后引起機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)。尼古丁是小分子物質(zhì)，本身不被免疫系統(tǒng)識(shí)別、不具免疫原性，抗尼古丁疫苗由尼古丁與蛋白載體結(jié)合組成，疫苗接種后在體內(nèi)引發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生的特異性抗體與進(jìn)入體內(nèi)的尼古丁結(jié)合形成不能透過(guò)血腦屏障的大分子復(fù)合物，使尼古丁失效，細(xì)胞外液中游離尼古丁的濃度降低，向腦內(nèi)的分布減少，阻斷尼古丁進(jìn)入大腦誘導(dǎo)的吸煙者欣快感，吸煙也無(wú)法使吸煙者得到滿足，使吸煙行為戒除。國(guó)外報(bào)道目前已有多支尼古丁疫苗進(jìn)入或通過(guò)Ⅰ～Ⅲ期臨床研究，療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示志愿者耐受良好。研究者已逐步證實(shí)尼古丁疫苗對(duì)尼古丁依賴有效，是一種在戒煙治療和防復(fù)吸方面很有潛力的免疫學(xué)方法[39,40]。
《中國(guó)煙草控制規(guī)劃(2012—2015年)》指出，我國(guó)成年男性吸煙率達(dá)52.9%，吸煙人數(shù)超過(guò)3.0億，吸煙是我國(guó)成年人主要危險(xiǎn)因素和死亡原因之一。戒煙已成為影響我國(guó)人健康素質(zhì)的重要事件。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《2015中國(guó)成人煙草調(diào)查報(bào)告》，2015年我國(guó)人群吸煙率為27.7%，其中男性吸煙率為52.1%，女性為2.7%，按吸煙率推算我國(guó)吸煙人數(shù)達(dá)到3.16億；吸煙者中戒煙的比例為14.4%，計(jì)劃在未來(lái)1年內(nèi)戒煙的比例17.6%；公眾支持無(wú)煙政策，對(duì)二手煙危害的認(rèn)知有提高，二手煙暴露情況有改善。以上數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)煙草流行和戒煙工作形勢(shì)依然嚴(yán)峻，需要各社會(huì)階層和專業(yè)人士共同努力，推動(dòng)戒煙服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，將戒煙干預(yù)納入基層衛(wèi)生服務(wù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)部門普及、加大戒煙干預(yù)的實(shí)施率，為吸煙者提供正確戒煙方法，促使我國(guó)戒煙率提高。
參考文獻(xiàn)（略）
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