良性陣發(fā)性位置性眩暈的歷史、沿革
良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種常見的眩暈癥。1921年Barany提出：由于各種原因耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管，當(dāng)頭位變化時(shí)引起的耳石顆粒及內(nèi)淋巴液流向位于半規(guī)管前部的嵴帽，刺激半規(guī)管的毛細(xì)胞引發(fā)短暫的水平眼震，并伴隨眩暈、嘔吐等癥狀。
Dix、Hallpike總結(jié)bppv一系列特點(diǎn)，根據(jù)其特點(diǎn)：1、自限性（未經(jīng)治療常于數(shù)天-數(shù)月后漸愈）故稱之為“良性”；2、與體位變化有關(guān)，在1952年提出了“良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)”這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語。1992年，Epley]創(chuàng)建了相應(yīng)的治療方法，即在臨床上被廣泛采用的Epley療法。
以往對BPPV認(rèn)識(shí)不足，多數(shù)患者被籠統(tǒng)地冠以“眩暈”的診斷，未能得到有針對性的治療。研究提示：BPPV是外周前庭病變中發(fā)病率最高的疾病，周圍性眩暈的患者中有約20％是BPPV。
流行病學(xué)
國內(nèi)有研究表明：在神經(jīng)科和耳科聯(lián)合門診中，前庭周圍性疾病引起的眩暈占64.7%，其中BPPV占36.5%。
2007，von Brevrn做了一項(xiàng)人群調(diào)查研究，顛覆了既往對BPPV的認(rèn)識(shí)。他們證實(shí)BPPV在人群中相當(dāng)普遍，中年開始發(fā)病，隨著年齡的增長發(fā)病人數(shù)增加。他們的研究表明：高血壓、偏頭痛和高脂血癥是BPPV的獨(dú)立好發(fā)因素。女性發(fā)病人數(shù)大約是男性的2倍。代謝性疾病，如：維生素D缺乏癥、Ⅰ型糖尿病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松等均是好發(fā)因素，老年也是影響因素。骨質(zhì)疏松由于鈣代謝異常，可能導(dǎo)致耳石成分異常，使得耳石易于自橢圓囊斑脫落。糖尿病、老年、插管可能導(dǎo)致小血管病變，影響外周前庭功能。
病因?qū)W
大部分BPPV是原發(fā)性的，約25%的繼發(fā)于頭部創(chuàng)傷、迷路炎或前庭動(dòng)脈前支分布區(qū)域的缺血。雙側(cè)BPPV多見于外傷后的患者。
目前，對BPPV的發(fā)病機(jī)理還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，兩種假說，分別是壺腹嵴帽結(jié)石假說（Schuknecht于1969年提出）和半規(guī)管結(jié)石假說（Hall等于1979年提出）。兩種假說的基礎(chǔ)都是耳石學(xué)說，即橢圓囊內(nèi)的耳石由于各種原脫落，滑入半規(guī)管，并聚集成團(tuán)，當(dāng)頭位改變時(shí)影響半規(guī)管毛細(xì)胞對角加速度的感知。壺腹嵴帽結(jié)石假說認(rèn)為，脫落的耳石碎片附著在半規(guī)管的壺腹嵴帽處，當(dāng)頭部空間位置發(fā)生變化時(shí)，影響壺腹嵴毛細(xì)胞對角加速度和重力的正常感知，引起眩暈與眼震。而半規(guī)管結(jié)石假說則認(rèn)為，耳石顆粒并非粘在壺腹嵴帽，而是懸浮在半規(guī)管的內(nèi)淋巴中。當(dāng)頭位變動(dòng)時(shí)，耳石顆粒跟隨內(nèi)淋巴移動(dòng)，并在狹窄處阻塞了內(nèi)淋巴的正常流動(dòng)，導(dǎo)致前庭器官對運(yùn)動(dòng)感知的錯(cuò)誤。兩種假說都各有側(cè)重點(diǎn)，但都認(rèn)同有耳石脫落。以上兩種學(xué)說均是刺激學(xué)說。即脫落的耳石妨礙單側(cè)外周前庭對角加速度刺激信號的感受，兩側(cè)前庭外周器官輸入信號不平衡，引起眩暈。
Gacek則提出另外一種觀點(diǎn)。他究了正常人和5例BPPV患者的顳骨連續(xù)切片，發(fā)現(xiàn)前者后半規(guī)管也存在脫落的耳石，更有甚者有些BPPV患者的后半規(guī)管不存在脫落的耳石。Gacek的發(fā)現(xiàn)主要有：1、所有BPPV病例中均發(fā)現(xiàn)，上半規(guī)管分支神經(jīng)元細(xì)胞缺損達(dá)50%；2、5例BPPV患者中的有3例下支的50%神經(jīng)元缺失，剩下2例神經(jīng)元缺失約30%，含有異常的球囊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。提示BPPV發(fā)病機(jī)制中應(yīng)該包含半規(guī)管中的耳石器的抑制機(jī)制缺乏。因此考慮耳石脫落是正常的老化現(xiàn)象。而BPPV的根本原因是位置感受器退行性變，或代謝方面的改變，導(dǎo)致抑制功能缺失，致使雙側(cè)傳入信號不對稱引發(fā)眩暈。
診斷與分型
2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、眩暈與頭位變化有關(guān)的發(fā)作性眩暈，一般持續(xù)1分鐘左右；2、無耳鳴、聽力損失等耳蝸受損癥狀；3、沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；4、Dix-Hallpike等變位檢查，可誘導(dǎo)眩暈發(fā)作及向地性眼震。
根據(jù)病變發(fā)生的部位，分為三型：后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）。理論上說，三個(gè)半規(guī)管皆有可能發(fā)生病變。但臨床上，后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）最為常見，其次是水平半規(guī)管BPPV。前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）較罕見。
區(qū)別各型BPPV，主要根據(jù)眼震方向。PC-BPPV的眼震特點(diǎn)是：①旋轉(zhuǎn)和垂直性眼震，發(fā)生在向患側(cè)臥倒時(shí)；②到達(dá)誘發(fā)位置幾秒后開始出現(xiàn)眼震、眩暈，眼震強(qiáng)度快速增強(qiáng)后減弱，持續(xù)5-20秒；③患者由臥位回歸坐位后，出現(xiàn)強(qiáng)度稍低、方向相反的眼震；④眼震和眩暈有疲勞性。
水平半規(guī)管BPPV，以往曾被誤以為是中樞性位置性眩暈?？煞譃樗桨胍?guī)管管結(jié)石?。?/span>HCan-BPPV）和水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石?。?/span>HCup-BPPV）。HCan-BPPV眩暈的特點(diǎn)是：臥位頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)眩暈，直立位及坐起或躺下引起的癥狀輕微。病因可能是脫落的耳石飄浮在半規(guī)管內(nèi)，當(dāng)頭位變動(dòng)時(shí)，猶如活塞影響內(nèi)淋巴液在半規(guī)管內(nèi)流動(dòng)，引起眩暈。HCup-BPPV也是在仰臥側(cè)頭時(shí)發(fā)生背地性眩暈，但特點(diǎn)是只要保持側(cè)頭位，眩暈就會(huì)持續(xù)存在?？赡艿牟±硎牵好撀涞亩掣皆卺彰鄙?，干擾了嵴帽對重力的感受。通過眼震方向和持續(xù)時(shí)間可區(qū)分出各型。
AC-BPPV的眼震方向總是垂直向下并有旋轉(zhuǎn)成份，旋轉(zhuǎn)成份總是朝向病變側(cè)。眼震有潛伏期，持續(xù)時(shí)間小于1分鐘。
多數(shù)BPPV為自限性。但亦有長期遷延不愈的病例。有人將病程超過3個(gè)月未愈的患者稱為“頑固性BPPV”(Intractable BPPV)。Horii A等人的研究發(fā)現(xiàn)頑固性BPPV 的發(fā)病率約占總發(fā)病人數(shù)的3．6％。頑固性BPPV患者多數(shù)伴有各種基礎(chǔ)疾病，有如下顯著的臨床特點(diǎn)：1、眩暈發(fā)作頻繁、臨床癥狀重；2、發(fā)病無明顯誘因，如頭位變化或體位變化等；3、單次手法復(fù)位難以見效，多次手法復(fù)位后仍有浮沉不穩(wěn)感，總體療效不理想。
治療學(xué)
BPPV 因?yàn)橛辛夹浴⒆韵扌缘奶攸c(diǎn)，一般可在6-12個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解，且藥物治療效果差。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的抗眩暈藥物不是病因治療，僅通過抑制前庭神經(jīng)，減輕惡心嘔吐等伴發(fā)的癥狀。有些人建議對BPPV的患者進(jìn)行觀察。但2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)發(fā)表的關(guān)于BPPV診治臨床應(yīng)用指南認(rèn)為，年長患者、持續(xù)存在平衡功能障礙且有因眩暈致摔跤高風(fēng)險(xiǎn)的患者不適合觀察療法，并且將Epley法復(fù)位治療作為PSC-BPPV的推薦治療方式。因耳石學(xué)說被廣泛接受，近些年來復(fù)位法倍受關(guān)注，得以推廣。其治療原理是：用外力快速移動(dòng)患者的頭部，引導(dǎo)脫落的耳石回到原來的位置，以達(dá)到治療BPPV的目的。
復(fù)位可分手法復(fù)位和機(jī)械（治療椅）復(fù)位在。手法復(fù)位由治療師手動(dòng)操作，機(jī)械復(fù)位（治療椅）依靠器械的輔助完成。
手法復(fù)位中,后半規(guī)管BPPV和水平半規(guī)管BPPV 的復(fù)位方法是不同的。后半規(guī)管BPPV 復(fù)位法相對復(fù)雜一些,通常采用的手法有Epley 法，還有Semont 法。Epley法步驟如下：第一，需使患者頭位在治療師的手法引導(dǎo)下處于Hallpike-Dix體位的患耳側(cè)，并保持1-2分鐘；第二，中度頭后伸位隨后緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)并保持；最后，患者旋轉(zhuǎn)成健側(cè)臥位，頭向下45°。Semont管石解脫法就是手法引導(dǎo)患者頭部在后半規(guī)管平面上進(jìn)行180°的轉(zhuǎn)動(dòng)，將耳石顆粒倒入橢圓囊內(nèi)達(dá)到治療的目的。水平半規(guī)管BPPV的復(fù)位法相對簡單。治療時(shí)采用臥位，讓水平半規(guī)管平面垂直于地面，沿著身體的縱軸順序移動(dòng)頭部，每次轉(zhuǎn)動(dòng)90°，在每一位置等待至眩暈停止后再轉(zhuǎn)動(dòng)90°，直至360°，引導(dǎo)游離的耳石順序移動(dòng)到橢圓囊。該復(fù)位方法被形象的比喻為滾轉(zhuǎn)法。復(fù)位治療是目前公認(rèn)的、有效的治療方法。Wietske Richard等的治療經(jīng)驗(yàn)顯示：手法復(fù)位的治愈率超過90% 。手法復(fù)位：優(yōu)點(diǎn)是無需特殊醫(yī)療器械（工具）、簡便、易行、費(fèi)用低。缺點(diǎn)：1、要求操作者熟練，手法正確；2、需要患者配合。多種因素會(huì)導(dǎo)致患者不能配合手法復(fù)位。如，Dix-Hallpike變位試驗(yàn)會(huì)誘發(fā)眩暈，因此患者抵觸治療，或治療達(dá)不到強(qiáng)度；部分患者因中風(fēng)、各種運(yùn)動(dòng)失能、頸椎及背部疾病或肥胖等原因，無法配合治療。因此療效不確定。
機(jī)械（治療椅）復(fù)位：患者坐于特制的復(fù)位椅上，固定。復(fù)位椅可以沿三個(gè)維度（垂直軸、矢狀軸、冠狀軸）360°任意旋轉(zhuǎn)。復(fù)位時(shí)根據(jù)患者的病情，計(jì)算機(jī)設(shè)定程序，達(dá)到治療體位并保持一定時(shí)間，確保耳石沉降到位。復(fù)位時(shí)患者佩帶紅外眼震視圖儀，可以清晰地記錄體位改變時(shí)眼震情況，觀察患者的反應(yīng)。既可以診斷，又可以治療。具有操作精準(zhǔn)、可重復(fù)、安全等特點(diǎn)。同時(shí)有明確的評價(jià)指標(biāo)。
頑固性BPPV的發(fā)病機(jī)制可能與缺乏運(yùn)動(dòng)、微循環(huán)不暢導(dǎo)致內(nèi)耳缺血等原因有關(guān)，也可能與耳科手術(shù)、頭顱外傷或精神-心理因素有關(guān)。治療上宜采用綜合治療：手法復(fù)位、體位訓(xùn)練、改善內(nèi)耳微循環(huán)。多種康復(fù)手段，促進(jìn)康復(fù)。王英歌等對16例頑固性BPPV患者施行了綜合治療的方案，包括手法復(fù)位、藥物治療及體位訓(xùn)練，取得了較為滿意的結(jié)果。由于機(jī)械（復(fù)位治療椅）復(fù)位尚處于應(yīng)用初期，尚未見對頑固性BPPV患者療效的報(bào)告。對于頑固性BPPV患者，還可以采取外科手段，如單孔神經(jīng)切斷術(shù)、經(jīng)乳突后半規(guī)管填塞術(shù)或CO2激光半規(guī)管填塞術(shù)。理論上，半規(guī)管填塞術(shù)是一理想手術(shù)，但技術(shù)難度大，并發(fā)癥多，費(fèi)用高, 且手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能影響聽力。
結(jié)論
眩暈涉及耳鼻喉、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科、心理科等諸多學(xué)科，患者常輾轉(zhuǎn)于多個(gè)科室，難以得到恰當(dāng)?shù)脑\治。而BPPV是一種發(fā)病率非常高的前庭外周性眩暈，通過變位實(shí)驗(yàn)等簡單方法即可診斷。未得到恰當(dāng)治療的患者，癥狀可持續(xù)數(shù)月，甚至更長。而經(jīng)及時(shí)治療，效果理想。因此正確、全面認(rèn)識(shí)BPPV有重要的臨床意義。
來源：中華耳科雜志
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