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【訪談嘉賓】
姜宗瑞，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，中醫(yī)經(jīng)方專家。河北省邢臺(tái)市中醫(yī)經(jīng)方研究會(huì)理事，深圳市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景專業(yè)委員會(huì)委員，深圳頤仁中醫(yī)書(shū)院發(fā)起人。師承郭燦勛、吉建華、張大昌、沈剛、黃煌等多位名師。黃煌經(jīng)方沙龍網(wǎng)站“經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄”版主(網(wǎng)名沙丘沙)。2009年出版?zhèn)€人專著《經(jīng)方雜談》，得到廣大中醫(yī)同道和有關(guān)專家的高度贊譽(yù)。在《黃煌經(jīng)方沙龍》、《張大昌醫(yī)論醫(yī)案集》、《輔行訣傳承集》、《經(jīng)方論劍錄》多部著作中任編委。論文《略談神農(nóng)本草經(jīng)》被《中醫(yī)思想者》收錄。論文《再談經(jīng)方的用量》，于2012年在南京舉辦的全國(guó)經(jīng)方臨床應(yīng)用研討會(huì)上榮獲二等獎(jiǎng)，特聘做為授課老師參加廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)舉辦的第十一屆國(guó)際經(jīng)方班，講授《輔行訣與經(jīng)方》。
【導(dǎo)讀】
現(xiàn)代生活節(jié)奏快，壓力大，亞健康近乎是現(xiàn)代人的常態(tài)，日出而作，日落而息的生活正悄悄從我們身邊溜走......
為生活奔波，為工作焦慮......總是緊繃著一根弦，伴隨而來(lái)的焦慮不安、失眠等癥狀，讓人煩惱不已，卻不知很多疾病的早期癥狀往往這樣被忽視......
你知道失眠的早期癥狀有哪些嗎？
你知道自己為什么會(huì)越來(lái)越焦慮嗎？
如何擺脫這樣的惡性循環(huán)呢？
如何解決這些問(wèn)題？如何使我們的生活慢下來(lái)，回歸健康生活呢？...........
【訪談精華】
【失眠臨床表現(xiàn)與調(diào)護(hù)建議】
問(wèn)：睡著了總是在做夢(mèng)是為什么？
答：【夢(mèng)后精神狀態(tài)】做夢(mèng)是一種生理現(xiàn)象，大部分人都會(huì)有夢(mèng)。分別生理做夢(mèng)和病理多夢(mèng)的關(guān)鍵是醒后是否精力充沛。
問(wèn)：晚上睡覺(jué)總會(huì)做夢(mèng)，早上起來(lái)感覺(jué)還是沒(méi)睡醒，這是怎么回事呢？
答：【邪夢(mèng)】做夢(mèng)是一個(gè)生理現(xiàn)象，每個(gè)人都會(huì)做夢(mèng)。關(guān)鍵是醒來(lái)后感覺(jué)沒(méi)睡醒，就屬于病理性的了，屬中醫(yī)不寐的范疇。《內(nèi)經(jīng)》講衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)二十五度，夜行于陰二十五度。夜臥不安，多由于白晝陽(yáng)氣運(yùn)行不暢。遠(yuǎn)離冷飲，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，衛(wèi)氣晝暢行于陽(yáng)，夜才能安于陰。至于具體用藥，要看脈證。
問(wèn)：失眠注重精神治療是一個(gè)很重要的方面，請(qǐng)問(wèn)老師您在臨床中這方面是怎么引導(dǎo)患者的呢？
答：【身心同治】一是讓患者按內(nèi)經(jīng)四氣調(diào)神的方法去做，二是樹(shù)立正確的世界觀，即閱讀儒道佛經(jīng)典。
問(wèn)：老師，失眠早期癥狀是哪些？很多人不重視，導(dǎo)致演變記憶力下降，頭痛難耐、必須吃安眠藥等等的惡化，您對(duì)于失眠患者有哪些建議？
答：【失眠建議】失眠早期，改善生活習(xí)慣，改善心態(tài)為主；徹夜失眠，不反對(duì)用點(diǎn)西藥，但緩解癥狀之后，積極用中藥調(diào)整，停掉西藥是上策，不能完全依靠西藥常年服用。對(duì)于失眠患者，首先希望病人自己不要對(duì)失眠有所恐懼，失眠的危害性一般并不會(huì)涉及生命，影響壽命。對(duì)于醫(yī)生朋友來(lái)講，對(duì)焦慮失眠不要畏懼，只要按照自己認(rèn)定的方法堅(jiān)持治療還是有效的，首先要有自信！我的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重的、頑固的焦慮失眠配合針刺效果會(huì)更好，神門和本神是每次必用的，千變?nèi)f化不離神門和本神。對(duì)長(zhǎng)期焦慮失眠的患者來(lái)講，既不能完全依賴于西藥，也不能過(guò)度依賴中藥、針灸，要反思自己過(guò)去的生活習(xí)慣、精神狀態(tài)，情緒，要和睦家庭、孝順父母；對(duì)陰陽(yáng)二宅的及時(shí)維護(hù)修護(hù)與調(diào)整，綜合處理的話，病情好轉(zhuǎn)是非常有希望的。
問(wèn)：《靈樞·邪客篇》對(duì)“目不暝”提出了具體的治法和方藥：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至。”那么在臨床當(dāng)中，有沒(méi)有直接用半夏湯治療失眠的呢？效果如何？如果沒(méi)有用原方的，怎么用這個(gè)半夏湯的思路治療呢？
答：【治標(biāo)求本】半夏秫米湯臨床用于失眠是比較常用的一首方。我就有原方治療失眠的經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于方中秫米有兩種說(shuō)法，一種認(rèn)為是高粱，比如張錫純等主張用高粱。一種認(rèn)為是黃粘米，比如張志聰、鄒潤(rùn)安先生認(rèn)為是黃米。也就是北方做粘膏的那種米。我臨床用高粱。因其色赤為心之色。五谷為養(yǎng)而補(bǔ)心神，半夏引陽(yáng)入陰，化痰涎而通達(dá)心腎交通之路。這就將《內(nèi)經(jīng)》中的“補(bǔ)其不足，瀉其有余”落到了實(shí)處。半夏安神用量一般30克起。但我還是覺(jué)得這類方子屬于治標(biāo)的方子，短期療效好，長(zhǎng)服則效不顯，我的經(jīng)驗(yàn)見(jiàn)效之后，據(jù)證培土補(bǔ)腎，養(yǎng)肝強(qiáng)腎為長(zhǎng)久之計(jì)。
【辨證施治與常用方藥】
問(wèn)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課本對(duì)失眠有幾個(gè)分類：心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、肝郁血虛、心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和。那么在您治療失眠的思路體系里面，是把失眠分為哪幾類呢？
答：【六經(jīng)辨證】我一般不按內(nèi)科學(xué)分類，我是六經(jīng)分類。分虛實(shí)二類。虛者酸棗仁湯、大補(bǔ)肝湯、金匱腎氣丸薯蕷丸等；實(shí)者四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯、抵當(dāng)湯等。
問(wèn)：請(qǐng)問(wèn)用經(jīng)方治療失眠的過(guò)程中，有哪些“出場(chǎng)率”較高的方劑呢？你對(duì)于這些方劑的辨證使用有沒(méi)有自己獨(dú)特的心得體會(huì)呢？您在臨床中會(huì)把經(jīng)方和時(shí)方合用嗎，一般會(huì)怎么用呢？
答：【我的常用方】（一）《輔行訣》大補(bǔ)肝湯，《輔行訣》大補(bǔ)肝湯有兩個(gè)版本，一個(gè)是65年前后王子旭、范志良抄本，原文：“肝虛則恐，實(shí)則怒……陶云：肝德在散，故經(jīng)云：以辛補(bǔ)之，酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之小補(bǔ)肝湯：治心中恐疑，時(shí)多惡夢(mèng)，氣上沖心，越汗出，頭目眩暈者方。桂枝干姜五味子各三兩大棗十二枚，去核（一方作薯蕷，當(dāng)從）右四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。心中悸者，加桂枝一兩半；沖氣盛者，加五味子一兩半；頭苦眩者，加術(shù)一兩半；干嘔者，去大棗，加生姜一兩半；中滿者，去棗，心中如饑者，還用棗；咳逆頭苦痛者，加細(xì)辛一兩半；四肢冷、小便難者，加附子一枚，炮。大補(bǔ)肝湯：治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈細(xì)而結(jié)者方。桂枝干姜五味子各三兩大棗十二枚，去核（一方作薯蕷，當(dāng)從）旋覆花代赭石燒（一方作牡丹皮，當(dāng)從）竹葉各一兩右七味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，日三夜一服。”另一個(gè)是我?guī)煚?0年左右傳出的“別集”大補(bǔ)肝湯治文方藥均有很大變化。原文：“大補(bǔ)肝湯 治夙曾跌仆，內(nèi)有瘀血，或緣久勞，精氣衰少，倦殆乏力，常自驚恐，眠息不安，頭目眩運(yùn)，時(shí)多嘔吐，此名痹厥者方。桂枝 干姜 五味子 薯蕷各三兩 附子炮 葶藶熬 大黃各一兩右七味，以水一斗，煮取四升，溫飲一升，日三夜一服。”按張老師私下對(duì)我的講解，認(rèn)為前面的大補(bǔ)肝湯，也包括其它四首大補(bǔ)肝湯是訛傳，別集中的五大補(bǔ)湯才是正確的。我臨床用的最多的除了大補(bǔ)肝湯，還有大補(bǔ)脾湯。的確按別集的格式應(yīng)用的較多，但個(gè)人認(rèn)為，前面的五首大補(bǔ)湯也不能全廢，臨床也有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。甚至有時(shí)也會(huì)兩方合起來(lái)應(yīng)用，這就是一種和稀泥的方法。大補(bǔ)肝湯的組成雖有不同格式，但基礎(chǔ)方小補(bǔ)肝湯是沒(méi)有爭(zhēng)議的，我就為小補(bǔ)肝湯也屬桂枝法，桂枝湯變化而來(lái)，肝木溫升除了外感時(shí)散邪氣，內(nèi)傷時(shí)更多的是暢神氣！這就與五臟虛實(shí)的提綱“肝虛則憂”相吻合。關(guān)于肝虛則憂，而不是肝虛則恐的問(wèn)題，張老師在《張大昌醫(yī)論醫(yī)案集》中有解釋，見(jiàn)于162頁(yè)：“《內(nèi)經(jīng)》謂氣并于肝則怒，并于心則笑，并于脾則憂，并于肺則悲，并于腎則恐，此系五志所變而然。故五臟病證提綱，以五情占虛實(shí)者兩條。在肝條曰：“肝實(shí)則怒，虛則恐”。“恐”字訛，蓋五志者，肝藏魂，肺藏魄，魂者，升動(dòng)之氣也，魄者，降收之勢(shì)也。心藏神，神，審也。腎藏志者，記也，脾藏意，思也。大抵五臟之氣為病，虛實(shí)之變，虛則我制者反侮之，故云肝虛則憂為當(dāng)。如心條云虛則悲，亦肺氣之反克也。古經(jīng)多訛，非止此條也。”
(二)金匱腎氣丸合四逆散
這是我臨床無(wú)意間發(fā)現(xiàn)這個(gè)復(fù)方對(duì)焦慮不錯(cuò)的療效。一個(gè)女患者，30歲，1983年6月19日出生，羅湖布心，甲狀腺結(jié)節(jié)，慢性胃炎，精神高度緊張，體胖舌紅兩寸弦細(xì)數(shù)關(guān)尺弱，慢性咽炎，咽暗紅，于2013年12月30日就診處方：生地30山藥15山萸肉15丹皮10澤瀉10云苓10五味子10磁石15女貞子15山枝子5川樸5枳殼炒5柴胡5白芍5龍骨15煅牡蠣15地龍10懷牛膝15肉桂5效佳！寸弦是胸部氣郁，尺弱是腎精不足，只能標(biāo)本兼治。這與滋水清肝飲很像。她不但自己服此方很舒服，而且將此藥讓她的一個(gè)小姐妺服，五六年的痤瘡竟然很快治愈！這是她事后跟我說(shuō)的，患者也真有意思！這也說(shuō)明此方有普適性。后用此方治療了不少本虛標(biāo)實(shí)的焦慮患者。她的短期療效雖然不比半夏秫米湯、半夏厚樸湯、黃連溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯明顯，但遠(yuǎn)期療效要比上述方劑鞏固。通過(guò)多年臨床觀察，久治不愈的焦慮還是以肝血腎精虧虛為本。
（三）陳寶田教授的安神方
柴胡24黃芩10半夏10黨參15肉桂10白芍10炒棗仁20遠(yuǎn)志20合歡皮20夜交藤70龍骨30煅牡蠣30甘草10生姜30大棗60此方乃柴胡桂枝湯合方再加些養(yǎng)心安神之品，臨床用時(shí)喜加小麥50克，合甘麥大棗湯意。
問(wèn)：您治療焦慮失眠的病例中中藥的用量都是按照原方用量應(yīng)用嗎？還是您有自己的比例安排？
答：【比例】我用經(jīng)方會(huì)盡量尊循原方比例，一般一兩按3-5克折算。但像烏梅丸這種寒熱錯(cuò)雜方，我會(huì)根據(jù)患者情況變動(dòng)或取舍。
【臨床實(shí)戰(zhàn)與學(xué)習(xí)參考】
問(wèn)：老師您好，可否舉個(gè)典型醫(yī)案讓我們學(xué)習(xí)一下你的治療思路？
答：【典型醫(yī)案】愛(ài)人王淑敏，48歲。素有神經(jīng)衰弱，抑郁癥，主要是睡眠障礙。曾服阿米替林、舒樂(lè)安定等數(shù)年。經(jīng)多方調(diào)治，已于2008年全部將西藥停掉。2010年冬，因堂祖父去世時(shí)，她曾單獨(dú)在停尸房間停留一段時(shí)間，并目睹堂祖父遺容，自此舊病復(fù)發(fā)，失眠、煩躁、食少便秘、心境抑郁。用平胃散則日瀉數(shù)次，用保元湯則大便秘結(jié)，脈兩手弦細(xì)緊。時(shí)某網(wǎng)友到訪，處八味解郁湯，初服有效，繼則出現(xiàn)不進(jìn)不退的僵持狀態(tài)。2011年我去珠海工作，暫時(shí)將其一人留置家中，癥狀加重，自作主張，重新服用舒樂(lè)安定、氯氮平等西藥。睡眠稍安，但心境不佳，面色烏黑。于2011年4月南陽(yáng)經(jīng)方會(huì)議時(shí)，曾請(qǐng)眾網(wǎng)友會(huì)診，先停氯氮平，某網(wǎng)友處方柴胡桂枝干姜湯加味，當(dāng)時(shí)的情況是，體瘦，苔白厚，脈弦。同樣是初服效，繼則效不顯。于2011年5月22日，我決定重新思考治療方案，刻診，體瘦，面暗，舌淡暗，苔白厚，食少，便秘。對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)心和擔(dān)心，弦細(xì)緊，左尺弱，苔白厚。處大補(bǔ)肝湯加味：肉桂10干姜10五味子10山藥10遠(yuǎn)志6丹皮6竹葉6山萸肉6葶藶子6（布包）大黃6炮附子6龍骨20煅牡蠣10。服藥十天，心情改善，大便通暢，脈仍弦，但緊細(xì)已去。上方去丹皮山萸肉加蒼術(shù)10。間斷服藥二十劑，舒樂(lè)安定減至每晚半片。精神、氣色如常人。間斷服藥至2011年9月份，病情無(wú)反復(fù)，飲食、睡眠、二便正常，體重增加20斤。討論：凡是有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道，神經(jīng)性的病多有這樣一個(gè)規(guī)律，往往初診有效，繼用則效差，或愈后易復(fù)發(fā)。通過(guò)這一案例，我們應(yīng)該反思，是疾病本身就是這樣的，還是我們的治療有問(wèn)題？我之所以改弦易輒，是從以下幾點(diǎn)考慮的1、先前的治療過(guò)程。2、《輔行訣》說(shuō)：“肝虛則憂。”對(duì)睡眠的過(guò)度擔(dān)心，不就是肝虛的表現(xiàn)嗎?3、脈雖弦細(xì)緊，但時(shí)已進(jìn)入夏季，不見(jiàn)夏洪卻現(xiàn)春弦，從時(shí)間上講，是落后了。遲者為虛。4、病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作也主虛。
問(wèn)：學(xué)習(xí)傷寒論的過(guò)程中，時(shí)常對(duì)一些藥性的古今用法產(chǎn)生疑問(wèn)，是不是必須要了解輔行訣才能用好傷寒論呢？那么如果想學(xué)習(xí)輔行訣，老師有沒(méi)有推薦的參考資料呢？
答：經(jīng)方用藥多出《神農(nóng)本草經(jīng)》，仲景用藥也多于《本經(jīng)》吻合。藥性當(dāng)以《本經(jīng)》為主。《輔行訣》豐富了《傷寒論》的一些內(nèi)容?？膳c《傷寒論》互相參考。《輔行訣》的參考資料除了衣之標(biāo)師伯的，其它的不多。
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