李健文 董峰 鄭民華
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心 200025
通訊作者： 李健文 ljw5@yeah.net
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腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（Totally extraperitoneal，TEP）于1993年由McKernan JB[1]首次報(bào)道，2009年，歐洲疝協(xié)會(huì)在《成人腹股溝疝診療指南》中大力推薦該術(shù)式[2]。TEP的本質(zhì)是利用腹腔鏡器械、通過后入路、在直視下操作進(jìn)行的一種腹膜前修補(bǔ)手術(shù)。其特點(diǎn)是不進(jìn)入腹腔，直接進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行操作。2013年4月29日，在濟(jì)南召開的第一次大中華腔鏡疝外科學(xué)院工作會(huì)議上，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組共同制定了《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[3]。本文結(jié)合指南和自身的經(jīng)驗(yàn)，談一談TEP的操作技巧和注意事項(xiàng)。
麻醉和體位
建議氣管內(nèi)插管，全身麻醉。患者取頭低腳高10~15度平臥位。術(shù)者位于患側(cè)的對(duì)側(cè)進(jìn)行操作，助手位于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。監(jiān)視器置于手術(shù)臺(tái)下方正中（圖1a，圖1b）。
手術(shù)步驟
一、套管置入的部位和方法
1．第一套管的置入部位與方法：采用開放式方法，于臍孔下約0.5~1.0cm處行1.0cm左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè)牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，將10-12mm第一套管置入腹膜前間隙（圖2）。
圖2 第一套管的置入部位
2．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下幾種方法：
（1）中線位：第二與第三套管均使用5mm套管，在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上約1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙（圖3）。由于三個(gè)套管部位都在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導(dǎo)致器械之間的相互干擾。但套管安置在中線最為方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。
圖3 第二、第三套管的穿刺部位（中線位）
圖4 第二、第三套管的穿刺部位（中側(cè)位）
（3）雙側(cè)位：在第一套管的穿刺部位伸入一個(gè)手指，進(jìn)入腹膜前間隙后向兩側(cè)作簡(jiǎn)單的分離，然后在手指的引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍或臍下水平分別穿刺入第二和第三套管（圖5）。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進(jìn)行腹膜前間隙的分離。
圖5 第二、第三套管的穿刺部位（雙側(cè)位）
二、腹膜前間隙的建立
可采用球囊分離器分離擴(kuò)大腹膜前間隙，但費(fèi)用較貴，也可用手指分離法或鏡推法分離擴(kuò)大腹膜前間隙[4]。鏡推法由于操作簡(jiǎn)單，是目前最常用的方法。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連（圖6a，圖6b）。鏡推法中，鏡頭是沿著腹直肌后鞘向前推進(jìn)的，因此所進(jìn)入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需要在此間隙繼續(xù)分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達(dá)真正的腹膜前間隙操作空間，因此，TEP的操作空間應(yīng)該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間[5]。
圖6a 腹橫筋膜淺層和深層
圖6b 腹橫筋膜淺層和深層（示意圖）
三、腹膜前間隙的分離步驟
1．恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離：進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)進(jìn)行恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離，TEP中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡(jiǎn)單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。在這一過程中應(yīng)完成直疝和股疝的探查和處理。直疝位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，股疝位于股靜脈內(nèi)側(cè)的股環(huán)內(nèi)。直疝疝囊處理較為方便，因?yàn)槠浜蠓經(jīng)]有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，一般都能完全回納，疝囊無需結(jié)扎橫斷。完全解剖出疝囊后，即可完整顯露直疝缺損，往往可見缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離（圖7）。圖7 直疝的分離（“假性疝囊”）
較大的直疝缺損在術(shù)后會(huì)留有一個(gè)空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可以降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率[6]（圖8）。而股疝疝囊處理原則與直疝相同。但股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會(huì)嵌頓于股環(huán)中，如果回納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納（圖9）。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同（圖10）。
2．髂窩間隙的分離
完成恥骨膀胱間隙的分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而先對(duì)髂窩間隙進(jìn)行分離。這一間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側(cè)的延續(xù)。在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)輕輕的推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙（圖11），此時(shí)斜疝的外緣自然就顯露出來了。在分離髂窩間隙的過程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)。
3．斜疝疝囊的分離
恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離后，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，其后方有輸精管和精索血管（圖12），將疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5-6cm左右，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord）[7] （圖13），目的是保證足夠大的補(bǔ)片能夠平鋪在精索成份上而不會(huì)蜷曲。此步驟至關(guān)重要，如果補(bǔ)片覆蓋在腹膜上，相當(dāng)于在補(bǔ)片的前方仍存在一個(gè)通向腹股溝管的通道，必然會(huì)引起斜疝的復(fù)發(fā)。在“精索腹壁化”過程中，有時(shí)會(huì)看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，該結(jié)構(gòu)可能來源于腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(huán)（Preperitoneal loop）[8] （圖14），腹膜前環(huán)會(huì)影響“精索腹壁化”和補(bǔ)片內(nèi)側(cè)的放置，需要切斷。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”應(yīng)該切除，否則會(huì)滑入腹股溝管，引起類似“腹膜外滑疝”的復(fù)發(fā)[9]（圖15）。
圖12 斜疝的分離
圖13 精索的腹壁化
圖14 腹膜前環(huán)
圖15 精索脂肪瘤
理論上講，所有的疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離，因?yàn)闅埩舻哪冶跁?huì)增加術(shù)后血清腫的幾率。但對(duì)于某些較大、病程較長(zhǎng)的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連致密，此時(shí)可橫斷疝囊，曠置遠(yuǎn)端，近端再與精索充分游離，完成精索的腹壁化，橫斷的疝囊必須關(guān)閉。TEP中如腹膜破損“漏氣”會(huì)影響手術(shù)視野，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。
四、腹膜前間隙的解剖和分離范圍
在分離腹膜前間隙時(shí)要注意辨認(rèn)以下幾個(gè)重要的結(jié)構(gòu)，不能損傷，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡：
1、危險(xiǎn)三角：1991年由Spaw提出，又稱Doom三角，位于輸精管和精索血管圍成的三角形間隙內(nèi)，里面有髂外動(dòng)靜脈通過（圖16）。輸精管和精索血管形成的夾角角度在右側(cè)平均為38度，左側(cè)平均為48度[10]，兩者在內(nèi)環(huán)口水平匯合成一條結(jié)構(gòu)既精索，進(jìn)入腹股溝管。
2、死亡冠（Corona Mortis）：大約77%左右的患者在腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間有一支吻合支，有時(shí)這支吻合支比較粗大，稱為異常的閉孔動(dòng)脈支，大約14%的患者在恥骨梳韌帶的外側(cè)靠近髂靜脈的區(qū)域可以見到。其從股靜脈內(nèi)側(cè)、恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀通過，故又稱死亡環(huán)（Circle of Death）[11]（圖16）。
圖16 腹膜前間隙的解剖
3、恥骨后靜脈叢：位于恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會(huì)陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢（圖17），這是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時(shí)不能過于深入，如果超過了恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢[12]。一旦損傷，止血非常困難，必須引起重視。
圖17 恥骨后靜脈叢
4、疼痛三角：疼痛三角位于精索血管的外側(cè)和髂恥束的下方，在這個(gè)區(qū)域內(nèi)有腰叢神經(jīng)的分支包括股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支和股支以及股神經(jīng)穿過（圖18）。其中股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支位置最為表淺，較其他神經(jīng)相比最容易損傷。
圖18 疼痛三角
腹膜前間隙分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2-3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索腹壁化。此范圍分離是要保證能置入足夠大補(bǔ)片。
五、補(bǔ)片的覆蓋范圍
腹膜前間隙的分離完成以后，可以看到在人體的腹股溝部位有一個(gè)薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔（圖19）。補(bǔ)片修復(fù)的原則就是要代替腹橫筋膜來覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊。補(bǔ)片覆蓋的范圍既上述腹膜前間隙分離的范圍，具體來說，補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2-3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”[13]。建議使用10cm ′15cm的補(bǔ)片（圖20）。
圖19 肌恥骨孔
圖20 補(bǔ)片的覆蓋
六、補(bǔ)片的固定：如果選用足夠大的補(bǔ)片（10 cm ′15cm），＜4cm的斜疝可以不固定補(bǔ)片，具體可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、疝的類型分型、補(bǔ)片的種類來決定是否固定[14]。補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等各種方法，為了避免并發(fā)癥和疼痛，目前多傾向于使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片[15]。如果采用縫合或疝釘，必須注意只有四個(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。
七、CO2氣體的釋放：用器械將補(bǔ)片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，這樣可保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋而不會(huì)引起卷曲（圖21）。TEP中陰囊氣腫的發(fā)生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘記將陰囊內(nèi)的氣體釋放。如腹腔內(nèi)存在CO2氣體，可用氣腹針或5mm套管釋放氣體。
圖21 CO2氣體的釋放
八、術(shù)后檢查 術(shù)后可進(jìn)入腹腔，檢查有無腹膜破損、補(bǔ)片是否展平、有無疝內(nèi)容物損傷等情況（圖22）。此步驟并非必須。
圖22 CO2氣體的釋放
注意事項(xiàng)
參考文獻(xiàn)
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