胃癌診療規(guī)范（2011年版）
一、概述
胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。
為進一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食管結(jié)合部癌。
二、診斷
應當結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學、影像學檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。
（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。
（二）體征。早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應體征。
（三）輔助檢查。
１.內(nèi)鏡檢查。
（１）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。
（２）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進行此項檢查。
（３）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。
２.組織病理學診斷。
組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的患者進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復活檢或結(jié)合影像學檢查結(jié)果，進一步確診后選擇治療方案。
（１）胃鏡活檢標本處理。
①標本前期處置：活檢標本離體后，立即將標本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。
②標本固定：置于10%-13%福爾馬林緩沖液中。包埋前固定時間須大于6小時，小于48小時。
③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。
④HE制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。
（2）病理診斷標準。
①低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細胞出現(xiàn)假復層，無或有極少粘液，細胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。
②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。
③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。
④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。
⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。
（３）病理評估。
①組織標本固定標準。
固定液：推薦使用10%-13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。
固定液量：必須大于所固定標本體積的10倍。
固定溫度：正常室溫。
固定時間：內(nèi)鏡活檢標本或粘膜切除標本：大于6小時，小于48小時。胃切除手術(shù)標本：沿胃大彎剖開展平固定，固定時限為大于12小時，小于48小時。
②取材要求。
Ａ.活檢標本。
核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標本。將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。
Ｂ.內(nèi)鏡下粘膜切除標本。
送檢標本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于胃壁，每間隔0.3cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。
Ｃ.胃切除術(shù)標本（大體檢查描述記錄見附件1）。
a.腫瘤及切緣：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤≥4塊，含腫瘤浸潤最深處1-2塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。腫瘤與瘤旁交界部組織1-2塊，觀察腫瘤與鄰近肉眼觀正常粘膜的關(guān)系。切取遠端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至少各1塊。早期癌取材原則：切取全部手術(shù)切除標本制片，應當附圖示標記采取組織塊的位置，以便復診或會診時參照。
b.淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材，建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應≥15枚。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。
c.推薦取材組織體積：不大于2×1.5×0.3cm。
Ｄ.取材后標本處理原則和保留時限。
a.剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材，或是在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。
b.剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。
（４）病理類型。
①早期胃癌大體類型。
Ⅰ ：隆起型
Ⅱa：表面隆起型
Ⅱb：平坦型
Ⅱc：表面凹陷型
Ⅲ ：凹陷型
②進展期胃癌的大體類型。
隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。
潰瘍型：腫瘤深達或貫穿肌層合并潰瘍。
浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。
③組織學類型。
Ａ.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學分型方法（附件2）。
Ｂ.Lauren 分類：腸型、彌漫型、混合型。
（５）病理報告內(nèi)容。
Ａ.活檢標本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：
a.患者基本信息及送檢信息；
b.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)，報告分級；
c.可疑浸潤：應當重復活檢，必要時應當行免疫組化染色鑒別；
d.早期浸潤性癌：提示浸潤深度。
臨床醫(yī)師應當了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認實際浸潤深度。
Ｂ. 內(nèi)鏡下粘膜切除標本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：
a.患者基本信息及送檢信息；
b.腫瘤大??；
c.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)的分級；
d.對浸潤性癌，應當報告組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。
pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。
預后不良的組織學特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。
陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。
Ｃ. 手術(shù)切除標本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：
a.患者基本信息及送檢信息；
b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離；
c.腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）；
d.腫瘤浸潤深度（T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學依據(jù)的腫瘤細胞來決定。經(jīng)新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖，不認為是腫瘤殘留）（TNM分期標準見附件3）；
e.檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）；
f.近端切緣、遠端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性；
g.脈管和神經(jīng)侵犯情況；
h.有助于鑒別診斷和指導臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學檢測，如HER-2檢測等。
臨床醫(yī)師必須詳細填寫病理診斷申請單，如實描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)。
３.實驗室檢查。
（１）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物等檢查。
（２）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。
４.影像學檢查。
（１）計算機斷層掃描（CT）：CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價值， 應當作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應當包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。
（２）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。
（３）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。
（４）胸部X線檢查：應當包括正側(cè)位相，可用于評價是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。
（５）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。
（６）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。
（７）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。
三、鑒別診斷
（一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。
（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。
四、治療
（一）治療原則。
應當采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學科綜合治療（multidisciplinary team, MDT）模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。
１.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。
２.局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應當采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。
３.復發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。
（二）手術(shù)治療。
1.手術(shù)治療原則。
手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。
外科手術(shù)應當完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。現(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站、如果達不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)。
腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應用目前應當選擇I期患者為宜。
2.術(shù)式及適應證。
（1）縮小手術(shù)。
切除范圍小于標準根治術(shù)的各類根治性術(shù)式。
①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopic submucosa dissection,ESD）適應證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。
②胃D1切除術(shù)適應證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應當施行D2切除術(shù)。
（2）標準手術(shù)。
D2根治術(shù)是胃癌的標準術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術(shù)（D2根治術(shù)）。
表1.不同部位胃癌D1及D2（標準根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范
圍
遠端胃切除 | 近端胃切除 | 全胃切除 | |
D1 | 1、3、4sb、4d、5、6、7 | 1、2、3、4sa、4sb、7 | 1--7 |
D2 | D1+8a、9、11p、12a | D1+8a、9、10、11 | D1+8a、9、10、11、12a |
（3）標準手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤?quán)徑K器者。
（4）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。
3.根治性手術(shù)禁忌證。
（1）全身狀況無法耐受手術(shù)；
（2）局部浸潤廣泛無法完整切除；
（3）己有遠處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉(zhuǎn)移灶等情況；
（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。
4.胃癌淋巴結(jié)分組、分站標準（附件4）。
（三）放射治療。
1.適應證。
胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應證主要針對T3-4或N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或進展期胃癌；姑息性放療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移。
（1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，如未行標準D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療；
（2） 局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)；
（3） 胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療；
（4） 局部區(qū)域復發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；
（5）病變范圍相對局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。
2.放射治療技術(shù)。
（1）照射技術(shù)。
根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強放療等先進技術(shù)，更好地保護周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。
①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時避免多食，口服對比劑或靜脈應用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫；
②建議三野及以上的多野照射；
③如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證；
④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)；
⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。
（2）靶區(qū)定義。
胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。
①原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位；
②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定；
③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。
（3）正常組織限制劑量。
對正常組織進行劑量限制：60%肝<30 Gy, 2/3單腎<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心臟<50 Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。
（4）照射劑量。
三維適形照射和調(diào)強放療應用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應用等中心點劑量定義模式。
①根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量，推薦DT45-50.4 Gy，每次1.8 Gy，共25-28次；
②有腫瘤和/或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT 5-10 Gy。
3.同步放化療的化療方案。
宜采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。
（四）化學治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導下施行?；煈敵浞挚紤]患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照療效評價標準（附件5）或參照WHO實體瘤療效評價標準評價療效。不良反應評價標準參照NCI-CTC標準。
1.姑息化療。
目的為緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。
常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等。
化療方案包括兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑 、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX 、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。
對HER-2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。
2.輔助化療。
輔助化療的對象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復正常，一般在術(shù)后3-4周開始，聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。
3.新輔助化療。
對無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應當采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。
術(shù)后輔助治療應當根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。
（五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應當在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。
五、胃癌診療流程
胃癌診斷與治療的一般流程見圖1。
六、隨訪
胃癌患者應當通過監(jiān)測癥狀、體征和輔助檢查進行定期隨訪。隨訪目的為監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關(guān)不良反應、評估改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應當包括血液學、影像學、內(nèi)鏡等檢查項目。
隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3 -6月一次，3 - 5年每6月一次，5年后每年一次。內(nèi)鏡檢查每年一次。對全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細胞性貧血者，應當補充維生素B12和葉酸。
附件：1. 胃癌病理學報告標準模板
2. 胃腫瘤組織學分類
3. 胃癌TNM分期標準
4. 胃癌淋巴結(jié)分組、分站標準
5. 胃癌放射及化學治療療效判定基本標準
附件1
胃癌病理學報告標準模板
胃、賁門癌標本大體檢查常規(guī)
描述記錄
（全胃、胃大部或殘胃）切除標本：大彎長 厘米，小彎長 厘米，附幽門環(huán)/十二指腸/食管下段，長 厘米 ; 于（賁門/胃底/胃體/胃竇； 小彎/大彎側(cè)) 見 型（早期和進展期）腫物(包括外觀描寫) ：距上切緣 厘米，距下切緣 厘米，大小---×---×---厘米，切面性狀 ; 浸潤深度至 ; 累及/未累及幽門環(huán)/食管下段。腫物旁或腫物周圍食管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊//必要的陰性所見）。大彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；小彎找到淋巴結(jié) (數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。大網(wǎng)膜,大小---×---×---厘米，有無腫瘤和淋巴結(jié)。
胃癌病理診斷報告內(nèi)容
1.腫瘤
（1）組織分型
（2）組織分級
（3）浸潤深度
（4）食管或十二指腸浸潤（如果切?。?/span>
（5）脈管浸潤
（6）神經(jīng)周圍浸潤
2.切緣
（1）近端
（2）遠端
3.其他病理所見
（1）慢性胃炎
（2）腸化
（3）不典型增生
（4）萎縮
（5）腺瘤
（6）息肉
（7）幽門螺旋桿菌
（8）其他
4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括小彎、大彎、大網(wǎng)膜及單獨送檢淋巴結(jié)）
（1）總數(shù)
（2）受累的數(shù)目
5.遠處轉(zhuǎn)移
6.其他組織/器官
7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學染色、免疫組化染色等）
有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）。
附件2
胃腫瘤組織學分類
上皮性腫瘤
上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 8140/0
癌
腺癌 8140/3
腸型 8144/3
彌漫型 8145/3
乳頭狀腺癌 8260/3
管狀腺癌 8211/3
粘液腺癌 8480/3
印戒細胞癌 8490/3
腺鱗癌 8569/3
鱗狀細胞癌 8070/3
小細胞癌 8041/3
未分化癌 8020/3
其他
類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤） 8240/3
非上皮性腫瘤
平滑肌瘤 8890/0
神經(jīng)鞘瘤 9560/0
顆粒細胞瘤 9580/0
血管球瘤 8711/0
平滑肌肉瘤 8890/3
胃腸道間質(zhì)瘤 8936/1
良性 8936/0
不確定惡性潛能 8936/1
惡性 8936/3
Kaposi肉瘤 9140/3
其他
惡性淋巴瘤
邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，MALT型 9699/3
套細胞淋巴瘤 9673/0
彌漫性大B細胞淋巴瘤 9680/3
其他
繼發(fā)性腫瘤
附件3
胃癌TNM分期標準
原發(fā)腫瘤（T）
TX： 原發(fā)腫瘤無法評價
T0： 切除標本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤
Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層
T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層
T1b: 腫瘤侵犯粘膜下層
T2：腫瘤侵犯固有肌層
T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)
T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）
T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)
區(qū)域淋巴結(jié)（N）
NX： 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價
N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移
N1： 1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移
N2： 3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移
N3： 7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移
N3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移
遠處轉(zhuǎn)移（M）
M0： 無遠處轉(zhuǎn)移
M1： 存在遠處轉(zhuǎn)移
0期 TisN0M0
IA期 T1N0M0
IB期 T1N1M0、T2N0M0
IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0
IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0
IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0
IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0
IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0
IV期 任何T任何NM1
附件4
胃癌淋巴結(jié)分組、分站標準
將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對應點后將胃分為上、中、下三個部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤。如腫瘤范圍達到或超過兩個部分時，則以主要部分在前為原則以多個字母表示。
一、胃癌淋巴結(jié)分組標準
第1組 （No. 1） 賁門右淋巴結(jié)
第2組 （No. 2） 賁門左淋巴結(jié)
第3組 （No. 3） 小彎淋巴結(jié)
第4sa組 （No. 4sa） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動脈）
第4sb組 （No. 4sb） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動脈）
第4d組 （No. 4d） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動脈）
第5組 （No. 5） 幽門上淋巴結(jié)
第6組 （No. 6） 幽門下淋巴結(jié)
第7組 （No. 7） 胃左動脈淋巴結(jié)
第8a組 （No. 8a） 肝總動脈前上部淋巴結(jié)
第8b組 （No.8b） 肝總動脈后部淋巴結(jié)
第9組 （No. 9） 腹腔動脈周圍淋巴結(jié)
第10組 （No. 10） 脾門淋巴結(jié)
第11p組 （No. 11p） 脾動脈近端淋巴結(jié)
第11d組 （No. 11d） 脾動脈遠端淋巴結(jié)
第12a組 （No. 12a） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動脈）
第12b組 （No. 12b） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）
第12p組 （No. 12p） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈）
第13組 （No. 13） 胰頭后淋巴結(jié)
第14v組 （No. 14v） 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)
第14a組 （No. 14a） 沿腸系膜上動脈淋巴結(jié)
第15組 （No. 15） 結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)
第16a1組 （No. 16a1） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)a1
第16a2組 （No. 16a2） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)a2
第16b1組 （No. 16b1） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)b1
第16b2組 （No. 16b2） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)b2
第17組 （No. 17） 胰頭前淋巴結(jié)
第18組 （No. 18） 胰下淋巴結(jié)
第19組 （No. 19） 膈下淋巴結(jié)
第20組 （No. 20） 食管裂孔淋巴結(jié)
第110組 （No. 110） 胸部下食管旁淋巴結(jié)
第111組 （No. 111） 膈上淋巴結(jié)
第112組 （No. 112） 后縱隔淋巴結(jié)
二、不同部位胃癌的各組淋巴結(jié)分站標準
*胃癌 部位 **淋巴結(jié) 組別 | LMU MUL MLU UML | LD L | LM M ML | MU UM | U | ****E+ |
No.1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | |
No.2 | 1 | *** M | 3 | 1 | 1 | |
No.3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
No.4sa | 1 | M | 3 | 1 | 1 | |
No.4sb | 1 | 3 | 1 | 1 | 1 | |
No.4d | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | |
No.5 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | |
No.6 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | |
No.7 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | |
No.8a | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | |
No.8b | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
No.9 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | |
No.10 | 2 | M | 3 | 2 | 2 | |
No.11p | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | |
No.11d | 2 | M | 3 | 2 | 2 | |
No.12a | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | |
No.12b | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
No.12p | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
No.13 | 3 | 3 | 3 | M | M | |
No.14v | 2 | 2 | 3 | 3 | M | |
No.14a | M | M | M | M | M | |
No.15 | M | M | M | M | M | |
No.16a1 | M | M | M | M | M | |
No.16a2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
No.16b1 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
No.16b2 | M | M | M | M | M | |
No.17 | M | M | M | M | M | |
No.18 | M | M | M | M | M | |
No.19 | 3 | M | M | 3 | 3 | 2 |
No.20 | 3 | M | M | 3 | 3 | 1 |
No.110 | M | M | M | M | M | 3 |
No.111 | M | M | M | M | M | 3 |
No.112 | M | M | M | M | M | 3 |
附件5
胃癌放射及化學治療療效判定基本標準
一、實體瘤療效評價標準
完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個月。
部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。
病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。
病變進展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。
二、2 RECIST療效評價標準
（一）靶病灶的評價。
1.完全緩解（CR）。所有靶病灶消失。
2.部分緩解（PR）。靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。
3.病變進展（PD）。靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。
4.病變穩(wěn)定（SD）。介于部分緩解和疾病進展之間。
（二）非靶病灶的評價。
1.完全緩解（CR）。所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。
2.未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）。存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。
3.病變進展（PD）。出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。
（三）最佳總療效的評價。
最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值?；颊咦詈茂熜У姆诸愅ǔＳ刹≡顪y量和確認組成。
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