編者按：@drharrison版主在丁香園神經(jīng)版與大家一起討論過3個經(jīng)典病例，僅僅根據(jù)患者影像學(xué)資料，你是否也可以診斷具有相似影像學(xué)表現(xiàn)的不同病例呢？
論壇里經(jīng)常有「滿天星」的影像發(fā)布，站友們也都非常清楚主要病種有什么，那么這三個病例誰能準確說出診斷呢？
三個病例均已通過病理學(xué)、細胞學(xué)等手段確診，我選擇了具有代表性層面的T1、T2、增強相進行展示。從左到右依次為1、2、3。第三例患者因確診的太快，沒來得及安排增強掃描，本來想補做，患者也不同意。
閱完上述片子，各位心中是否已有診斷的大概方向？
先來看看站友們的討論：
xingheng
都是「滿天星」，但各有各的不同。沒有臨床表現(xiàn)和病史，只好先拋磚引玉，談?wù)勛约旱囊娊?，勿怪?/p>
第1例：各個病灶水腫程度不一，均有環(huán)行強化，T1中心等、稍高信號，T2中心低信號，考慮黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移，伴水腫明顯的合并瘤卒中。
第2例：病灶明顯新舊不一，信號不一，考慮囊蟲。
第3例：病灶水腫太明顯，強化都未做就能確診，考慮還是轉(zhuǎn)移瘤可能性大。
CTshuaige
病例1：兩側(cè)額葉是小環(huán)狀長T1WI、長T2WI信號，周圍見輕度水腫。腦干見對稱性信號。增強掃描件腦干兩側(cè)額葉及小腦半球、右側(cè)顳葉散在分布的小環(huán)狀強化影，周圍水腫輕?？紤]腦結(jié)核，隱球菌感染不除外。
分析思路：沒有病史及給出的層面可憐，只好連蒙帶猜了。從給出的層面分析，小環(huán)狀強化大小相似，散落分布，水腫中度，且累及腦干，病變分布以顱底區(qū)域為主，第一感覺是腦結(jié)核。
具體需要結(jié)合臨床資料確定，腦脊液壓力是否明顯增高，CSF的氯化物、糖的含量、有無肺結(jié)核、抗核抗體檢測等。影像上與隱球菌感染難以鑒別。一般而言，隱球菌感染多有腦膜強化，CSF可以找到或培養(yǎng)到隱球菌而確診。
病例2：基底節(jié)層面示兩側(cè)大腦半球彌漫性分布的大小不等的結(jié)節(jié)狀長T1WI、長T2WI信號。增強見彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)狀及偏心環(huán)狀強化。診斷傾向：包囊蟲病。
分析思路：這題有難度。淋巴瘤和包囊蟲病都有可能，兩者之間都有特殊類型。不過，從給出的層面分析，T2WI較高信號，偏心小環(huán)狀強化，這點支持淋巴瘤。但從增強看，隱約有頭節(jié)樣結(jié)構(gòu)，而且數(shù)量過多、過小。
從主觀經(jīng)驗考慮，更支持包囊蟲病。斟酌再三，還是遵循經(jīng)驗主義吧，加上這么明顯的彌漫結(jié)節(jié)，而給出的腦室內(nèi)卻是相當(dāng)干凈，這點不支持淋巴瘤，因此，傾向包囊蟲病。
病例3：基底節(jié)層面見兩側(cè)基底節(jié)區(qū)幾枚明顯環(huán)狀T1WI、長T2WI信號，周圍見輕度水腫。診斷意見：考慮感染類疾病，腦膿腫可能性大，寄生蟲類感染不除外。
分析思路：基底節(jié)區(qū)大小相似的環(huán)狀信號，周圍輕度水腫，右側(cè)較重。首先考慮感染類疾病，腦膿腫或寄生蟲類感染。沒有給出增強，給出的層面又少，從影像上有些迷茫。
只能從未做增強就能確診推測，感染類疾病可能性大。從發(fā)生部位分析，基底節(jié)區(qū)的感染不太多見，此處由大腦中動脈供血為主，其他部位未提供，應(yīng)該不是太典型，此處的感染是右側(cè)牙源性感染？右側(cè)頸部膿腫？
doow
各位大俠說的是，看病從臨床出發(fā)；看片子從細節(jié)出發(fā)。
三個「滿天星」不同之處：
分布：1為皮層下（額顳、小腦）、幕上幕下；2更為廣泛，密密麻麻，無所不在；3皮層下以及基底節(jié)核團。
占位效應(yīng)：1 略明顯；2 無；3 明顯。
水腫：1 明顯；2 無；3 明顯。
增強：1 結(jié)節(jié)及環(huán)形；2 結(jié)節(jié)及環(huán)形。
特殊征象：3 似乎有包囊和頭節(jié)。
綜上：1和2更像是血行播散的結(jié)果，1可能是轉(zhuǎn)移瘤或囊蟲，2可能是結(jié)核，3更像是局部移行播散的，考慮寄生蟲包蟲或者裂頭蚴可能。
1. 青年女性，因頭痛1月入院。未述既往其他病史，無家族史。無發(fā)熱、午后潮熱、盜汗、咳嗽咳痰、胸悶氣促、腹脹腹痛等病史。查體營養(yǎng)不良，神經(jīng)系統(tǒng)頦胸距3橫指，余無明顯異常。
2. 老年女性，因行為異常1月余，加重伴意識障礙5天入院。病前1月有高燒病史，病情7月有旅游史（非疫區(qū)），否認傳染病史，無家族史。以行為異常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為不自覺地抬起或擺動右腳，反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，病程無低熱、盜汗、胸悶、氣促等病史。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MRI示顱內(nèi)多發(fā)病灶，按寄生蟲治療10天無改善。查體意識模糊，顱神經(jīng)除吞咽、伸舌不配合外，余未見明顯異常，四肢肌張力增高，腱反射活躍，余未見明顯異常。腦膜刺激征未見異常。
3. 青年女性，因頭痛1月余入院。先天性失明，否認傳染病史，無家族史。無發(fā)熱、午后潮熱、咳嗽咳痰、盜汗等病史。查體體型消瘦，雙肺呼吸音清。神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4.5mm，右側(cè)4.0mm，雙瞳孔等圓，左側(cè)對光反射遲鈍，右側(cè)對光反射尚靈敏，四肢肌力5-級，肌張力正常，頸抵抗，頦胸距2橫指。
病史上區(qū)分起來難度還是比較大，好在腦脊液檢查區(qū)別較大，分別是：1. 混合性細胞反應(yīng)，2. 可見異型細胞，3. 嗜酸性粒細胞反應(yīng)。
后續(xù)的輔助檢查及病理學(xué)檢查也進一步證實了我們的診斷。額外說一句，第3例患者為什么診斷的快，原因是凡是懷疑腦囊蟲病的患者，神經(jīng)科大夫一般都習(xí)慣于摸下皮下、肌肉，尤其是小腿腓腸?。ㄋ追Q小腿肚），一般很多患者會有顆粒狀異物感，這例患者就非常明顯，拍片也證實了這一表現(xiàn)。
以下是我個人的分析，其中有些理由前面站友已經(jīng)提到，分析不當(dāng)?shù)牡胤剑€請各位站友指正，共同討論。
3例影像學(xué)雖然均呈「滿天星」樣表現(xiàn)，但其實仔細看還是各有特點的：
首先看T2WI，3例病灶均呈靶樣表現(xiàn)，但每個靶還不一樣，第1例和第3例，均呈「白靶征」，其靶的最外圈在T2WI上是高信號，而只有第2例呈「黑靶征」，其靶的最外圈在T2WI上是比周圍腦實質(zhì)更低的信號。
也許有站友會質(zhì)疑第1例，認為也是黑靶征，但請仔細看，這個靶最外圈與非水腫的腦實質(zhì)信號相近，說明這是腦實質(zhì)。T2WI的「黑靶征」提示有慢性出血樣表現(xiàn)，常由血管性病變、腫瘤性病變引起。
CTshuaige站友也提到這點，「從給出的層面分析，小環(huán)狀強化大小相似，散落分布，水腫中度，且累及腦干，病變分布以顱底區(qū)域為主」，尤其后面這句「累及腦干，病變分布以顱底區(qū)域為主」寫得太好了，這一類的病變我們碰到很多例，大部分最后診斷都是結(jié)核性腦膜腦炎。
當(dāng)然凡事不能絕對，第2例患者腦干上就有一個小病灶。但第2例患者的主要病灶還是集中于兩個部位幕上和幕下的小腦半球，借用一段別人的原文：轉(zhuǎn)移灶可分布于腦的任何部位，由于主要通過動脈播散，癌栓易在動脈（特別是大腦中動脈）末梢滯留，因此幕上（5/6）的腦轉(zhuǎn)移瘤較幕下（1/6）的多見。
幕上以額、頂和顳葉多見，占70%以上，幕下以小腦半球多見。其他少見部位有基底節(jié)、下丘腦、垂體、腦干、脈絡(luò)膜叢、松果體、第四腦室、半月神經(jīng)節(jié)、視或嗅神經(jīng)等。
第3例相對來說更有特點，一般囊蟲多分布于腦灰白質(zhì)交界處，但分布于灰質(zhì)核團是其相對具有特征性的一個影像學(xué)表現(xiàn)，第3例患者頭顱MRI表現(xiàn)就像黑面?zhèn)b醫(yī)站友寫的那樣：此例更多累及底節(jié)區(qū)的灰質(zhì)核團以及皮層，皮層的病灶環(huán)形完整，也未見典型「open-ring」征。
結(jié)核性腦膜腦炎有個非常重要的影像學(xué)特征「presence of exudates」，在沒有強化的頭顱CT或MRI T1WI上即可看到，主要表現(xiàn)是「Hyperdensity in the basal cisterns」。
強化后有可能更加明顯，以下是資料圖片。第1例患者雖然沒有這么明顯，但也能看出基底池信號增高的表現(xiàn)。
此外第3例許多站友考慮同心圓硬化，沒有把某個病灶切下來活檢，的確不能否認這就不是同心圓硬化，但Balo腦脊液一般不會呈嗜酸性粒細胞反應(yīng)。
此外bluebird01站友分析的也很有道理「至于同心圓硬化一般是局限白質(zhì)內(nèi)，而本病例則多是在灰質(zhì)核團區(qū)」。所以我不傾向于考慮第3例是同心圓硬化。
總之，還是之前的原話，「臨床上必須要有過硬的基本功，給患者看病不能靠猜。而基本功體現(xiàn)在很多地方，比如說讀片，再比如說問病查體。我們的老前輩們哪里有我們這么多輔助檢查手段，但一樣診治好了那么多患者，靠的就是基本功?！?/p>
本文來自丁香園論壇。
聯(lián)系客服
