病例主持：王智軍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 總結(jié)整理：趙昊天 2016.4.11討論于李神經(jīng)會診中心全群 女，24歲，主因“頭痛7天伴發(fā)熱3天”為主訴入院；7天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以前額部為重，呈間斷性鈍痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭CT示：未見明顯異常，給予口服藥治療，具體藥物不詳，效果差。3天前患者頭痛加重，伴發(fā)熱、精神差，體溫最高達(dá)37.8，可自行退熱。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，給予輸液治療，癥狀無緩解，出現(xiàn)意識障礙。 今（20160317）遂來我院收住院。既往無特殊病史及家族病史。查體：昏睡狀，精神差，輕度煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，四肢可見自發(fā)活動。四肢肌張力正常。腱反射（ ），頸抵抗，刻下三橫指，雙側(cè)巴氏、布氏、克氏征陰性。余查體不能合作。入院生化可提供。 臨床特點(diǎn)：青年女性，既往無特殊，急性起病，表現(xiàn)為頭痛 發(fā)熱 意識障礙 腦膜刺激征 定位診斷：定位于廣泛腦膜受累可能性大，亦可能定位于雙側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或丘腦 定性診斷：首先考慮顱內(nèi)感染，其余如SAH，靜脈血栓，免疫性腦病等需要鑒別 2016-3-16 腦脊液結(jié)果：顏色透明，壓力400mmH20,細(xì)胞數(shù)220*106/L.MRV顯示：右側(cè)橫竇乙狀竇顯示不清，左側(cè)乙狀竇顯影淺淡。
患者腰穿示壓力、白細(xì)胞計數(shù)、蛋白均明顯增高，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，少量中性粒細(xì)胞，但糖氯均正常；MRI腦實質(zhì)未發(fā)現(xiàn)明顯異常，增強(qiáng)提示廣泛軟腦膜強(qiáng)化；考慮腦膜炎可能性大，傾向于結(jié)核，隱球菌、腦膜癌病等待排，但糖氯正常、血沉正常、結(jié)核DNA陰性，仍需尋找其他證據(jù)
給予三代頭孢菌素治療后復(fù)查腰穿
白細(xì)胞數(shù)逐漸增高，病情似乎仍在進(jìn)展，混合細(xì)胞反應(yīng)多見于結(jié)核，早期嗜中性粒細(xì)胞升高，抗癆的一個月緩慢下降。
入院13天 病人出現(xiàn)雙眼外展不充分，可以用高顱壓解釋
給予五連抗癆治療后，患者意識好轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)，目前在院。
最后診斷：結(jié)核性腦膜腦炎
通過此病歷例學(xué)習(xí)，在部分結(jié)核性腦膜炎中腦脊液糖和氯化物完全可以正常，此兩項不具特征性意義。目前來看，尚沒有敏感、特異性較高的確診結(jié)核的方法，更多的還是要靠病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查甚至對治療反應(yīng)的綜合判斷。
結(jié)腦的確診包括：1.培養(yǎng)陽性：和固體羅氏培養(yǎng)比較，MGIT960液體培養(yǎng)陽性率更高，我們在連續(xù)培養(yǎng)研究中，其陽性率可以達(dá)到10%。2.核酸檢測：因為普通PCR將陽性率太高，因此目前不推薦各實驗室自己的PCR檢測作為確診依據(jù)（手工PCR），而是推薦商業(yè)化的一體式核酸檢測，如Xpert。我們的經(jīng)驗，在連續(xù)檢測中，可以達(dá)到20%。3.抗酸染色：50年代認(rèn)為結(jié)腦腦脊液抗酸染色陽性率可達(dá)70%，但近0年，普遍認(rèn)為低于10%，且國內(nèi)陽性率更低，這也和現(xiàn)在大家營養(yǎng)狀況改善、就診提前等狀況有關(guān)。我們做的改良抗酸染色，在不區(qū)分患者來源（包括結(jié)核病院合綜合醫(yī)院）的情況下，陽性率大約80%，但是明顯結(jié)核病院送來的患者陽性率更高，而且往往比咱們綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收到的患者病情重。
T-SPOT在歐美有診斷價值，但即使如此，2010年南非共識，還是認(rèn)為，T-SPOT陽性只對兒童結(jié)腦有意義，對成人診斷價值不大。但是T-SPOT很有必要做，尤其是在不能排除是結(jié)腦，準(zhǔn)備用激素的時候，T-SPOT陽性更需慎重。因為激素和免疫抑制劑治療引起結(jié)核而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。
在不能明確診斷的情況下，我們也推薦進(jìn)行評分，而且據(jù)我們和國外（主要是越南和南非）的經(jīng)驗，評分為很可能的TBM患者，最終是結(jié)腦的特異度也在80~90%以上，只有少部分可能是慢性感染、不典型化腦或真菌腦膜炎（如隱腦），所以此時建議即使沒有病原學(xué)證據(jù)，也應(yīng)及早開始抗結(jié)核治療。而對評分為可能的TBM（6~9分）患者，最終是結(jié)腦的陽性率只有50%左右，根據(jù)地域的不同，還有可能是布腦、隱腦、梅毒及其他感染。
所以此時，開啟抗結(jié)核治療一定要慎重，排除診斷相當(dāng)重要。如隱腦和腦膜癌，如果不做病原學(xué)（查隱球菌或者腦脊液腫瘤細(xì)胞），單純臨床表現(xiàn)完全可以和結(jié)腦一樣，所以我們在診斷的時候除非有明確的Red Flag指征，否則沒有病原學(xué)證據(jù)時，很難區(qū)分不同的感染。
但是對于超過6分，沒有找到其他感染的病原學(xué)證據(jù)，也沒有結(jié)核病原學(xué)證據(jù)的時候，是否該抗結(jié)核治療就很困難了，這往往取決于對患者病情進(jìn)展情況的評估核對抗結(jié)核藥物的理解。對于化腦這樣由快速增殖細(xì)菌引起的腦膜炎，因為細(xì)胞數(shù)往往超過1000（南非標(biāo)準(zhǔn)里細(xì)胞數(shù)上限是500），中性粒細(xì)胞超過50%（南非標(biāo)準(zhǔn)里是淋巴細(xì)胞超過50%），所以，很有意思，很多病腦和化腦患者都因為各種指標(biāo)過高或過低，最終導(dǎo)致評分就在6分一下。
因此抗結(jié)核治療其實是覆蓋了很多慢速增值細(xì)菌（尤其是利福平），所以這時開啟抗結(jié)核治療也可能是有效的。
細(xì)菌性腦膜炎指南中，對不明病原的患者，首選萬古加三代（頭孢曲松或頭孢噻肟）。頭孢曲松跨BBB容易，但耐藥的也多。去年，衛(wèi)生部推出的抗菌藥物管理指南，總則第八條：“病原治療”中除本《指導(dǎo)原則》所列通常選用的藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。其實就是給臨床醫(yī)生松綁，抗菌治療太復(fù)雜，完全按指南、說明書治療跟本不夠。
有很多抗生素都有off label的作用，就如莫西沙星或利奈唑胺抗結(jié)核。各廠家處于利益或者其他考慮，不愿意推動說明書的修改，但是臨床則被證實有效，。這一版的管理指南其實認(rèn)可了，抗菌治療時的可變性。指南之所以這么定，是因為化腦往往較重。在國外，考慮化腦時，不需要獲得病原學(xué)證據(jù)，可以直接開始抗生素治療。這也是感染性疾病中重癥感染提倡降階梯治療的理念，在不明確我們是否能打敗敵人的情況下，只要經(jīng)濟(jì)、身體狀況允許，要以壓倒性力量打敗敵人。就像美國吊打伊拉克。兵者，國之大事也。死生存亡之地，不可不察。我們處理過不少頓挫感染、復(fù)發(fā)感染的化腦、結(jié)腦、隱腦，都是因為治療不充分?；蛘呤强紤]經(jīng)濟(jì)因素，或者是因為擔(dān)心副作用，所以沒有足程、足量的去抗菌。
下列情況之一可直接應(yīng)用限制類或排除類抗菌藥物。但若藥敏結(jié)果證實非限制類有效時應(yīng)改為非限制類：
（1）以下嚴(yán)重感染：a、敗血癥或感染性休克；b、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；c、心肺復(fù)蘇后感染或器官移植后感染；d、臟器穿孔；e、急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；f、多發(fā)性創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征；
（2）免疫狀態(tài)不良，包括：a、長時間免疫抑制治療；b、接受放療或化療；c、中性粒細(xì)胞<1×109/L；d、脾切除后不明原因的發(fā)熱。
注意，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬于嚴(yán)重感染，是屬于可直接應(yīng)用限制類藥物的。
結(jié)核性腦膜炎的越南診斷法則：
1.前提條件：年齡＞15歲且腦脊液糖＜同期血糖50%
2.臨床特征及得分：
年齡≥36（ 2），＜36（0）
血白細(xì)胞計數(shù)≥15×10^9/L（ 4），＜15×10^9/L（0）
病程≥6d（-5），＜6d（0）
腦脊液中性粒比值≥75%（ 4），＜75%（0）
3.總分≤4分考慮TBM，＞4考慮其他。
病例主持：王智軍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
總結(jié)整理：趙昊天 ；2016.4.11討論于李神經(jīng)會診中心全群
編輯：伊萬
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