坐骨神經(jīng)痛的鑒別
由于95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4～5及L5～S1椎間隙，故腰椎間盤突出癥患者多有坐骨神經(jīng)痛。盡管腰椎間盤突出是坐骨神經(jīng)痛的最常見的原因，但仍有其他情況可引起坐骨神經(jīng)痛，包括腰骶神經(jīng)根受壓、腰骶叢損傷和坐骨神經(jīng)損傷等。腰骶神經(jīng)根受壓引起坐骨神經(jīng)痛，可以是來自于硬膜外，也可由硬膜內(nèi)疾病所致。除腰椎間盤突出癥外，常見原因有椎管內(nèi)腫瘤和腰椎管狹窄癥，須加以鑒別。
1．椎管內(nèi)腫瘤
指生長(zhǎng)于脊髓、神經(jīng)根及附屬組織的腫瘤。因腫瘤刺激壓迫可產(chǎn)生根性痛，以及長(zhǎng)傳導(dǎo)束涉及下肢，可與椎間盤突出癥的根性痛相似；腫瘤壓迫所產(chǎn)生的馬尾綜合征，也和中央型椎間盤突癥地馬尾癥狀相似。
胸腰段、腰段及腰骶段的腫瘤，特別是發(fā)生于神經(jīng)根上的神經(jīng)鞘瘤，可產(chǎn)生根性痛，初起時(shí)可涉及一條神經(jīng)根，隨著腫瘤的長(zhǎng)大將很快涉及更多得神經(jīng)根，產(chǎn)生馬尾綜合征或脊髓受壓征。由于癥狀的產(chǎn)生可因馬尾神經(jīng)任何一處受壓所致，故S1神經(jīng)根出現(xiàn)癥狀時(shí)其壓迫部位可自第一腰椎水平的脊髓圓錐直至骶椎的神經(jīng)根。
椎管腫瘤的癥狀是漸發(fā)的，57.5%的首發(fā)癥狀為根性痛，而根性痛的產(chǎn)生以神經(jīng)鞘瘤居多（60%），胸腰以下的根性痛可表現(xiàn)為腰痛、腿痛或腰腿痛，當(dāng)腫瘤侵及一條神經(jīng)根時(shí)，可表現(xiàn)為類似椎間盤突出癥的神經(jīng)根障礙，神經(jīng)鞘瘤的早期更是如此。另外45%的病人首發(fā)癥狀為長(zhǎng)傳導(dǎo)束征，表現(xiàn)為足部發(fā)麻，走長(zhǎng)路時(shí)下肢無力或跛行。腫瘤的生長(zhǎng)是持續(xù)進(jìn)行的，癥狀逐漸加重的，不因休息而減輕。足部發(fā)麻自下而上發(fā)展，且由一段擴(kuò)展到另一腿。最終導(dǎo)致兩腿自下而上的麻木及直腸膀胱功能障礙，與中央型椎間盤突出癥馬尾神經(jīng)障礙不同。
在體征方面：椎管腫瘤對(duì)于脊柱的影響較少，壓痛區(qū)不明顯，直腿抬高試驗(yàn)也不典型。感覺、運(yùn)動(dòng)、反射障礙往往不限于一條神經(jīng)根支配區(qū)。
當(dāng)腫瘤堵塞椎管時(shí)，腦脊液動(dòng)力試驗(yàn)不通，甚至出現(xiàn)干滴，腦脊液蛋白增高，但在早期可無改變。
X線片在椎管腫瘤有改變者約30%，表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎，椎弓根間距增寬變薄，椎間孔增大等。MRI和脊髓造影對(duì)腫瘤的診斷意義較大，既可確定腫瘤水平，又可從影像表現(xiàn)確定腫瘤在硬膜外，硬膜下或髓內(nèi)。
椎管內(nèi)腫瘤較椎間盤突出癥發(fā)病緩慢，痛及下肢麻木是進(jìn)展性的，不因休息而緩解，也不會(huì)出現(xiàn)間歇期，且最終很少只影響一條神經(jīng)根。馬尾神經(jīng)障礙也是緩慢發(fā)生。
2．椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫
臨床上比較少見，但對(duì)腰背痛的病人仍要加以鑒別，該囊腫常常有蒂與蛛網(wǎng)膜相連，由于腦脊液循環(huán)的殘留或本身分泌腦脊液而逐漸增大，壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)腰痛或下肢疼痛，疼痛可因囊腫內(nèi)壓力增加而加重；病人也可有會(huì)陰部的發(fā)脹感，或受累神經(jīng)根的感覺運(yùn)動(dòng)障礙和馬鞍區(qū)的感覺異常。MRI對(duì)蛛網(wǎng)膜囊腫有較大的診斷價(jià)值，囊腫在MRI片上出現(xiàn)高信號(hào)表現(xiàn)。
3．腰椎管狹窄
腰椎管狹窄是導(dǎo)致腰腿痛的常見癥之一，目前認(rèn)為本病發(fā)生的原因系在椎管發(fā)育性狹小的基礎(chǔ)上，因椎管退變?cè)錾?，?dǎo)致椎骨容量進(jìn)一步狹小，壓迫了神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)產(chǎn)生的病癥。椎管狹窄癥常分為原發(fā)性（發(fā)育性）、繼發(fā)性（獲得性）和混合性，在繼發(fā)性退變者可分為椎管中心型狹窄和周圍部（側(cè)隱窩及椎間孔）兩類，其中中心型狹窄的臨床表現(xiàn)與后中央部椎間盤突出有相似之處，而側(cè)隱窩狹窄則常與后外側(cè)型椎間盤突出相似或并存。
（1）腰椎管中心狹窄：
狹窄椎管的椎管徑測(cè)量主要表現(xiàn)在椎管的矢狀徑縮短。Verbiest曾在術(shù)中測(cè)定狹窄椎管的矢狀徑，定為10mm或以下者為絕對(duì)狹窄，10～12mm之間者為相對(duì)狹窄。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直接測(cè)定椎骨的前后徑較有價(jià)值。
椎管狹窄癥多發(fā)生于中年以上的人，起病緩慢與中央型椎間盤突出常為突然發(fā)病不同。主要癥狀是腰痛、腿痛和間歇性跛行。腰痛主要在下腰部，站立行走時(shí)重，坐位及側(cè)臥屈髖時(shí)輕。腿痛主要因腰骶神經(jīng)根受壓所至，常累及兩側(cè)，可表現(xiàn)一側(cè)重一側(cè)輕，咳嗽時(shí)常不加重，或伴有下肢感覺異常，運(yùn)動(dòng)乏力，特稱為神經(jīng)根源性間歇性跛行。
椎管狹窄癥患者常無明顯體征，因在臥床檢查時(shí)往往已緩解。癥狀和體征之間的差異也是本癥的特點(diǎn)之一，與椎間盤突出的馬尾綜合征不同。有的出現(xiàn)類似椎間盤突出癥脊柱變平或側(cè)凸，但多較輕。直腿抬高試驗(yàn)陽性者較少。由于狹窄多發(fā)在L4～5水平，因此如出現(xiàn)感覺障礙也發(fā)生于L5或S1神經(jīng)支配區(qū)，但多不完全。跟腱反射減弱或消失者則多見，這是本病有價(jià)值的體征。在病人伸腰時(shí)或活動(dòng)后立即檢查，體征較明顯，個(gè)別重者也可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)性癱瘓或括約肌功能障礙。
X線檢查可見腰椎關(guān)節(jié)突肥大，下關(guān)節(jié)間距縮小。矢狀徑在15mm或以下時(shí)如有典型臨床癥狀應(yīng)確定臨床診斷。矢狀徑在15～17mm間者應(yīng)進(jìn)一步作椎管造影，造影正位片示梗阻完全者可見造影劑呈梳妝或尖形中斷，不完全者可呈蜂腰型；側(cè)位像可見壓迫來自外側(cè)或前后皆有壓迫，與椎間盤突出的壓迫來自椎管前方不同。CT可明確狹窄情況及病因。
