一、前言
弱視是較為常見(jiàn)的兒童眼病，患病率約為兒童的1%－5%。弱視僅發(fā)生在視覺(jué)尚未發(fā)育成熟的幼兒期。弱視的治療與年齡密切相關(guān)，年齡越小治愈率越高。弱視影響立體視覺(jué)。
二、定義
（ 一 ） VonNoordenMD （ 1985 ）
由于形覺(jué)剝奪或雙眼相互作用異常導(dǎo)致單眼或雙眼視力下降，眼科檢查無(wú)器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力提高者。
（ 二 ）美國(guó)眼科學(xué)會(huì)臨床指南（ 2003 ）
由于視覺(jué)中樞異常導(dǎo)致最好矯正視力下降 , 兒童早期由于光學(xué)性、物理性或眼位異常引起視覺(jué)發(fā)育異常。
（ 三 ）美國(guó)視光學(xué)會(huì)臨床指南（ CPG ）
單眼或雙眼最佳矯正視力低于1.0，眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變；發(fā)病年齡上限是6-8歲（2004）。
（ 四 ）美國(guó)眼科學(xué)會(huì)眼科基礎(chǔ)與臨床教程斜視與小兒眼科分冊(cè)
不能直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常所引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，是由生命早期異常的視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起的，常發(fā)生于眼位偏斜、未矯正的屈光不正和各種造成視覺(jué)圖像質(zhì)量下降的疾病。
（ 五 ）中華眼科學(xué)會(huì)斜視弱視學(xué)組（ 2010 ）
視覺(jué)發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差2行以上。
三、病因
弱視的根本原因是視覺(jué)發(fā)育的敏感期：視覺(jué)剝奪和雙眼相互作用異常。
（一）視覺(jué)剝奪
由于先天性或在視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會(huì)。
（二）雙眼相互作用
兩眼視覺(jué)輸入不等引起清晰物像與模糊物像之間發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)（兩眼相互作用異常）所造成的單眼或雙眼視力減退。
四、分類
按病因可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺(jué)剝奪性弱視。
（一）斜視性弱視
由于斜視引起的復(fù)視和視混淆，使病人感到極度不適，大腦視皮質(zhì)中樞主動(dòng)抑制由斜視眼傳入的視覺(jué)沖動(dòng)，使黃斑功能長(zhǎng)期被抑制而形成弱視。單眼性斜視形成弱視。
（二）屈光不正性弱視
多發(fā)生于未戴過(guò)屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見(jiàn)于雙眼高度遠(yuǎn)視或散光，雙眼的最佳矯正視力相等或相近。 一般認(rèn)為遠(yuǎn)視5.00DS，散光2.00DC,近視10.00D會(huì)增加產(chǎn)生弱視的危險(xiǎn)性。 未經(jīng)配鏡矯正，雖經(jīng)調(diào)節(jié)，仍無(wú)法獲得清晰的視網(wǎng)膜影像，引起雙側(cè)弱視，佩戴合適的矯正眼鏡后，視力可以逐漸提高。
（三）屈光參差性弱視
兩眼遠(yuǎn)視球鏡相差1.5DS，柱鏡相差1.0DC,近視6.0D致使兩眼視網(wǎng)膜成像大小不等，，融合困難，視皮質(zhì)中樞只能抑制屈光不正度數(shù)較高的一眼，日久形成弱視。
（四）形覺(jué)剝奪性弱視
在嬰幼兒期，尤其在生后頭3個(gè)月，由于角膜混濁、先天性或外傷性白內(nèi)障、完全性上瞼下垂或遮蓋一眼過(guò)久，妨礙外界物體對(duì)視覺(jué)的刺激，視功能發(fā)育受到抑制，形覺(jué)剝奪可形成嚴(yán)重弱視，其視力預(yù)后較斜視性或屈光參差性弱視更為嚴(yán)重。
五、弱視程度
根據(jù)矯正屈光不正后的遠(yuǎn)視力分為： 重度弱視：≤ 0.1 ； 中度弱視：0.2-0.5；輕度弱視：0.6-0.8。
六、臨床特征
（一）光覺(jué)
弱視眼的視功能在許多方面有異常，如視力減退，擁擠現(xiàn)象，旁中心注視和對(duì)比敏感度下降，但它的中心凹和周邊部視閾正常，能察覺(jué)最暗淡的光亮。
（二）視力
1．0～ 2 歲視力評(píng)價(jià)法：
（1） 定性檢查：對(duì)光反射，固視反射，瞬目反射，追隨運(yùn)動(dòng)，視動(dòng)性眼震等；
（2）定量檢查：視動(dòng)性眼震法（OKN），EOG，視覺(jué)誘發(fā)電位，條柵視力卡，PL法；
（3） 視力評(píng)價(jià)：新生兒視力約為 0.03 ～ 0.05 ， VEP 客觀檢查結(jié)果 :6 個(gè)月就達(dá)到了 1.0 ， OKN ， PL 檢查等心理物理檢查是 0.1 ～ 0.3 。
2．2～4歲視力檢查方法：
圖畫、E字及環(huán)形單視表檢查。
3．5歲或更大兒童視力檢查方法：
（1）Snellen視力表等。此年齡視力稱為幼稚型視力，其特征是分讀困難；
（2）注重雙眼視力差別的定性檢查。
4．各階段的兒童視力：兒童的視力發(fā)育不是由異常到正常，而是由低常到正常。
（1）2-3個(gè)月：0.01-0.02
（2）4-5個(gè)月：0.02-0.05
（3）6-8個(gè)月：0.06-0.1
（4）9-12個(gè)月：0.1-0.15
（5）1歲：0.2-0.25
（6）2歲：0.5
（7）3歲：0.7
（8） 4 歲： 0.8
（9） 5 歲以上： 1.0
（三）對(duì)比敏感度
（1）對(duì)比敏感度是在明亮對(duì)比變化下，人眼視覺(jué)系統(tǒng)對(duì)不同空間頻率的正弦光柵視標(biāo)的識(shí)別能力，是重要的形覺(jué)功能定量檢測(cè)指標(biāo)；
（2）研究表明，弱視均有CSF功能的缺損；
（3）正常人與弱視者比較，CSF曲線較正常低，峰值左移。
（四）擁擠現(xiàn)象
對(duì)單個(gè)視標(biāo)的識(shí)別能力比對(duì)同樣大小但排列成行的字體的能力要高的多，這個(gè)現(xiàn)象叫擁擠現(xiàn)象。 擁擠現(xiàn)象的原理是因?yàn)閭?cè)方抑制不完全，人眼在辨別物體時(shí)，除了集中于該物體，周邊物體對(duì)其干擾應(yīng)該排除，此為側(cè)方抑制。若側(cè)方抑制不完全處于失抑制狀態(tài)，興奮會(huì)擴(kuò)散，旁邊物體對(duì)被注視物體的干擾不能排除，此為擁擠現(xiàn)象。
擁擠現(xiàn)象臨床意義：
1．發(fā)育性弱視患者應(yīng)做單個(gè)字體和行列字體兩種視力表檢查；
2．弱視治療的目的是使行字體視力正常；
3．單個(gè)字體視力正常而行字體視力仍不正常者預(yù)后不佳；
4．二者差別越大，預(yù)后越差。
（五）注視性質(zhì)
1．中心注視－1°以內(nèi)。
2．旁中心凹注視－1～3°。
3．黃斑注視－3～5°。
4．周邊注視－5°以外。
（六）電生理研究
1．P-VEP： 弱視眼的VEP振幅降低，潛伏期延長(zhǎng)，刺激雙眼時(shí)振幅不明顯增高。
2．P-VEP和P-ERG： 振幅降低，潛伏期延長(zhǎng)。提示弱視眼的病理改變不僅在視中樞，視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也受到影響，尤以分辨精細(xì)圖形結(jié)構(gòu)的X-細(xì)胞受損明顯。
3．多導(dǎo)VEP地形圖： 正常兒童雙眼或單眼全視野刺激多導(dǎo)VEP呈對(duì)稱分布；內(nèi)斜視弱視眼有半視野刺激效應(yīng)，分布非對(duì)稱分布，其對(duì)側(cè)眼亦為半視野刺激的效應(yīng)；屈光參差性弱視的弱視眼與對(duì)側(cè)眼的評(píng)價(jià)結(jié)果呈對(duì)稱分布。
七、診斷
視力檢查、屈光檢查：屈光不正性弱視、屈光參差性弱視；眼位檢查：斜視性弱視；外眼、屈光間質(zhì)檢查：形覺(jué)剝奪性弱視；注視性質(zhì)檢查：中心注視性弱視、旁中心注視性弱視。
（一）弱視篩查年齡
建議篩查開(kāi)始年齡為1歲。1-3歲兒童采用眼底瞳孔反射照相法檢查，發(fā)現(xiàn)高度屈光不正、屈光參差、斜視或屈光間質(zhì)混濁等弱視危險(xiǎn)因素。大于3歲兒童開(kāi)始視力篩查。
（二）弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)不同年齡兒童采用不同視力參考值的下限： 3 歲為 0.5 ， 4-5 歲為 0.6 ， 6-7 歲為 0.7 。如果幼兒視力低于同齡兒童正常視力下限，雙眼視力相差不足兩行，但臨床未發(fā)
現(xiàn)形成弱視相關(guān)的危險(xiǎn)因素，諸如：?jiǎn)窝坌币暋⑶鈪⒉?、上瞼下垂、屈光間質(zhì)混濁，以及雙眼高度屈光不正等因素，不宜診斷為弱視，可隨訪觀察。
八、治療
臨床實(shí)踐和動(dòng)物試驗(yàn)證明，人類視覺(jué)系統(tǒng)的敏感期與貓、猴相比，開(kāi)始較晚但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。視力發(fā)育在 2 歲以內(nèi)為關(guān)鍵期， 2 ～ 5 歲為敏感期， 6 ～ 12 歲為可塑期， 12 歲以后不再發(fā)育。 在敏感期內(nèi)存在角膜混濁、先天性或外傷性白內(nèi)障、較長(zhǎng)期遮蓋一眼、屈光參差、高度遠(yuǎn)視和斜視，均可能引起不同程度的弱視，同時(shí)這個(gè)時(shí)期也是治療弱視的最佳年齡。
（一） 矯正屈光不正
早期治療先天性白內(nèi)障和先天性完全性上瞼下垂等視覺(jué)剝奪因素；正確的屈光檢查及合理地配戴眼鏡。
1．遮蓋法：改變視環(huán)境，促進(jìn)弱視眼使用、發(fā)育；單眼弱視，遮蓋健眼；雙眼弱視，雙眼視力相差2行以上，交替遮蓋。 2．壓抑法：壓抑健眼看近：健眼上阿托品并全部矯正，弱視眼過(guò)矯以利看近；壓抑主眼看遠(yuǎn)：健眼上阿托品并過(guò)矯以便看近，弱視眼戴矯正鏡片以便看遠(yuǎn)； 矯正屈光不正和遮蓋是弱視治療的兩大支柱；在此基礎(chǔ)上可以輔助其他方法，但是絕不能僅僅進(jìn)行輔助治療，忽視主要治療方法。
（二） 弱視訓(xùn)練
弱視的療效與治療的年齡和注視性質(zhì)有關(guān)，年齡越小，中心注視者，療效越好，成人后則治愈無(wú)望。方法如下：
1．增視法（旁中心注視）：
訓(xùn)練黃斑注視能力、弱視眼有中心注視及旁中心注視兩類、將旁中心注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暋?
2．紅色濾光片療法（旁中心注視）：
黃斑中心凹僅含視錐細(xì)胞，由中心凹向周邊移行，視錐細(xì)胞急驟減少，視桿細(xì)胞逐漸增多。視桿細(xì)胞對(duì)光譜的紅色末端不敏感，紅光下看不清，而視錐細(xì)胞則敏感，紅光下可看清?？蓪⑴灾行淖⒁曆坜D(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁曆邸?，紅光治療的原理跟紅色濾光片相同。
3．后像療法（旁中心注視）：
原理：利用強(qiáng)光刺激黃斑周圍的視網(wǎng)膜，產(chǎn)生后像，使旁中心注視點(diǎn)受到抑制，提高中心凹視力。 方法：后像鏡照射30秒～1分鐘后，產(chǎn)生后像。在亮環(huán)境中為正后像（中間點(diǎn)黑，周圍亮），在暗環(huán)境中為負(fù)后像。配合手眼反射（令患兒指點(diǎn)注視目標(biāo)，并將后像與視標(biāo)重和）。
4．視覺(jué)刺激療法（中心注視）：
CAM 儀療法（視生理刺激法），利用反差強(qiáng)、空間頻率不同的條柵作為刺激源，來(lái)刺激弱視眼以提高視力，刺激儀的條柵可轉(zhuǎn)動(dòng)，使眼的視細(xì)胞在各個(gè)方向上都能接受不同空間頻率條柵的刺激，患兒訓(xùn)練時(shí)可同時(shí)在塑料圓盤上描畫。
5．精細(xì)作業(yè)（中心注視）：
穿珠器、插圖板、描圖冊(cè)。
6．雙眼視訓(xùn)練：
雙眼視覺(jué)訓(xùn)練器，訓(xùn)練同時(shí)視、融合功能；立體描圖冊(cè)。
7．增視能系列訓(xùn)練軟件：
同時(shí)視光盤、視覺(jué)刺激光盤、視覺(jué)精細(xì)光盤、融合視光盤、立體視光盤。 模仿CAM儀的視覺(jué)刺激，精細(xì)視覺(jué)如找數(shù)字找小動(dòng)物。 弱視會(huì)影響雙眼視覺(jué)功能，當(dāng)視力達(dá)正常后可進(jìn)行雙眼視覺(jué)訓(xùn)練。 。
（三） 藥物治療
1．左旋多巴：
多巴胺是中樞遞質(zhì)兒茶酚胺和去甲腎上腺素的前體。左旋多巴易通過(guò)血-腦屏障，增加腦組織中多巴胺的濃度。弱視的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏多巴胺，加重了對(duì)弱視眼的抑制有關(guān)，補(bǔ)充了多巴胺，可緩解對(duì)弱視眼的抑制。
2．神經(jīng)化學(xué)療法：
目前這些研究仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體的研究有可能推動(dòng)弱視的神經(jīng)化學(xué)治療。微量元素銅、鋅與視網(wǎng)膜和視神經(jīng)代謝關(guān)系密切，可對(duì)弱視患者視覺(jué)系統(tǒng)微量元素進(jìn)行研究。
（四） 弱視并伴有斜視者的手術(shù)治療
首先治療弱視，待視力提高后再進(jìn)行手術(shù)治療。
（五） 弱視治愈的標(biāo)準(zhǔn)
1．視力≥ 1.0 ； 2．固視狀態(tài)：偏心固視變?yōu)檎７€(wěn)定的固視；
3．斜視治愈，擁有雙眼視；
4．自覺(jué)癥狀消失。
（六）弱視治療療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．無(wú)效：包括視力退步，不變或提高一行者；
2．進(jìn)步：視力增進(jìn)二行及二行以上者；
3．基本痊愈：視力恢復(fù)≥0.9者；痊愈：經(jīng)過(guò)三年隨訪，視力保持正常者； 如有條件，應(yīng)同時(shí)接受雙眼視功能訓(xùn)練，以期恢復(fù)雙眼單視。
（七） 弱視的復(fù)發(fā)
1．原因：家庭、患兒、環(huán)境。
2．防止措施： 保持雙眼視力的平衡；堅(jiān)持配戴眼鏡；立體視的訓(xùn)練；眼位的矯正；堅(jiān)持門診隨訪。
九、結(jié)束語(yǔ)
弱視是兒童發(fā)育期的常見(jiàn)病。在視覺(jué)發(fā)育的可塑階段，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，絕大多數(shù)可以治愈。弱視診斷延誤、治療不當(dāng)，將導(dǎo)致終生視力低下。對(duì)年幼兒童進(jìn)行有效的弱視篩查，提高民族健康素質(zhì)。
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