門診收入的增長超過住院收入是一個(gè)長期的趨勢，這個(gè)趨勢主要的原因是支付方規(guī)則的改變所引發(fā)的。
來源丨村夫日記（LatitudeHealth）
根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會（The American Hospital Association）在2018年底發(fā)布的數(shù)據(jù)，美國門診的收入已經(jīng)接近住院，這意味著自從2013年支付方推動的醫(yī)療支付改革已經(jīng)獲得明顯成效，美國醫(yī)院市場轉(zhuǎn)型趨勢日益明確。
根據(jù)這份數(shù)據(jù)報(bào)告，
2017年，美國醫(yī)院的凈門診收入是4720億美元，住院收入是4980億美元，門診和住院收入的占比從2013年的83%上升到2017年的95%。
2017年的住院流量增長不足1%，但門診流量增長也并不快，只有1.2%，但凈門診的收入增長了5.7%。
當(dāng)然，門診收入的增長超過住院收入是一個(gè)長期的趨勢，這個(gè)趨勢主要的原因是支付方規(guī)則的改變所引發(fā)的。
美國的醫(yī)院從2014年開始并購加速，主要的影響來自于平價(jià)醫(yī)療法案實(shí)施之后，支付方對醫(yī)院的支付更為收緊，具體做法包括支付項(xiàng)目上的限制，考評體系增加對服務(wù)價(jià)值指標(biāo)如再入院率的評估，處罰更為嚴(yán)格。
而同時(shí)支付方如Medicare對開支最大的項(xiàng)目急性期住院的付費(fèi)基準(zhǔn)增長緩慢，近幾個(gè)財(cái)年年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心支付的Medicare病人DRG費(fèi)用2016財(cái)年上漲了0.9%。2017財(cái)年的增長則也只有0.95%。MedPac的數(shù)據(jù)顯示Medicare支付給醫(yī)院的平均價(jià)格低于成本，負(fù)責(zé)急性期治療的醫(yī)院在Medicare病人上的平均利潤率為負(fù)值，2015年是-5.8%。這些做法都明顯影響到以住院業(yè)務(wù)為核心的醫(yī)院收入。
以急性期住院為核心的醫(yī)院的病人數(shù)量歷年發(fā)展趨勢是下降的，支付方支付的住院時(shí)長更短，一些住院治療的支付項(xiàng)目改為門診支付。規(guī)模較小且優(yōu)勢不明顯的醫(yī)院面臨的病人數(shù)量下滑情況更為嚴(yán)重。包括商業(yè)保險(xiǎn)和聯(lián)邦保險(xiǎn)如Medicare的支付方在支付范圍上越收越緊，而另一方面，醫(yī)院的運(yùn)營成本持續(xù)上升，無論是人員工資、員工福利成本、還是技術(shù)升級成本、以及藥品和其他器材采購的成本，均持續(xù)增長。在這樣的大環(huán)境下，醫(yī)院如果不能保持病人量，同時(shí)控制自身的成本，則將面臨營收和利潤的雙重萎縮。
由于人口老齡化，醫(yī)院收治的Medicare病人比例越來越多，而Medicare支付給醫(yī)院尤其是住院的費(fèi)用上漲速度如果扣除通脹考慮的話為負(fù)值，醫(yī)院在Medicare業(yè)務(wù)上的利潤也是負(fù)的。另一方面，多個(gè)州都擴(kuò)展了Medicaid的計(jì)劃，覆蓋了更多的低收入人群，而Medicaid的報(bào)銷額更低，對醫(yī)院來說利潤更少。這兩方面因素都影響到醫(yī)院的利潤。
同時(shí)，醫(yī)院正在失去政府?dāng)U大保障人群范圍所帶來的病人量增長這一紅利。在平價(jià)法案實(shí)施之后，一批過去沒有買保險(xiǎn)的人成為了保險(xiǎn)用戶，這也增加了他們的就醫(yī)頻次，最先也是最有動力購買保險(xiǎn)的個(gè)人往往是身體狀況不佳的過去沒有保險(xiǎn)的用戶，這些人使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的概率更高，因此在平價(jià)法案實(shí)施初期帶動了醫(yī)院住院量的增長。而隨著能夠被覆蓋的人群逐漸被納入保障，這一覆蓋面增長所帶來的病人量上升也在逐漸放緩，隨著覆蓋面越廣，可以增加的人群就越少。
受到上面幾點(diǎn)因素的影響，醫(yī)院采取的對策包括幾個(gè)方面。
一是通過收購并購做大規(guī)模，試圖擴(kuò)大病人量并集中采購，降低運(yùn)營成本，以便保證利潤。
從2014年開始，美國醫(yī)院的兼并速度加快，包括急性期醫(yī)院的相互兼并，以及急性期醫(yī)院與急性期后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)如康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的兼并。對于醫(yī)院的投資方來說，合并更多醫(yī)院，將規(guī)模做大有利于占據(jù)當(dāng)?shù)氐氖袌鰞?yōu)勢，并且通過規(guī)模效應(yīng)來降低成本，最關(guān)鍵的是，醫(yī)院在一個(gè)地區(qū)的集中效應(yīng)可以讓醫(yī)院在支付方面前更有話語權(quán)，尤其在談判價(jià)格的時(shí)候更有利。
還有一些醫(yī)療體系通過緊密合作而不是直接并購來做大規(guī)模。比如麻薩諸塞州的Partners Healthcare以醫(yī)生組織的形式旗下服務(wù)多家當(dāng)?shù)刂t(yī)院，包括Brigham&Women’s Hospital以及麻省總醫(yī)院，Partners Healthcare試圖吸納更多的醫(yī)院進(jìn)入這一醫(yī)院團(tuán)體，以便在與支付方談判價(jià)格的時(shí)候更具備優(yōu)勢。
不過，無論是直接兼并還是緊密合作，從支付方和監(jiān)管方的角度，醫(yī)院合并的加速讓他們感到擔(dān)憂，因?yàn)獒t(yī)院過于龐大可能在提價(jià)上造成優(yōu)勢，最終損害病人的利益，并增加支付方的負(fù)擔(dān)。
第二種做法則是通過進(jìn)入門診業(yè)務(wù)，尤其是快速診所和應(yīng)急醫(yī)療中心，來拓展獲取病人的渠道。
第三種做法是急性期醫(yī)院將業(yè)務(wù)從住院衍生到住院后，主要的形式是康復(fù)和急性期后長期照護(hù)領(lǐng)域，這兩塊領(lǐng)域在Medicare用戶上的利潤率明顯高于住院業(yè)務(wù)。
雖然美國和中國有著完全不同的醫(yī)療支付體系和服務(wù)大環(huán)境，但支付方在改革中對市場的影響有許多是相通的，對中國醫(yī)院投資方來說，分析美國的醫(yī)院在這些變革中受到的影響和所采取的策略會有助于為中國未來支付方可能給市場帶來的變化做準(zhǔn)備，并提供相應(yīng)對策的制定思路。
中國市場與美國市場的發(fā)展仍有一些相似的因素。
首先，支付方的支付縮減這一點(diǎn)在中國同樣也是發(fā)展趨勢。
中國的核心支付方醫(yī)保同樣面臨極大的支付壓力，住院開支作為最大額的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，支付政策未來會往收緊方向傾斜，雖然中國的大環(huán)境和美國很不一樣，無論在DRG的實(shí)施，醫(yī)院信息體系的土壤，以及監(jiān)管的精細(xì)化上都和美國大有不同，但住院成為支付方收緊的關(guān)鍵板塊是必然趨勢。這會是長期的發(fā)展趨勢，從DRG更快更廣泛的實(shí)施開始，未來中國的醫(yī)院同樣會和美國醫(yī)院一樣，在住院上面臨支付方報(bào)銷收緊，利潤降低的趨勢。
另一個(gè)相同點(diǎn)是病人數(shù)量在保障人群數(shù)量快速增加之后到達(dá)頂峰，之后就是病人和老齡化的自然增長，但都沒有增加保障人群范圍帶來的增長快。
這一點(diǎn)在美國的平價(jià)醫(yī)療法案實(shí)施以及中國的新農(nóng)合實(shí)施后都體現(xiàn)出來，保障覆蓋人群快速增長，也帶來了大量就醫(yī)人群，醫(yī)院的服務(wù)量借此變化獲得了一輪增長。但當(dāng)保障覆蓋面逐漸達(dá)到飽和的程度，醫(yī)院從這一變化中可以獲得的增長潛力會越來越少，快速增長的速度會明顯放緩，之后的增長取決于老齡化和病人自然增長，以及一些醫(yī)院提升實(shí)力來吸引更多病人，快速大范圍靠覆蓋面增加所帶來的快速病人量增長將很難保持下去，未來中國也會面臨相同的問題。
第三個(gè)相同點(diǎn)則是個(gè)人用戶的支付現(xiàn)金能力。
美國醫(yī)院的壞賬中有相當(dāng)一部分來自于個(gè)人用戶。由于美國高免賠額保險(xiǎn)發(fā)展迅速，個(gè)人支付部分增加，而由于美國用戶負(fù)債高，現(xiàn)金少，個(gè)人醫(yī)療部分正在成為他們越來越大的壓力。中國的用戶也正在朝高負(fù)債，少現(xiàn)金的方向發(fā)展，而醫(yī)保尚有不少的自費(fèi)部分缺口，面臨大額醫(yī)療支出，個(gè)人自費(fèi)拿出大額現(xiàn)金的能力未來會是一個(gè)大挑戰(zhàn)，這會明顯影響到個(gè)人的就醫(yī)選擇，尤其是對出院后需要現(xiàn)金支付的后續(xù)服務(wù)的選擇。
原標(biāo)題：門診收入逼近住院，支付方推動美國醫(yī)院市場轉(zhuǎn)型
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