重要提示：
1、外感寒邪初期和外感熱邪初期主要表現(xiàn)是相同的，即發(fā)熱惡寒。“惡寒”是寒邪束縛了衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的表現(xiàn)。因為寒邪有收引、凝滯之性，才可能束縛衛(wèi)氣，導致“惡寒”，所以“惡寒”是外感寒邪初期的特征。其他的外邪（濕邪除外）不可能束縛衛(wèi)氣，不可能導致“惡寒”，特別是熱邪不可能導致“惡寒”。熱邪具有炎上、升散之性，怎么可能如教材所說“衛(wèi)外之陽氣為溫邪所郁”呢？
2、我認為將其放在陽明病篇就對了。因為在《傷寒論》中，區(qū)別太陽病和陽明病的根據(jù)就是發(fā)熱的同時有沒有惡寒，惡寒的是太陽病，不惡寒，甚至反惡熱的就是陽明病。
3、《溫熱論》開篇明義：“溫邪上受，首先犯肺”，顯然，溫病初期即衛(wèi)分證的性質是熱邪犯肺，即肺熱證，肺熱證的表現(xiàn)可以有：發(fā)熱、口渴、咽痛、咳嗽、舌邊尖紅，苔薄白而干或薄黃，脈浮數(shù)。不應該有惡寒。因為惡寒的形成機理是寒邪束縛了衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能溫分肉。熱邪沒有收引、凝滯之性，不可能束縛衛(wèi)氣，所以不可能出現(xiàn)惡寒。沒有惡寒，當然就不是表證。銀翹散用于溫病初期不惡寒時，要去掉方中的荊芥穗和淡豆豉。
外感病初期誤治的根本原因是不能準確地辨別外邪的性質，特別是不能準確的辨別寒邪和熱邪的性質。
本來，外感寒邪和外感熱邪初期的區(qū)別是明確的，外感寒邪初期的特征是“惡寒”，外感熱邪初期的特征是“發(fā)熱而渴不惡寒”。
但是，臨床上還能見到有的病人有“發(fā)熱而渴”等外感熱邪初期的特征，同時還有“惡寒”。對這個“惡寒”發(fā)生機理的理解，是能否正確辨別外感病初期寒熱性質的關鍵。
如果“惡寒”的機理是寒邪襲表，束縛了衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能溫分肉，那這個“惡寒”就是外感熱邪初期的兼證，即外感熱邪（實質是肺熱證，因為溫邪上受，首先犯肺）兼有外感寒邪。
此時，只需要辨別清楚肺熱和表寒的主次輕重，或清肺熱為主，或散表寒為主，或清肺熱、散表寒并重。從理論上不會發(fā)生辨證錯誤。
如果“惡寒”的機理是熱邪導致的，那這個“惡寒”就外感熱邪初期的固有表現(xiàn)。顯然，這是現(xiàn)在的主流觀點。
如《溫病學》教材（林培政、谷曉紅主編：溫病學，中國中醫(yī)藥出版社，2012年7月第3版，第24頁）認為，“衛(wèi)分證是指溫邪初犯人體，引起衛(wèi)氣功能失調而出現(xiàn)的證候類型。其主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)?！?/span>
認為“惡寒”的形成機理是“溫邪從口鼻而入，首先侵犯肺衛(wèi)。衛(wèi)外之陽氣為溫邪所郁，而失溫養(yǎng)之職，出現(xiàn)惡寒。”
如果這樣的話，形成的局面就是：
外感寒邪初期：惡寒發(fā)熱；
外感熱邪初期：發(fā)熱惡寒。
外感寒邪初期和外感熱邪初期主要表現(xiàn)是相同的，即發(fā)熱惡寒。
在這種情況下怎么辨寒熱呢？
教材上的方法就是：傷寒（即外感寒邪）初起“惡寒重，發(fā)熱輕”；溫?。赐飧袩嵝埃┏跗稹鞍l(fā)熱重，惡寒輕” 。
而臨床事實是，根據(jù)教材上的方法，不可能辨清楚外感病初期的寒熱性質。因為，外感寒邪初期的麻黃湯證，“惡寒”很重，“發(fā)熱”也很重，《內經(jīng)》描述為“因于寒，體若燔炭，汗出乃散”，而外感熱邪初期的桑菊飲證和銀翹散證發(fā)熱卻并不重。
也就是說，根據(jù)教材上的方法不可能辨清楚外感病初期的寒熱性質，外感病初期的誤治成為必然。
其實，這是一個十分簡單的問題，只要正確地理解了“惡寒”的形成機理，就不會發(fā)生辨證錯誤，不會出現(xiàn)誤治。
如前所述，“惡寒”是寒邪束縛了衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的表現(xiàn)。因為寒邪有收引、凝滯之性，才可能束縛衛(wèi)氣，導致“惡寒”，所以“惡寒”是外感寒邪初期的特征。
其他的外邪（濕邪除外）不可能束縛衛(wèi)氣，不可能導致“惡寒”，特別是熱邪不可能導致“惡寒”。熱邪具有炎上、升散之性，怎么可能如教材所說“衛(wèi)外之陽氣為溫邪所郁”呢？
對于如此簡單的問題，學術界為什么就不能糾正呢？
是因為以醫(yī)圣張仲景、溫病大師葉天士和吳鞠通為代表的權威在這個問題上有錯誤言論，在此基礎之上，學術界形成了一個完整的錯誤體系，那就是“風熱表證”和“辛涼解表”。
下面看看三位大師的言論及其對學術界的誤導。
《傷寒論》第1條和第6條互相矛盾
《傷寒論》第1條：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。
《傷寒論》第6條：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。
顯然，這兩條原文是互相矛盾的。
根據(jù)第1條，凡是太陽病，就是惡寒的；而第6條的溫病，既叫太陽病，卻又不惡寒。
在這兩條原文中肯定有一條有問題，現(xiàn)在公認有問題的是第6條。第6條的問題有兩種解釋，一是溫病不是太陽病，一是溫病是惡寒的。
歷版的《傷寒論》教材和大多數(shù)的醫(yī)家認為溫病是太陽病，溫病是惡寒的。如果溫病是太陽病，是惡寒的，那就是表證。因為太陽病就是表證，表證的特征是惡寒。
太陽傷寒和太陽中風的病因是寒邪，所以叫風寒表證；太陽溫病的病因是熱邪，所以就應該叫風熱表證。這樣，風熱表證就產(chǎn)生了。
可見，風熱表證的產(chǎn)生是源于醫(yī)圣張仲景的錯誤。
雖然，將《傷寒論》第6條溫病提綱中的“不惡寒”改成了“惡寒”，但也覺得不是很完美，因為感受了寒邪和感受了熱邪都“惡寒”的話，那寒熱就沒有什么區(qū)別了，為了顯示寒熱的區(qū)別，就從惡寒和發(fā)熱的程度來考慮。
傷于寒則惡寒重而發(fā)熱輕，傷于熱則發(fā)熱重而惡寒輕，于是，就將第6條溫病提綱中的“不惡寒”改成了“微惡寒”。
這種修改似乎無可挑剔了，因此，根據(jù)惡寒和發(fā)熱的輕重，判斷表證的寒熱性質，成了金標準，見于所有的中醫(yī)學教材。
我認為，第6條的錯誤在于不應該將溫病稱為“太陽病”。
一
第一，張仲景是一個實事求是的醫(yī)學家，《傷寒論》所記載的是臨床事實，他所見到的傷寒初期就是發(fā)熱惡寒，溫病的初期就是發(fā)熱不惡寒而渴。
所以將原文中溫病初期的“不惡寒”解釋為“微惡寒”是沒有根據(jù)的。
“微惡寒”在于強調程度輕，我們現(xiàn)在是擔心張仲景忽略了程度問題。其實張仲景對“惡寒”的程度已有區(qū)分。
如第3條傷寒是“必惡寒”，而第2條中風則是“惡風”，“惡風”就是“惡寒”之輕者。還有第234條“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，明確的提到了“微惡寒”。
從臨床實踐來看，惡寒和發(fā)熱的程度輕重并不能區(qū)分寒熱的性質，如傷寒發(fā)熱就很重，《內經(jīng)》中形容為“體若燔炭”；溫病初期的發(fā)熱一般并不重，如銀翹散證、桑菊飲證。
二
第二，張仲景當時并沒有掌握溫病的發(fā)展變化規(guī)律和治療方法，從《傷寒論》整體分析足以證明。
張仲景對傷寒的發(fā)展變化規(guī)律的認識脈絡清晰，辨證論治體系嚴謹。
而溫病則僅在第6條提及，在火逆變證中記載了一些相當于溫病生風動血的證候表現(xiàn)，對其發(fā)展變化規(guī)律沒有系統(tǒng)認識，更談不上有治療體系。
張仲景當時所見到的溫病初起的表現(xiàn)就是第6條所記載的，因為溫病也是外感病，也是在開始階段，所以張仲景認為應該屬于太陽??；
但是，太陽病應該是惡寒的，而溫病的病人又沒有惡寒，不惡寒和第1條是不符合的，所以溫病的提綱是否應該冠以“太陽病”，將其放在什么地方，張仲景猶豫不決；
后來實在不知道怎么處理好，就冠以“太陽病”，放在了第6條的位置。
為什么我認為張仲景猶豫不決，是因為如果他能肯定溫病是太陽病，是表證的話，應該放在第4條的位置，不會放在第6條的位置。
其實放在第6條的位置，問題也還是沒有得到解決，和第1條還是自相矛盾的。
我認為將其放在陽明病篇就對了。因為在《傷寒論》中，區(qū)別太陽病和陽明病的根據(jù)就是發(fā)熱的同時有沒有惡寒，惡寒的是太陽病，不惡寒，甚至反惡熱的就是陽明病。
《溫熱論》中的“在衛(wèi)汗之可也”不能自圓其說
《溫熱論》第8條：大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。
如果汗法等同于解表的話，葉天士說“在衛(wèi)汗之可也”的衛(wèi)應該是表證。
同樣的道理，因為溫病的病因是熱邪，所以溫病的表證也就是風熱表證。這是風熱表證得以成立的又一有力根據(jù)。
但是，葉天士沒有提出衛(wèi)分證的具體臨床表現(xiàn)，而且葉天士還有與此并不完全一致的論述。
如《溫熱論》中有“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，意思是氣和衛(wèi)都是熱邪犯肺，血和營都是熱邪入心，因為“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄?/span>
也就是說氣和衛(wèi)的證候性質是相同的，血和營的證候性質是相同的。
他又說“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流。或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！?/span>
所謂衛(wèi)分證和表證，其實是肺熱證；因為肺有主氣、外合皮毛的功能，所以也可以稱為表證。
表證，即衛(wèi)分證的治法是初用辛涼輕劑，即桑菊飲，從組方來看，桑菊飲實為清熱宣肺之劑。
葉天士緊接著說“前言辛涼透風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。”
明確指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”，而不是解表藥。這一點在下文還可找到證據(jù)。
在辨舌時，葉天士又說“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也。”
既然“氣分”之邪未盡，治法怎么說成是“泄衛(wèi)”呢？
可見在這里葉天士說的“衛(wèi)”和“氣”是一個概念，而這個概念的實質是我們現(xiàn)在所說的“氣分證”的概念。
也就是說葉天士關于衛(wèi)分證的概念是矛盾的，他在大多數(shù)的時候認為衛(wèi)和氣相同，是肺熱證；只是在說“在衛(wèi)汗之可也”時，認為衛(wèi)是表證。
如果根據(jù)他自己所說的“溫邪上受，首先犯肺”來看，溫病初期是肺熱證，肺熱證的治法是發(fā)汗嗎？好像難以自圓其說了。
再則，對于衛(wèi)分證，葉天士沒有提出具體的臨床表現(xiàn)，所以，沒有充分的根據(jù)確定衛(wèi)分證是表證。
我們現(xiàn)在僅僅根據(jù)葉天士的“在衛(wèi)汗之可也”把“衛(wèi)分證”和“氣分證”分開來，把“衛(wèi)分證”定義為“表證”，并不完全符合葉天士的本意，而且與臨床事實不符。
確定衛(wèi)分證性質的根據(jù)是臨床表現(xiàn)。雖然，葉天士沒有提出衛(wèi)分證的具體臨床表現(xiàn)，不過我們可以根據(jù)他的論述分析出衛(wèi)分證的基本表現(xiàn)。
《溫熱論》開篇明義：“溫邪上受，首先犯肺”，顯然，溫病初期即衛(wèi)分證的性質是熱邪犯肺，即肺熱證，肺熱證的表現(xiàn)可以有：發(fā)熱、口渴、咽痛、咳嗽、舌邊尖紅，苔薄白而干或薄黃，脈浮數(shù)。
不應該有惡寒。因為惡寒的形成機理是寒邪束縛了衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能溫分肉。熱邪沒有收引、凝滯之性，不可能束縛衛(wèi)氣，所以不可能出現(xiàn)惡寒。
沒有惡寒，當然就不是表證。
《溫病條辨》中的銀翹散方證不符
《溫病條辨·上焦篇》
第2條：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！?/span>
第3條：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！?/span>
第4條：“太陰風溫、溫熱、瘟疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！?/span>
吳鞠通在自注中是這樣解釋前半條的：“雖曰溫病，既惡風寒，明是溫自內發(fā)，風寒從外搏，成內熱外寒之證”，故用桂枝湯（桂枝用量是芍藥的兩倍）以先解在表之風寒。
第5條：“太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之?！?/span>
此條自注說“惡寒已解，是全無風寒，止余溫病?！?/span>
辛涼平劑銀翹散方
連翹一兩 銀花一兩 苦桔梗六錢 薄荷六錢 竹葉四錢 生甘草五錢 芥穗四錢 淡豆豉五錢 牛蒡子六錢 蘆根
上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎，肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。
以上是吳鞠通在《溫病條辨》中與銀翹散相關的論述。
有如下問題需要提出。
一
第一，溫病初期的病位在肺，這和葉天士的“溫邪上受，首先犯肺”是一致的。
二
第二，溫病初期的臨床表現(xiàn)有：脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚。
其中值得關注的是“惡風寒”。在這里，吳鞠通認為“惡風寒”是溫病的固有表現(xiàn)，其自注云：“溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風寒也?！?/span>
三
第三，溫病初期的治療，有惡風寒的用桂枝湯；沒有惡風寒的用銀翹散。
根據(jù)吳鞠通的自注：雖曰溫病，既惡風寒，明是溫自內發(fā)，風寒從外搏，成內熱外寒之證，故仍舊用桂枝（桂枝用量是芍藥的兩倍）辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。
溫熱之邪，春夏之氣也，不惡風寒，則不兼寒風可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之。桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟火也，故改從《內經(jīng)》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”法。
在這里，吳鞠通認為，惡風寒是兼有外寒，也就是兼有表證，所以要先解表，用桂枝湯；不惡風寒的，是不兼外寒，所以不能用桂枝湯解表，要用辛涼平劑銀翹散。
用銀翹散的目的是什么呢？他在銀翹散的自注中認為是“純然清肅上焦”，顯然不是解表，而是清肺熱。因為“溫邪上受，首先犯肺”，“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。
四
第四，通過以上分析可以看出，吳鞠通對溫病初期出現(xiàn)的“惡寒”的理解是前后矛盾的，對第3條的自注認為，溫病本身也會出現(xiàn)“惡寒”，而對第4條的自注則認為，“惡寒”是兼有外寒。
不過，在他的潛意識里最終還是將“惡寒”作溫病初期的固有表現(xiàn)，所以自己一邊說銀翹散的主證是“但熱，不惡寒而渴”，一邊在方中加上了明顯是辛溫解表藥物的荊芥穗和淡豆豉。
正是他的這種自相矛盾，使溫病初期是風熱表證，銀翹散是辛涼解表劑的錯誤理論得以廣泛流行。
五
第五，從吳鞠通的本意來說，用銀翹散的目的是為了清肺熱，這是肯定的。用銀花、連翹作為方名，作為主藥，在方中的用量最大，這都強調了銀翹散的清熱作用，因為銀花、連翹是清熱解毒的名藥。
方中其他藥物，除了荊芥穗、淡豆豉以外，也都是清熱藥。
也是因為如此，所以我認為，銀翹散用于溫病初期不惡寒時，要去掉方中的荊芥穗和淡豆豉。
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