顳下入路的前世今生
在神經(jīng)外科發(fā)展的歷史長河中，我們經(jīng)常會看到神經(jīng)外科醫(yī)生使用顳下手術(shù)入路治療三叉神經(jīng)痛、中后顱窩占位性病變、頸內(nèi)動脈和基底動脈動脈瘤。
1911年，F(xiàn)EDOR KRAUSE在其開創(chuàng)性著作《腦和脊髓外科》（德國柏林出版）中提出使用顳下入路顯露三叉神經(jīng)節(jié)。
這是一例重癥三叉神經(jīng)痛，經(jīng)顳下入路顯露三叉神經(jīng)節(jié)（1911年Fedor Krause發(fā)表）。經(jīng)顳和顳下入路的區(qū)別就在于解剖層次的不同，作者發(fā)明了一種馬蹄形皮-顳肌-骨瓣，整體向下方牽開，顯露顴弓。這種從硬膜外顯露術(shù)野的方法可以有效地降低手術(shù)對顳葉腦組織的副損傷。
第一例三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療是受到神經(jīng)病學(xué)家Hermann Oppenheim鼓勵完成的，時間是1892年。
經(jīng)耳前顳下入路，從硬膜外破壞三叉神經(jīng)半月節(jié)，手術(shù)后這個英國上尉Milton Howard感到了從未有過的輕松，疼痛緩解明顯。1901年，神經(jīng)病學(xué)家William Spiller和外科醫(yī)生Charles Frazier報道了一項實(shí)驗性研究，使用外科方法成功的將三叉神經(jīng)的感覺支分離，緩解了三叉神經(jīng)痛，他們所使用的也是顳下入路。Harvey Cushing從19世紀(jì)初期也開始開展三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療。
1920年，Julius Tandler和E. Ranzi在其著作《中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外科解剖和手術(shù)技巧》中詳細(xì)闡述了顳下手術(shù)入路。
1968年，Kempe對一例三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行：局限性顳下經(jīng)硬膜外入路三叉神經(jīng)節(jié)后選擇性切除上頜支、下頜支。注意：選擇性分離感覺神經(jīng)纖維，并保護(hù)好運(yùn)動神經(jīng)根。
顳下手術(shù)入路的一個非常特別的指征是梗阻性腦積水。1932年，Walter Dandy采用了顳下入路完成了腦室造瘺術(shù)。與最初所使用額下入路相比，顳下入路三腦室底造瘺術(shù)不需要通過分開視神經(jīng)來打開三腦室底。
Dandy經(jīng)顳部入路進(jìn)行三腦室底造瘺（1932年報道）。注意：皮膚切口較小，使得顳葉牽拉的程度也達(dá)到了最小化。在ICA和動眼神經(jīng)之間進(jìn)入擴(kuò)張的三腦室底。
1945年，Dandy總結(jié)了92例經(jīng)顳下入路三腦室底造瘺術(shù)，死亡率為12%，改善率50%。
第一例經(jīng)顳部入路夾畢顱內(nèi)動脈瘤是由A.S.Trevani完成的。實(shí)際上，這個動脈瘤的手術(shù)是無心之旅，原本是一例中顱窩腫瘤的切除術(shù)，手術(shù)過程中意外地發(fā)現(xiàn)了一個動脈瘤--在擴(kuò)大經(jīng)顳部入路開顱后（骨瓣分別向額、頂方向延伸擴(kuò)展），A.S.Trevani發(fā)現(xiàn)在頸內(nèi)動脈上有一個巨大的動脈瘤。William J.Gardner也有著同樣的奇特經(jīng)歷，在一例垂體腫瘤手術(shù)中也意外地發(fā)現(xiàn)了一個頸內(nèi)動脈動脈瘤，也同樣是經(jīng)顳部入路。不幸的是，這個動脈瘤術(shù)中破裂，術(shù)野內(nèi)填塞了紗布用于止血（并由此引發(fā)了感染），兩年后再次手術(shù)取出紗布。隨后，有一些醫(yī)生也曾有意識地經(jīng)顳部入路處理頸內(nèi)動脈及其分支的動脈瘤。Peter Harris和George B.Udvarhelyi推薦用顳下入路替代經(jīng)顳部入路。James L.Poppen（1960年）、Jir Suzuki（1965年）和E.Stephens Gurdjian（1970年）都分別報道了經(jīng)顳下入路夾畢后交通動脈瘤。
經(jīng)顳部入路顯露頸內(nèi)動脈及其分支動脈瘤（Poppen，1960年）。
第一個使用經(jīng)顳-顳下入路顯露基底動脈瘤的外科醫(yī)生是F.John Gillingham。1958年，他報道了4個病例，其中兩例動脈瘤行夾閉術(shù)，另兩例實(shí)施的是筋膜包裹術(shù)。然而，在改進(jìn)顳下入路用于處理基底動脈動脈瘤的工作中，真正的先鋒是Charles Drake，他的第一例基底動脈頂端動脈瘤手術(shù)是在1960年完成的。1968年，Charles Drake闡述了顳下入路和顳基底入路的不同改良類型，目的在于如何能更好地顯露基底動脈分叉部、基底動脈干的上下段，以及椎動脈末端。
不同的顳下入路處理基底動脈動脈瘤（Charles Drake，1960年、1968年和1978年）。注意：1960年的開顱范圍向額頂延伸擴(kuò)大（紅色箭頭），為的是顯露動脈瘤腹側(cè)面（A）；1968年，Drake顳下入路處理基底動脈頂端的動脈瘤（B）；1978年，他通過小范圍局限性顳下入路也處理了一個同樣的基底動脈頂端動脈瘤，而這個小范圍的開顱大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷（C）。
隨著Drake的個人經(jīng)驗越來越豐富，他的骨瓣也越來越小，位置也越來越靠前，手術(shù)創(chuàng)傷自然也越來越小。位置靠后的大骨瓣開顱、切除巖床韌帶和小腦幕的手術(shù)方法只限于位置較低的后顱窩動脈瘤。LUDWIG J, KEMPE, E.STEPHENS GURDJIAN, KEIJI SANO和DONALD H.WILSON隨后也使用顳下入路的方法，只是皮膚切口和開顱方法略有不同。
KEMPE用于處理基底動脈動脈瘤的顳瓣（1968年報道）。注意：擴(kuò)大范圍切除額骨和顳骨。
TAKESHI KAWASE 報道了顳下-經(jīng)巖骨入路處理基底動脈低位動脈瘤（切除巖尖）。
1904年，R. H. Parry對一例患有耳鳴、眩暈的病人進(jìn)行聽神經(jīng)梳理治療，采用的手術(shù)入路是經(jīng)顳下中顱窩入路顯露后顱窩和內(nèi)聽道。這種手術(shù)入路方式在當(dāng)時是首例。針對內(nèi)聽道和橋小腦角區(qū)的病變，1961年William F. House對這個手術(shù)入路進(jìn)行了改良。這個手術(shù)方式最初是用于廣泛耳硬化的病人（累及迷路），主要是通過這個手術(shù)入路進(jìn)行內(nèi)聽道減壓。但這個手術(shù)指征隨后即被摒棄。經(jīng)顳下中顱窩入路顯露后顱窩和內(nèi)聽道，反而成為切除（術(shù)前無聽力障礙的）小聽神經(jīng)瘤的主力手術(shù)方式。
經(jīng)顳下入路辨認(rèn)內(nèi)聽道的解剖標(biāo)記是上半規(guī)管（這也是唯一的解剖辨識點(diǎn)）（Ugo Fisch報道，1968年）。辨認(rèn)清楚以下解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系：外耳道（1）、顴弓根部（2）、上半規(guī)管（3）、前庭神經(jīng)（4）、面神經(jīng)（5）、膝狀神經(jīng)節(jié)（6）和耳蝸基底（7）。
經(jīng)顳下巖骨入路切除后顱窩和巖斜腦膜瘤，各位大師都曾闡述個這種手術(shù)方法。
KAWASE’s 顳下入路探查顱底中央?yún)^(qū)病變。注意：切除巖尖后可良好的顯露后顱窩范圍。
海綿竇腫瘤和血管病變曾被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)，但從Dwight Parkinson開始就沒有了這個禁區(qū)。一些經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用顳下入路來顯露海綿竇外側(cè)壁。LALIGAM N. SEKHAR, VINKO DOLENC and OSSAMA AL-MEFTY使用擴(kuò)大額顳和顳-顱底入路顯露海綿竇和顱底病變。這種擴(kuò)大的手術(shù)入路需打開耳前顳下或是眶顴區(qū)域，打開這些結(jié)構(gòu)其實(shí)對病變的顯露和切除并沒有太大的影響，反而可導(dǎo)致術(shù)后高高的病殘率。與此相比，另有一些醫(yī)生提出了顳下Keyhole開顱，也可以較好的顯露海綿竇和顳顱底的外側(cè)壁和后壁。
中顱窩、橋小腦角及鞍上區(qū)解剖
顳下入路的關(guān)鍵在于熟悉前中顱窩的解剖結(jié)構(gòu)。中顱窩底的前部位于鞍上區(qū)的深部，以前后床突和鞍膈為界，這就意味著，如果用外側(cè)（顳側(cè)）入路，那么顳葉前部就會遮擋進(jìn)入鞍上重要結(jié)構(gòu)的視角。因此，顳葉前部及底面的牽拉傷、挫傷在所難免。為了最小限度的牽拉顳葉，顳下前部的開顱位置應(yīng)當(dāng)盡可能的靠近顱底。
通過顳前部開顱顯露鞍上和鞍旁區(qū)，顳葉的牽拉總是無法避免（A）。但是，如果把開顱位置盡可能靠近顱底，那么顳葉的挫傷則可最大限度的降低（B）。
此外，開顱的位置如果靠后，則可有效地降低顳葉的牽拉。早期釋放腦脊液、合理的手術(shù)體位、硬腦膜切開范圍的最小化以及仔細(xì)的解剖分離都是避免顳葉挫傷的有效手段。
應(yīng)用顳下入路最常見的問題就是如何保護(hù)好Labbe下吻合靜脈。然而，如果是局限的顳下前方入路，這個問題就不存在，因為根本就不會看到Labbe靜脈。
使用顳下前方入路所能到達(dá)的目標(biāo)區(qū)就是鞍上外側(cè)區(qū)域、海綿竇以及后顱窩前外側(cè)區(qū)域。
如前所述，鞍上區(qū)域可以用一個垂直的金字塔形描述，這樣可以更好地理解該區(qū)域的架構(gòu)。
鞍上區(qū)域的垂直金字塔構(gòu)架方便我們從不同角度、從前（A）、中（B）和后（C）觀察顳下結(jié)構(gòu)。
金字塔的底由鞍膈構(gòu)成，其外側(cè)面由ICA、視神經(jīng)、視束、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈和動眼神經(jīng)構(gòu)成。后方的三角平面的構(gòu)成結(jié)構(gòu)則包括：中腦腹側(cè)面、基底動脈、大腦后動脈和小腦上動脈。這個金字塔輕度向后傾斜，其軸線包含的結(jié)構(gòu)有漏斗和垂體柄。
與金字塔底相對應(yīng)的鞍膈，實(shí)際上也是雙側(cè)海綿竇的頂。從手術(shù)視角看，海綿竇可以被劃分為三個主要解剖區(qū)。
左側(cè)海綿竇示意圖。血管構(gòu)成可劃分為三個主要區(qū)。前區(qū)為ICA的旁-下-床突段（A），中區(qū)涉及海綿竇外側(cè)壁和ICA水平段（B），后區(qū)包括巖尖和ICA的后膝段（C）。
前區(qū)所涉及的結(jié)構(gòu)包括旁-下-床突段ICA和眶上裂。中區(qū)所代表的海綿竇外側(cè)壁則包括動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)第一支和ICA水平段及與之伴行的外展神經(jīng)。后區(qū)涉及巖尖，其包括Dorello管及與之伴行的外展神經(jīng)、ICA后膝段和三叉神經(jīng)半月節(jié)。
如果使用顳下前方入路，那么就可從外側(cè)-基底方向進(jìn)入鞍上金字塔區(qū)和海綿竇。而且，如果再切開小腦幕和部分切除巖尖，那么也可進(jìn)入后顱窩。后顱窩的前外側(cè)和橋小腦角區(qū)也可看成是金字塔形，但是其是向腹側(cè)傾斜，其頂端指向后床突，其基底面向枕骨的外側(cè)面。
顳下入路-經(jīng)小腦幕可暴露后顱窩的后外側(cè)區(qū)。注意：橋小腦角上部也可被視為一個垂直的金字塔形，其尖端為后床突，其基底為腦干的前側(cè)面。
該金字塔的上部為小腦幕的下表面，滑車神經(jīng)穿行其中；下內(nèi)側(cè)部由基底動脈和舌下神經(jīng)構(gòu)成；前、后側(cè)分別由巖骨背側(cè)面和腦干、小腦的前外側(cè)面組成。
使用顳下-前方入路，可以顯露橋小腦角區(qū)的前上部。切開小腦幕和磨除部分巖尖后，橋小腦角區(qū)的手術(shù)視角可劃分為兩個主要區(qū)域（以三叉神經(jīng)為劃界線）：頭區(qū)—提供進(jìn)入巖斜區(qū)的通路，可以廣泛的顯露橋-中腦交界區(qū)的前外側(cè)部以及動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、基底動脈和大腦后動脈近端和小腦上動脈；而尾端—則可顯露斜坡中段，包括小腦前下動脈和外展神經(jīng)。
手術(shù)技巧
1. 體位
患者仰臥位，同側(cè)肩部墊高以方便頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。電動手術(shù)床方便術(shù)中調(diào)整患者體位。擺體位時，需要注意觀察的是：頭部的旋轉(zhuǎn)可能會對喉部、頸動脈及頸內(nèi)靜脈形成壓迫，需要避免其發(fā)生。頭部用Mayfield頭架固定，其中單釘放置于額部以方便手術(shù)操作。
Step 1：先將頭部抬高，高于胸部水平，以利于靜脈引流，并可減輕頸部結(jié)構(gòu)和氣道的壓力。
Step 2：頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)60°-100°，旋轉(zhuǎn)的角度依據(jù)于病變的位置而定。初步定位方法：如果病變位于鞍旁外側(cè)或是橋前區(qū)上部，那么顴弓應(yīng)當(dāng)幾乎呈水平位置，也就是頭部旋轉(zhuǎn)90°。而病變位于巖尖、后顱窩或是橋小腦角區(qū)的上部，頭部應(yīng)當(dāng)旋轉(zhuǎn)75°。頭部旋轉(zhuǎn)100°的目的在于顯露顳下極（顱底）。
Step 3：此外，頭部還應(yīng)當(dāng)側(cè)屈15°-20°。這個步驟很重要，可以為術(shù)者提供一個非常有效的工作體位，用以補(bǔ)償“中顱窩中部陡峭向上角度”所帶來的不便。另，頭部側(cè)屈還可方便重力作用牽拉顳葉，避免了人為過度牽拉顳葉所產(chǎn)生的挫傷。
Step 4：最后一步，頭部后伸10°，為的是避免壓迫氣道、喉部和頸部主要血管。
2. 手術(shù)解剖及定位標(biāo)記
顳骨重要的解剖定位標(biāo)記包括眶緣、額底、外側(cè)裂體表標(biāo)記線、顴弓、關(guān)節(jié)突、外耳道和乳突上嵴，這些都需精確的標(biāo)記出來。特別需要關(guān)注的是，耳前顳區(qū)的淺表神經(jīng)血管的走行，比如顳淺動脈、耳顳神經(jīng)和面神經(jīng)顳支。
標(biāo)記顳區(qū)關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)后方能確定開顱位置。手術(shù)切口應(yīng)當(dāng)置于顳淺動脈的前方、近顳下頜關(guān)節(jié)突水平。
精確標(biāo)記解剖結(jié)構(gòu)后，在充分考慮病變位置和淺表解剖結(jié)構(gòu)后，用記號筆勾畫開顱范圍。骨窗面積常為15mm-25mm，其下界為顴弓，后界對應(yīng)為外耳道。開顱范圍確定后，設(shè)計長約40mm-50mm的直切口。
3. 開顱
Step 1：左側(cè)。手術(shù)切口位于外耳道前1cm，切口下端達(dá)顴弓下緣、關(guān)節(jié)突水平。仔細(xì)分離皮下組織，保護(hù)好顳淺動脈和耳顳神經(jīng)，同時應(yīng)避免損傷面神經(jīng)顳支。
Step 2：牽開皮膚，“Y”型切開顳淺筋膜，筋膜基底瓣向顴弓方向牽開，余筋膜向兩側(cè)牽開，顯露顳肌。
Step 3：于顴弓下鈍性分離顳肌，并向下牽拉，顯露顳骨鱗部。局部止血應(yīng)快速、精確。
Step 4：對于顳肌較厚的病人，完整游離牽拉不太可能，因而可以在其后緣做一垂直切口。但是，需要注意，顯露和剝離顳肌應(yīng)當(dāng)控制在最小范圍，以避免術(shù)后出現(xiàn)咀嚼障礙和嚴(yán)重的顳肌萎縮。
Step 5：用鈍性牽開器向兩側(cè)牽開顳肌，顯露顳骨鱗部。部分病人中，有時可以觀察到細(xì)小的溝紋，其通常位于顳下回和顳中回之間。顱骨鉆孔位置常置于外耳道前、顴弓根部上方。
Step 6：用椎板咬骨鉗適當(dāng)擴(kuò)大骨孔后，剝離下方的硬腦膜。然后于顴弓上用銑刀向前直線銑開，再從骨孔呈“C”型弧形向上、向前，與前一銑骨線會合。骨瓣寬度約15mm-25mm、高度約15-20mm。
Step 7：所有的病例都需是骨瓣成形。這時，有一個重要的步驟，就是用高速磨鉆磨除骨窗下緣的板障內(nèi)側(cè)面（操作該步時要注意保護(hù)好其下方的硬腦膜）?？捎秒p極電凝和骨蠟止血。
Step 8：半弧形切開硬腦膜，其基底朝向顳底。
Step 9：硬膜瓣向下方牽開、絲線固定，余硬膜緣無需牽開。
4. 硬膜下操作技術(shù)
Step 1：左側(cè)（新鮮尸體）。打開硬腦膜后第一步釋放腦脊液。輕輕牽開顳葉，打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜。調(diào)整手術(shù)體位，以利于重力自動牽拉顳葉。如果腦室和蛛網(wǎng)膜下腔狹小，可以在術(shù)前放置腰大池引流，以利于充分釋放腦脊液，避免顳葉的挫傷。
Step 2：打開蛛網(wǎng)膜下腔、釋放腦脊液后，充分牽開顳葉，就可看到大腦后動脈和動眼神經(jīng)。注意觀察前巖床韌帶和動眼神經(jīng)之間關(guān)系。
Step 3：顯微剝離子牽開前巖床韌帶，顯露后巖床韌帶和動眼神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔段（其在大腦后動脈和小腦上動脈之間進(jìn)入橋腦-中腦溝。該病例，小腦上動脈呈雙干走形于小腦幕后。注意觀察基底動脈頂端位于腳間池。
Step 4：輕柔的牽開動眼神經(jīng)，觀察基底動脈遠(yuǎn)端。注意觀察大腦后動脈。小腦上動脈隱藏于小腦幕后。
Step 5：向前觀察，頸內(nèi)動脈也可通過顳下入路觸及。頸內(nèi)動脈床突上段穿經(jīng)海綿竇遠(yuǎn)端硬膜環(huán)，于前巖床韌帶內(nèi)側(cè)走形。注意觀察：從顳下入路視角觀察動眼神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的關(guān)系。注意觀察脈絡(luò)膜前動脈。
Step 6：向前方觀察：進(jìn)一步牽開顳葉后，可以觀察到滋養(yǎng)丘腦前部和下丘腦的穿通支（來源于頸內(nèi)動脈、脈絡(luò)膜前動脈和后交通動脈）。注意觀察：動眼神經(jīng)和視束。
Step 7：向后方觀察，可以看到滑車神經(jīng)。分開小腦幕確認(rèn)滑車神經(jīng)進(jìn)入小腦幕切跡的入點(diǎn)（這個步驟絕對有必要）。在仔細(xì)分開小腦幕后，橋腦-中腦交界的外側(cè)面和小腦上動脈環(huán)池段即可顯露。注意觀察：大腦后動脈。
Step 8：將小腦上表面向后牽離滑車神經(jīng)，顯露三叉神經(jīng)。注意觀察：小腦上動脈環(huán)池段——于腦干前外側(cè)面——沿橋腦上部的外側(cè)面走行。小腦上動脈尾干形成一個環(huán)襻朝向三叉神經(jīng)根腦干端。
Step 9：切除部分小腦幕后，鞍后區(qū)及橋前池、腳間池結(jié)構(gòu)即可看清。注意觀察：基底動脈、小腦上動脈、大腦后動脈和動眼神經(jīng)。
Step 10：切除巖尖部的硬腦膜后，就可將視線集中于顳部顱底。剝離子輕輕地牽開三叉神經(jīng)。
Step 11：用金剛鉆磨除巖尖，注意保護(hù)好三叉神經(jīng)。注意觀察：三叉神經(jīng)壓跡—位于巖尖前面的一個狹窄凹陷。
Step 12：磨除巖尖后，橋腦前-斜坡后區(qū)域以及海綿竇后部即可顯露。進(jìn)入后顱窩深部的手術(shù)視角被三叉神經(jīng)劃分成兩部分。從上方視角可進(jìn)入橋腦-中腦交界部。從下方視角則可顯露斜坡中段和橋前區(qū)。注意觀察：基底動脈、三叉神經(jīng)和三叉神經(jīng)半月節(jié)。外展神經(jīng)于三叉神經(jīng)下方穿經(jīng)Dorello管，進(jìn)入海綿竇后部。
5. 縫合硬膜、還納骨瓣和關(guān)閉切口
在完成顱內(nèi)操作后，硬膜下腔灌注生理鹽水。連續(xù)或間斷水密縫合硬腦膜。如硬膜張力較高，可用顳肌或人工硬腦膜修補(bǔ)。硬膜外放置凝膠海綿后，骨瓣還納，鈦片鈦釘固定。逐層縫合顳肌、皮下組織，皮內(nèi)縫合頭皮。由于切口及骨瓣范圍很小，所以沒必要放置引流管。
潛在風(fēng)險及后果
術(shù)前計劃及手術(shù)體位不適當(dāng)——計劃和擺放手術(shù)體位是手術(shù)醫(yī)生當(dāng)仁不讓的職責(zé)。
切開頭皮時，對顳淺動脈、耳顳神經(jīng)和面神經(jīng)的損傷。
粗暴的牽拉和分離顳肌，會導(dǎo)致術(shù)后咀嚼障礙以及遠(yuǎn)期的顳肌萎縮。
容易被忽視、也是經(jīng)常難以避免的是——開顱時對硬腦膜的損傷。關(guān)閉硬腦膜時就需使用顳肌或人工硬膜進(jìn)行修補(bǔ)，以達(dá)到水密縫合。
如腦脊液釋放不充分，在牽拉顳葉時則可因腦壓板的壓迫導(dǎo)致顳葉的損傷。
如在手術(shù)分離時損傷鞍上外側(cè)區(qū)的血管和神經(jīng)，術(shù)后會導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。
硬腦膜縫合不嚴(yán)密，可導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏。如在開顱時乳突氣房開放，術(shù)后可能會出現(xiàn)腦脊液鼻漏。
止血不徹底，可導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)或軟組織內(nèi)血腫。
骨瓣固定不確實(shí)。
小技巧
花時間做好術(shù)前計劃和擺好手術(shù)體位。特別需要計劃的是——根據(jù)術(shù)前影像設(shè)定好小腦幕平面的位置。
標(biāo)記好淺表神經(jīng)、血管以及關(guān)鍵骨性結(jié)構(gòu)，設(shè)計好頭皮切口及骨瓣位置。
“Y”型切開顳肌筋膜，基底朝向顴弓方向牽開，其他向兩側(cè)牽開。
開顱步驟：1.顱骨鉆孔；2.先平行于顴弓銑開；3.然后以半弧形銑開骨瓣。
去除骨瓣后，小磨鉆磨除骨窗內(nèi)板。這個步驟很重要，可以擴(kuò)大手術(shù)視角和操作空間。
“C”型切開硬腦膜，基底朝向顴弓方向牽開。
手術(shù)體位合適、早期釋放環(huán)池腦脊液或側(cè)腦室穿刺，這些都可避免牽拉顳葉底部所導(dǎo)致的挫傷。此外，術(shù)前還可放置腰大池引流。
硬膜下操作完成后，需水密縫合硬腦膜。如硬腦膜張力較高，可用顳肌或人工硬腦膜修補(bǔ)。
如乳突開放難以避免，必須仔細(xì)封堵。可使用骨蠟或是顳肌瓣封堵。
骨瓣固定后，可用鈦板封閉骨孔。
可用皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。
因為切口機(jī)骨窗都很小，以及手術(shù)微創(chuàng)，故沒必要放置引流管。
空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師
周巖，醫(yī)學(xué)博士，空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師。2002年-2008年師從國內(nèi)著名神經(jīng)外科專家解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）神經(jīng)外科余新光教授。2014年以高級訪問學(xué)者身份赴德國Greifswald大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科中心、芬蘭赫爾辛基醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科學(xué)習(xí)，師從國際頂尖神經(jīng)外科大師Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅長腦腫瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣以及腦出血顯微外科治療。2007年獲全軍醫(yī)療成果二等獎，獲獎題目：“顱底中央?yún)^(qū)腦膜瘤的顯微外科治療及其相關(guān)基礎(chǔ)研究”
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