感謝首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院凌鋒教授
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凌鋒，女，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師，擅長腦脊髓血管病，尤其在脊柱脊髓血管畸形的診斷治療領域做出了系統(tǒng)性、創(chuàng)造性貢獻。
認識蛛網(wǎng)膜下池
發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔的許多疾病，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦脊液循環(huán)障礙、腫瘤、動靜脈畸形等已廣為人知。但基底池的精確結構還未曾有人描述過。對神經(jīng)外科醫(yī)生來說，在計劃和進行顱內(nèi)手術時，基底池內(nèi)神經(jīng)和血管的解剖知識尤其重要。神經(jīng)外科醫(yī)生可以像循著路標走路一樣，循著基底池的結構來設計手術入路。
許多蛛網(wǎng)膜下池有清楚的解剖間隔，而另一些大小不等孔隙的池則由蛛網(wǎng)膜小梁所間隔。在正常情況下，腦脊液可以從一個間隙流向另一個間隙。當出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、感染、化學性腦膜炎（如顱咽管瘤）、惡性細胞在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)播散（如癌性腦膜炎）和蛋白滲出性疾?。ㄈ缒X膜瘤、聽神經(jīng)瘤）時，這些孔隙可以部分或全部被阻塞，妨礙腦脊液的正常循環(huán)。手術時，從基底池放出腦脊液，可以迅速減少腦容積，有利于入顱。在橋腦小腦角處暴露腫瘤、動脈瘤或血管瘤前，打開小腦延髓池就是一范例。同樣，做動脈瘤手術或鞍旁腫瘤也要打開側裂池、頸動脈池、視交叉池和大腦腳池。
圖1B 精確的基底池解剖圖. 包括嗅神經(jīng)池.視交叉池.側裂池.頸動脈池、 腳間池.腳池.橋前池. 小腦橋腦池和脊髓前池。
圖1C 腳間池的解剖.顯示蛛網(wǎng)膜小梁折返到橋腦的腹側軟膜上；
圖1D 小腦橋腦池小腦延髓側池及延髓前池的解剖。
圖1E 極好顯示中腦包圍池（腳間池.環(huán)池及四疊體池）
圖1F Galen 大腦大靜脈周圍增多的致密纖維。
圖1G 完全解剖開終板池后才能 清楚顯示視交叉池緊緊包圍著視神經(jīng)。
顯微手術中的觀察
使用手術顯微鏡是在活體上觀察蛛網(wǎng)膜下腔的惟一機會，它可以在最接近生理的狀態(tài)下注意其解剖上的每一個細節(jié)。神經(jīng)外科醫(yī)生越來越清楚地認識到，分離和暴露動脈瘤、動靜脈畸形和腫瘤時蛛網(wǎng)膜池的重要作用。這是手術顯微鏡和顯微外科技術的重要貢獻。這些池是分離腦組織的自然通道，循著這些通道可以保護所有重要的腦結構，這些腦池也與腦血管系統(tǒng)有重要的關聯(lián)。
間隔性
以前認為蛛網(wǎng)膜下腔是腦脊液圍繞腦-脊髓軸和蛛網(wǎng)膜與軟膜之間自由流動的通道，現(xiàn)在看來絕非如此，尤其是通過我們的手術觀察發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜將蛛網(wǎng)膜下腔分隔成相對獨立的空間。薄層蛛網(wǎng)膜形成腦池的壁，行阻礙、抑制或引導腦脊液流動的作用。打開一個蛛網(wǎng)膜池，并不會使鄰近腦池中的腦脊液迅速流出而使整個蛛網(wǎng)膜下腔塌陷。
蛛網(wǎng)膜和軟膜應該認為是結締組織而不是間皮成分。這種結締組織形成纖維和小梁，像橋一樣連著蛛網(wǎng)膜下腔，并延續(xù)到蛛網(wǎng)膜下腔中的血管外膜上。當動脈從一個腦池到另一個腦池通過小梁間隔時，該處的蛛網(wǎng)膜纖維和膜往往變得厚韌。
由于腦脊液的流動在許多部位受到阻礙，形成了一個個相對獨立的池，因此有必要對各個蛛網(wǎng)膜池進行命名。例如，氣腦造影時，氣體不能沿著視交叉池進入蛛網(wǎng)膜下腔。因為在蛛網(wǎng)膜內(nèi)有一些索條樣的組織（Liliequest 1959)在腦間池和視交叉池之間形成間隔（Key和Retzius1875, Epstein 1965)。但從尸檢中很難取到完整的蛛網(wǎng)膜，因為有的地方蛛網(wǎng)膜非常薄，取腦時極易遭到破壞。加之取出后用腐蝕技術、死亡后的自溶作用等，更不易獲得。顯微外科手術則可在活體上看到基底池的各個間隔。由于有腦脊液的充盈，蛛網(wǎng)膜下腔保持充盈著和自然的生理狀態(tài)。這些腦池的壁也會因人和因病而異。有些池在手術中很容易看到，有些則只能部分暴露。而影像學可以給蛛網(wǎng)膜下腔提供一個完整的概念（圖3A-C，圖4A-B)。
圖3A 腦池的側面示意圖，也可見于CT增強的影像；
圖3 B 基底池（阿拉伯數(shù)字）和顱神經(jīng)（羅馬數(shù)字）之間的關系。
1. 嗅池 2a.肼胝體池 2b.終板池 3. 視交叉池 4. 頸動脈池 5. 側裂池 6.腳池7.腳間池 8.包圍池 9.橋腦前池 10.小腦橋腦上池 11.小腦橋腦下池（小腦延髓外池) 12.脊髓前池13.脊髓后池
圖3C 基底池（阿拉伯數(shù)字）和腦動脈系統(tǒng)之間的關系。
A | =A1+A2+則父通動脈 | sea | =小腦上動脈 |
MCA | =大腦中動脈 | B | =基底動脈 |
ICA | =頸內(nèi)動脈 | AICA=小腦前下動脈 | |
p.co.a. | =后交通動脈 | V.a. | =椎動脈 |
ant.cho.a. | =脈絡膜前動脈 | PICA=小腦后下動脈 | |
P-C.(P,) | =大腦后動脈 | A.sp. | =脊髓前動脈 |
圖4A - D 注射對比劑的CT圖像可顯示視神經(jīng)周圍池和基底池。
圖4E 圖4A - D所顯示的基底池示意圖。
A2 =A2段;ICA=頸內(nèi)動脈; sup.tr.MCA=大腦中動脈上干 ; MCABi.=大腦中動脈分叉部; inf.tr.MCA=大腦中動脈下干; ant.ch.=脈絡膜前動脈;p.co.A. =后交通動脈;P1 = P1段; P2 = P2段; Hip. =海馬; Ba.Bi. =基底動脈分叉部; P3 =P3段P4 =P4段
腦池內(nèi)的蛛網(wǎng)膜小梁
蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有許多結締組織附著并支撐著池內(nèi)的血管和神經(jīng)（圖5A-E)。每個池內(nèi)小梁的強度和密度各不相同。
圖5A 術中照片（右側翼點入路）顯示額眶回上的蛛 網(wǎng)膜有許多小梁附著在 眶硬膜上：這種現(xiàn)象只有在非常細致地打開硬腦膜時才能看到:.
圖5B 額眶回和眶硬膜之間的蛛網(wǎng)膜層（箭頭）。注意：這層膜有其自身的微血管：
圖5C 術中照片（小腦上入路) 顯示無數(shù)蛛網(wǎng)膜小梁懸 吊在小腦上蚓部:
圖5D 術中照片顯示許多
圖5E 術中照片（右側裂池）顯示許多小梁懸吊在側裂池內(nèi)的大腦 中動脈上。顯微剪刀（SC)位于動脈上.箭頭指向側裂池上 的蛛網(wǎng)膜
腦池的連接
有些區(qū)域幾個腦池匯聚在一起，該處蛛網(wǎng)膜纖維明顯增厚，將血管和神經(jīng)牢牢固定著。這些區(qū)域 是神經(jīng)外科手術的重要標志，是理解蛛網(wǎng)膜下腔的關鍵部位。這些池將在后面的章節(jié)中詳述，現(xiàn)簡述一下各連接點。
鞍旁區(qū)
頸內(nèi)動脈分叉上方是頸動脈池、視交叉池、嗅池、終板池、側裂池、腳池和腳間池的匯合處。從 嗅三角區(qū)開始增厚的蛛網(wǎng)膜索帶，越過大腦前、中動脈起始部位到視神經(jīng)外側和顳葉內(nèi)側面。大腦后動脈和動眼神經(jīng)之間也有增厚的蛛網(wǎng)膜，并延伸到腳間池。脈絡膜前動脈和顳葉內(nèi)側面之間的增厚蛛 網(wǎng)膜延伸到頸動脈池和腳池的匯合處。這樣，在后交通動脈、脈絡膜前動脈和動眼神經(jīng)之間就形成了一個致密的蛛網(wǎng)膜纖維三角。
Luschka孔
Luschka孔是小腦延髓外池、小腦橋腦池、延髓前池、橋前池以及第四腦室外側隱窩的匯合處。小 腦誠球恰在其上方，并?？梢姷谒哪X室脈絡叢。橋延溝在Luschka孔的內(nèi)側，第七、八顱神經(jīng)在此處 向外上側走行，笫九、十顱神經(jīng)向外下側走行。
松果體區(qū)
在松果體上方是小腦上池、四疊體池、環(huán)池、胼周池和帆間池的匯合處。該區(qū)位于小腦幕切跡后 方至四疊體處。大腦后動脈和小腦上動脈在此處走向中線，大腦內(nèi)靜脈、Rosenthal基底靜脈、胼周靜 脈和枕靜脈在此處匯成Galen大腦大靜脈。
蛛網(wǎng)膜和室管膜的連接
在腦的某些區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔與腦室系統(tǒng)緊密相連。了解有關這些區(qū)域的知識，有助于理解蛛網(wǎng) 膜下腔的全貌，并有重要的治療意義。
終板
終板池與第三腦室之間僅隔著一層含有神經(jīng)成分的薄膜。該區(qū)有一些小靜脈叢(Duvemoy等1969)。
脈絡裂
腳池和側腦室的顳角僅隔著一層蛛網(wǎng)膜和軟膜，因為脈絡膜前動脈、脈絡膜后外惻動脈在此進入 顳角供應脈絡叢。
中間帆
帆間池與第三腦室之間隔著蛛網(wǎng)膜和室管膜。脈絡膜后內(nèi)側動脈和大腦內(nèi)靜脈位于其中。
Luschka 孔
如前所述，第四腦室外側隱窩開口在小腦延髓側池。兩者之間僅有一層很細而不完全的膜相隔。
Magendie 孔
第四腦室開口在中線進入枕大孔。兩者之間也有很薄的膜相隔。
蛛網(wǎng)膜的病理性增厚和重疊
外科醫(yī)生在做動脈瘤手術時，可能會碰到蛛網(wǎng)膜的兩種重要變化。首先是出血導致蛛網(wǎng)膜黃染和 增厚，使其內(nèi)的結構模糊，分離困難。其次是隨著動脈瘤的生長，覆蓋其上的蛛網(wǎng)膜池與鄰近的腦池貼近形成蛛網(wǎng)膜重疊。動脈瘤同樣也被鄰近的蛛網(wǎng)膜所包繞。這樣即使在遠隔一定距離進行分離，也 能使張力傳到動脈瘤的頂部。另一方面這也提供了又一個將動脈瘤從鄰近結構上解剖出來的寶貴界面。
蛛網(wǎng)膜與病變及病程的關系
蛛網(wǎng)膜池作為分離的界面可以使病變與腦、顱神經(jīng)及血管分開。認識這些病變與蛛網(wǎng)膜之間的確切關系就顯得至關重要。圖6A-C顯示出鞍區(qū)不同病變與蛛網(wǎng)膜的關系。整個顱內(nèi)及椎管內(nèi)病變的 基本概念也都是一樣的。
圖6A-C 圖示視交叉旁池和占位腫塊之間的關系：腦池（藍色）.硬腦膜（綠色）.顱骨（黑色）。
起源于硬腦膜外的病變?nèi)绱贵w腺瘤、骨瘤、脊索瘤、軟骨瘤、頸靜脈球瘤及硬腦膜外轉移癌，是凸入硬腦膜，周圍包著硬腦膜和蛛網(wǎng)膜與正常神經(jīng)及血管分開（圖6A)。來源于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的病變，如原發(fā)性腦膜瘤及許旺氏細胞瘤，如聽神經(jīng)瘤，在蛛網(wǎng)膜下池被不同程度地重疊包繞（圖6B)。
最重要的是蛛網(wǎng)膜池內(nèi)的病變（圖6C)，如蛛網(wǎng)膜囊腫、顱咽管瘤、外生性膠質瘤、皮樣囊腫、上 皮樣囊腫，也包括腦動脈瘤及動靜脈畸形。隨著病變發(fā)展，侵犯到鄰近的腦池，并由不同程度的蛛網(wǎng)膜重疊包繞，形成隔膜，將病變與鄰近結構分開。
原文出處：Ya?argil MG. et al. Microneurosurgery, Vol.1,Stuttgart-New York, Georg Thieme Verlag. 1984:25-53。
科普延伸視頻：腦中的不定時“炸彈”--凌鋒
明日關注，神秘的腦池圖解讀，
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