【引言】
很多人對(duì)腦膠質(zhì)瘤談虎色變，認(rèn)為它就是惡性程度最高的“腦癌”，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的吳勁松教授卻提出了一個(gè)大膽的新觀(guān)念，低級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤應(yīng)該稱(chēng)之為慢性的腫瘤性疾病。因此，腦膠質(zhì)瘤的分類(lèi)對(duì)我們清楚的認(rèn)識(shí)這一疾病有非常重要的意義。傳統(tǒng)腦膠質(zhì)瘤根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、腫瘤細(xì)胞的惡性程度以及腫瘤所處的部位進(jìn)行分類(lèi)，按腫瘤細(xì)胞在病理學(xué)上的惡性程度分為：Ⅰ～Ⅳ級(jí)。低級(jí)別膠質(zhì)瘤指的是二到三級(jí)的膠質(zhì)瘤，組織病理學(xué)上稱(chēng)為lower grade。
隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，分子病理診斷的興起，腦膠質(zhì)瘤的分子分型越來(lái)越重要，最新2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南中強(qiáng)調(diào)了這點(diǎn)。這時(shí)候再談低級(jí)別膠質(zhì)瘤有可能包含兩層意思，一個(gè)是按組織病理學(xué)分類(lèi)主要為二級(jí)的，部分為三級(jí)的膠質(zhì)瘤，符合lower grade較低級(jí)別的膠質(zhì)瘤；第二個(gè)就是分子病理預(yù)后指標(biāo)是比較優(yōu)越的，比如IDH突變，1p/19q共缺失的，ATRX突變等，這一類(lèi)的病人預(yù)期壽命可以在10年以上。所以我們現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)膠質(zhì)瘤也要做分子診斷，不能滿(mǎn)足于一個(gè)普通的組織病理學(xué)診斷，要結(jié)合分子診斷結(jié)果，比如熒光定量PCR、FISH、一代、二代測(cè)序，這些方法都已寫(xiě)進(jìn)2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南中。
【腦膠質(zhì)瘤中涉及的分子標(biāo)志物】
(一)IDH突變
異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase）IDH，有三種異構(gòu)酶形式（IDH1/2/3），IDH1/2存在于體細(xì)胞突變，是腫瘤早期發(fā)生的現(xiàn)象。目前認(rèn)為IDH突變是低級(jí)別膠質(zhì)瘤(星形細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)瘤)和繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）的重要標(biāo)記物。具有顯著的預(yù)后價(jià)值：存在IDH基因突變的患者預(yù)后較好，無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期也較長(zhǎng)。IDH野生型患者的預(yù)后則較差，無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期相對(duì)較短。IDH 突變狀態(tài)可輔助診斷膠質(zhì)瘤。
檢測(cè)方法：sanger測(cè)序、R132H抗體IHC。
(二)MGMT 啟動(dòng)子甲基化
六氧-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶(O6-methylguanine-DNA-methyltransferas,MGMT) 是一種重要的DNA修復(fù)酶，能夠迅速修復(fù)由烷化劑藥物引起的DNA烷基化損傷,從而使細(xì)胞對(duì)烷化劑產(chǎn)生耐受。MGMT基因啟動(dòng)子富含CpG島，正常處于非甲基化狀態(tài)，甲基化MGMT在腦膠質(zhì)瘤組織中的表達(dá)與腫瘤的耐藥性有關(guān)，MGMT 啟動(dòng)子甲基化提示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）患者預(yù)后較好。
檢測(cè)方法：高分辨率熔解曲線(xiàn)(High Resolution Melt,HRM) PCR法
(三)染色體 lp/19q 共缺失
在膠質(zhì)瘤中，1p和19q的缺失與腫瘤中的少枝膠質(zhì)細(xì)胞成分有關(guān)，在低級(jí)別膠質(zhì)瘤中，70％的少突膠質(zhì)瘤和60％的間變性少突膠質(zhì)瘤中可檢測(cè)到二者的共缺失異常。共缺失患者對(duì)放療和化療效果好，提示著較長(zhǎng)生存期，預(yù)后相對(duì)良好。
檢測(cè)方法：熒光原位雜交（FISH）、基于雜合性缺失分析的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR) 和陣列比較基因組雜交(CGH)。推薦采用FISH法。
(四)TERT啟動(dòng)子突變
端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(Telomerase reverse transcriptase,TERT)啟動(dòng)子區(qū)突變，是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的另1個(gè)膠質(zhì)瘤分子標(biāo)志物，突變主要集中在啟動(dòng)子區(qū)的C228T和C250T兩個(gè)位點(diǎn)，總突變率在50%左右。在原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中TERT突變可達(dá)58%以上，繼發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中占28%。
在IDH突變亞群中，TERT突變的患者預(yù)后更好，在IDH野生亞群中，TERT突變患者的預(yù)后反而更差
檢測(cè)方法：對(duì)外顯子區(qū)域進(jìn)行PCR，Sanger測(cè)序
(五)EGFR 擴(kuò)增和 EGFRvⅢ重排
表皮生長(zhǎng)因子受體( epidermal growth factorreceptor，EGFR)基因定位于染色體7p12，編碼一種跨膜酪氨酸激酶受體( EGFR/Erb/Herl)。EGFR基因變異普遍發(fā)生腫瘤細(xì)胞中，在腦膠質(zhì)瘤中也有很高的發(fā)生率。
間變性星形細(xì)胞瘤中EGFR擴(kuò)增的發(fā)生率為17%，GBM中的發(fā)生率為50%- 60%，由于小細(xì)胞GBM中EGFR擴(kuò)增很普遍，據(jù)此能鑒別診斷小細(xì)胞GBM與高級(jí)別的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。在臨床上，60歲的CBM患者伴隨EGFR擴(kuò)增提示預(yù)后不良。
存在ECFR擴(kuò)增的腫瘤可以伴發(fā)其他EGFR基因的改變，最常見(jiàn)的是外顯子2-7框內(nèi)缺失形成的EGFRvⅢ重排，EGFRvⅢ重排在GBM患者的發(fā)生率為20% - 30%。EGFR的擴(kuò)增會(huì)導(dǎo)致EGFRvⅢ成為截?cái)囿w蛋白，從而不能綁定配體的短胞外區(qū)。EGFRvⅢ重排能夠激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。EGFRvⅢ重排是否與預(yù)后相關(guān)還存在著爭(zhēng)議，但是長(zhǎng)期來(lái)看，有EGFRvⅢ重排的患者預(yù)后有差的趨勢(shì)。
檢測(cè)方法：EGFR擴(kuò)增：FISH法；EGFRvⅢ重排：實(shí)時(shí)定量PCR，IHC，多重探針依賴(lài)式擴(kuò)增技術(shù)。推薦FISH檢測(cè)EGFR重排。
(六)PTEN 基因突變
磷酸酯酶與張力蛋白同源物( phosphatase andtensin homolog，PTEN)，定位于染色體lOq23.3，PTEN是重要的抑癌基因，參與信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，在細(xì)胞生長(zhǎng)、分裂的速度過(guò)快或者分裂不受控制時(shí)，能夠調(diào)控細(xì)胞分裂周期，使細(xì)胞停止分裂并誘導(dǎo)凋亡，這些功能可以阻止細(xì)胞的異常增殖進(jìn)而限制腫瘤的形成。
PTEN基因是眾多腫瘤預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)，PTEN參與了RTK/PI3K通路，86%的GBM患者會(huì)有包括PTEN基因缺失和突變的RTK/PI3K通路基因的改變。在原發(fā)性GBM中PTEN的點(diǎn)突變率為26% - 34%。間變性星形細(xì)胞瘤(18%)突變率明顯少于GBM。有PTEN突變的間變性星形細(xì)胞瘤患者預(yù)后較差。
檢測(cè)方法：對(duì)外顯子區(qū)域進(jìn)行 PCR，Sanger 測(cè)序。
(七)TP53 基因突變
TP53為抑癌基因，定位于染色體17p13.1，編碼蛋白稱(chēng)為p53蛋白。p53蛋白能調(diào)節(jié)細(xì)胞周期和避免細(xì)胞癌變發(fā)生。超過(guò)50%的人類(lèi)腫瘤涉及TP53基因突變的發(fā)生。TP53基因突變?cè)诘图?jí)別星形細(xì)胞瘤中發(fā)生率為50% - 60%，在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中TP53基因突變發(fā)生率很低，混合性少突星形細(xì)胞瘤發(fā)生率為40%，繼發(fā)性GBM發(fā)生率為70%，原發(fā)性GBM發(fā)生率為25% -37%。
TP53 突變?cè)诘图?jí)別星形細(xì)胞瘤和繼發(fā) GBM 中發(fā)生率高。有 TP53 突變的低級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后較差。但是對(duì)GBM而言并沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。
檢測(cè)方法：對(duì)外顯子區(qū)域進(jìn)行PCR，Sanger測(cè)序檢測(cè)TP53突變。
(八)BRAF 融合和點(diǎn)突變
BRAF基因位于7q34，是RAF家族的成員之一，RAF家族還包括ARAF和RAFl( CRAF)基因，是RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)多種生物學(xué)事件，如細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和凋亡等。
BRAF基因的串聯(lián)重復(fù)導(dǎo)致了基因的融合，如KIAA1549-BRAF和FAM13IB-BRAF（少見(jiàn)）。KIAA1549-BRAF融合在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中高發(fā)（50% - 70%），而在其他級(jí)別膠質(zhì)瘤或其他腫瘤中極為少見(jiàn)。檢測(cè)有KIAA1549-BRAF融合則高度提示為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤?？勺鳛榕cCBM區(qū)分的重要的診斷標(biāo)志物，
另外，各個(gè)級(jí)別的膠質(zhì)瘤中，均檢測(cè)到了BRAF V600E突變。多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤中約有60% - 70%發(fā)生該突變，是突變最多的一種星形細(xì)胞瘤。在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤中發(fā)生率為10%，其他膠質(zhì)瘤中少見(jiàn)。KIAA1549-BRAF 融合基因和 BRAF V600E 突變與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有很強(qiáng)的診斷價(jià)值;是靶向治療的標(biāo)志物。
檢測(cè)方法：KIAA1549-BRAF基因融合：FISH法，實(shí)時(shí)定量PCR；BRAF V600E突變：免疫組織化學(xué)，焦磷酸測(cè)序。
(九)CDKN2A
CDKN2A基因位于9號(hào)染色體短壁上，9p21，是一個(gè)腫瘤抑癌基因。 CDKN2A基因純合性缺失可見(jiàn)于11%Ⅱ級(jí) ，47%Ⅲ級(jí)，和60%Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤，發(fā)生于18%原發(fā)性腦膠質(zhì)瘤和43%的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤中，與腫瘤進(jìn)展相關(guān)，為預(yù)后膠質(zhì)瘤預(yù)后不良因子,
檢測(cè)方法：采用FISH法進(jìn)行 CDKN2A/CEP 9檢測(cè)
【結(jié)語(yǔ)】
近年來(lái)，膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)分型越來(lái)越得到專(zhuān)家們的重視，相信會(huì)有越來(lái)越多的病人受益于此，當(dāng)然這需要依賴(lài)技術(shù)與病理醫(yī)生共同努力。
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