頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid Endarterectomy,CEA)自1950年開始應(yīng)用于患者，至今已有六十余年。已被視作治療頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國開展較晚。近幾年我科逐步開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，并呈逐年遞增趨勢(shì)，手術(shù)效果良好。近日筆者參考了《腦血管病顯微手術(shù)圖譜》《The Neurosurgical Atlas》《中國頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》《三博腦科錢海：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)-連載》等文章，以及《The Mount Sinai Surgical Film Atlas》中有關(guān)CEA的視頻，制作了本篇CEA手術(shù)視頻詳解，希望對(duì)大家有所幫助。
手術(shù)適應(yīng)征
由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此大部分采用國外相關(guān)指南。
◢癥狀性患者：6個(gè)月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑朦），具有低中危外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；無創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 6%。
◢無癥狀患者：①頸動(dòng)脈狹窄程度≥ 70% 的無癥狀患者；②軟性粥樣硬化斑塊或有潰瘍形成；③預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%。
◢慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對(duì)該類患者行CEA治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實(shí)閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙；僅在有經(jīng)驗(yàn)的中心或醫(yī)生實(shí)施；建議在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床試驗(yàn)中實(shí)施。
總之：狹窄程度在50%以上可以手術(shù)，70%以上必須手術(shù)，100%不能手術(shù)。
手術(shù)禁忌證
1.重度卒中，伴意識(shí)改變和(或)嚴(yán)重功能障礙。
2.腦梗死急性期。
3.頸動(dòng)脈閉塞，且閉塞遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈不顯影。
4.持久性神經(jīng)功能缺失。
5.6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死，或有難以控制的嚴(yán)重高血壓、心衰。
6.全身情況差，不能耐受手術(shù)。
手術(shù)時(shí)機(jī)
1.擇期手術(shù) ①短暫性腦缺血發(fā)作；②無癥狀狹窄；③卒中后穩(wěn)定期。
2.延期手術(shù) ①輕、中度急性卒中；②癥狀波動(dòng)的卒中。
3.急診(或盡早)手術(shù) ①頸動(dòng)脈高度狹窄伴血流延遲；②頸動(dòng)脈狹窄伴血栓形成；③TIA頻繁發(fā)作；④頸部雜音突然消失。
補(bǔ)充：分叉高于C2椎體可能通過頸部切口并不容易顯露，因此可以選擇血管內(nèi)治療。推薦合并內(nèi)科疾病而無法耐受麻醉的患者進(jìn)行血管內(nèi)支架成形術(shù)。但目前尚沒有I級(jí)證據(jù)支持支架成形術(shù)優(yōu)于內(nèi)膜剝脫手術(shù)。
命名：建議采用“側(cè)別 / 癥狀與否 / 狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側(cè)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄。狹窄度推薦按照 NASCET 方法測(cè)量。
圍手術(shù)期處理
◢ 抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機(jī)會(huì)（推薦阿司匹林，避免使用氯吡格雷，否則會(huì)增加術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)）；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；正在服用華法林的患者改為靜脈內(nèi)肝素治療至凝血酶原時(shí)間（PT）正常，持續(xù)使用肝素靜脈滴注一直到在手術(shù)室內(nèi)縫合動(dòng)脈完畢，然后停用肝素48h后重新給予華法林。
◢ 控制危險(xiǎn)因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴(yán)格控制，尤其是他汀類藥物的使用，可以長期獲益。
頸部解剖
CEA手術(shù)在頸前三角內(nèi)進(jìn)行。3個(gè)骨性標(biāo)志：乳突、胸骨上窩和下頜角。胸骨上窩外側(cè)界與乳突前緣連線為胸鎖乳突肌前緣。下頜角平對(duì) 頸總動(dòng)脈分叉處（頸總動(dòng)脈分叉水平變化不定，但是它一般位于第三第四頸椎水平）。
◢ 頸叢皮支（上圖）由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近穿出，位置表淺，散開行向各方，主要的淺支有枕小神經(jīng)（分布于枕部及耳廓背面上部的皮膚）、耳大神經(jīng)（至耳廓及其附近的皮膚）、頸橫神經(jīng)（分布于頸部皮膚）、鎖骨上神經(jīng)（分布于頸側(cè)部、胸壁上部和肩部的皮膚）。
◢ 頸動(dòng)脈鞘（carotid sheath）是頸深筋膜在頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)和頸袢周圍形成的致密纖維鞘。環(huán)繞動(dòng)脈周圍的鞘壁較致密，較靜脈周圍的厚，利于靜脈擴(kuò)張。在鞘的下部，頸總動(dòng)脈位于后內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于前外側(cè)，迷走神經(jīng)位于二者之間的后方；在鞘的上部，頸內(nèi)動(dòng)脈居前內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈居后外側(cè)，迷走神經(jīng)居二者之間的后內(nèi)方。
◢ 頸外動(dòng)脈（External carotid artery, ECA） 起于頸總動(dòng)脈并位于甲狀軟骨上緣的外側(cè)。頸外動(dòng)脈有8個(gè)分支，甲狀腺上動(dòng)脈是其第一個(gè)分支，舌動(dòng)脈和面動(dòng)脈起自頸外動(dòng)脈的前壁。頸外動(dòng)脈后壁發(fā)出枕動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈，而咽升動(dòng)脈起自其內(nèi)壁。頸外動(dòng)脈在下頜頸水平移行為兩個(gè)終末支進(jìn)入腮腺：分別是上頜動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈。
◢ 頸袢（ansa cervicalis）（上圖），又名舌下神經(jīng)袢，由第1～3頸神經(jīng)前支的分支構(gòu)成。第1頸神經(jīng)前支的部分纖維隨舌下神經(jīng)走行，在舌下神經(jīng)繞過枕動(dòng)脈時(shí)離開舌下神經(jīng)，稱為舌下神經(jīng)降支，又名頸袢上根（那些未自舌下神經(jīng)分離出來的第一頸神經(jīng)纖維，繼續(xù)沿舌下神經(jīng)走行一段后，從舌下神經(jīng)分出兩支，分別支配頦舌骨肌和甲狀舌骨肌），舌下神經(jīng)降支在頸動(dòng)脈鞘前面或鞘內(nèi)下降。發(fā)出分支至肩胛舌骨肌上腹后，在肩胛舌骨肌中間腱上緣，適平環(huán)狀軟骨弓處，在頸總動(dòng)脈前面與頸袢下根連接（頸袢下根，又名頸神經(jīng)降支，由第2, 3頸神經(jīng)前支的纖維經(jīng)過頸叢聯(lián)合，發(fā)出降支，于頸內(nèi)靜脈的外側(cè)下降，約在頸中部稍下方跨過頸內(nèi)靜脈繼續(xù)向前下行，與頸袢上根連接），形成頸袢。
由頸袢發(fā)出分支分布于大部分舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌下腹）(甲狀舌骨肌除外），功能主要是在收縮時(shí)壓低舌骨和喉部，幫助吞咽和說話。若損傷頸袢及其分支，可造成舌骨下肌群萎縮，出現(xiàn)氣管前突畸形。但是切斷形成頸袢的頸支上方的舌下神經(jīng)降支不產(chǎn)生任何臨床綜合征。
頸袢另一分支由血管前面下降進(jìn)入胸腔并加入心神經(jīng)和膈神經(jīng)。
術(shù)中有三根神經(jīng)特別重要。舌下神經(jīng)在分離的遠(yuǎn)端跨過頸內(nèi)動(dòng)脈且必須被保留。舌下神經(jīng)損傷是CEA手術(shù)中最常見的神經(jīng)損傷。舌下神經(jīng)定位可以通過向上追蹤頸袢識(shí)別。迷走神經(jīng)走形在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，通常沿鞘后外側(cè)壁走形并位于頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的后方。小心打開頸動(dòng)脈鞘可輕柔的向外后方松解該神經(jīng)。
面神經(jīng)的下頜緣支在分離和牽拉下頜角周圍的軟組織時(shí)尤其危險(xiǎn)。該支神經(jīng)麻痹會(huì)導(dǎo)致受累側(cè)下嘴唇高度抬高，術(shù)后微笑不對(duì)稱。但是這種面肌力弱是暫時(shí)的。
還有觀點(diǎn)認(rèn)為：舌下神經(jīng)干、舌下神經(jīng)降支、耳大神經(jīng)和頸橫神經(jīng)充分游離以后，以上結(jié)構(gòu)都可以獲得松解，對(duì)手術(shù)不構(gòu)成任何影響。除特殊情況以外，不需要切斷。
手術(shù)步驟
1.體位：患者取仰臥位，在雙側(cè)肩部下橫向放置一個(gè)肩墊。使頸部輕度過伸打開下巴和鎖骨之間的手術(shù)空間。頭部向手術(shù)對(duì)側(cè)輕度的旋轉(zhuǎn)，但不要超過20度，因?yàn)檫^度的旋轉(zhuǎn)會(huì)將胸鎖乳突肌覆蓋在頸動(dòng)脈鞘上干擾頸動(dòng)脈的顯露。
3.標(biāo)記手術(shù)切口：術(shù)前行頸動(dòng)脈血管彩超，請(qǐng)求彩超室醫(yī)師給予標(biāo)記頸動(dòng)脈狹窄位置，以此為中心，用手指觸摸胸鎖乳突肌前緣，上下各直線延長約4-5cm即切口位置。切口上端不宜越過乳突尖，切口下端一般不宜超過環(huán)狀軟骨，因?yàn)槔^續(xù)向下可能會(huì)增加喉部結(jié)構(gòu)及肺尖損傷的風(fēng)險(xiǎn)。切口應(yīng)距下頜角2cm以上以減少面神經(jīng)下頜緣支的損傷。
4.切開皮膚，在切口上端，注意勿損傷耳大神經(jīng)。
5.沿切口進(jìn)一步切開皮下組織和頸闊肌。頸橫神經(jīng)在上述過程中被切斷。這一操作會(huì)導(dǎo)致頸前區(qū)持續(xù)3-6月的麻木。
6.單極電凝可用于切斷游離的肌肉，但是應(yīng)避免損傷下方的靜脈。越過術(shù)野的頸外靜脈及其屬支結(jié)扎后切斷。
7.一旦頸闊肌被切開，應(yīng)該識(shí)別胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣向深部銳性分離，顯露頸內(nèi)靜脈，注意勿傷及胸鎖乳突肌深面的脊副神經(jīng)。
8.顯露頸內(nèi)靜脈，在某些肥胖者，必需分開胸鎖乳突肌與頸內(nèi)靜脈間的一層脂肪，方能確認(rèn)該靜脈；否則，可能誤入頸內(nèi)靜脈后外側(cè)。
9.沿頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)解剖，通常有數(shù)支細(xì)小的靜脈和一支較粗的面總靜脈越過術(shù)野。大的分支需要用2-0的絲線縫扎。細(xì)小的靜脈或結(jié)扎或電凝后切斷。
10.雙重結(jié)扎后切斷面總靜脈。
11.將頸內(nèi)靜脈用鈍性牽開器牽向外側(cè)，顯露其內(nèi)側(cè)的頸動(dòng)脈。經(jīng)靜脈給予肝素5000U，將頸動(dòng)脈鞘銳性垂直剪開。
應(yīng)該在這一分離階段辨認(rèn)清楚頸袢和迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)通常沿著頸動(dòng)脈外側(cè)深面（在頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間的溝內(nèi)），但是也會(huì)移位。
將頸動(dòng)脈表面的舌下神經(jīng)降支分離后內(nèi)牽。如果有必要向頭端移動(dòng)舌下神經(jīng)，可以在頸袢加入舌下神經(jīng)處將其切斷以便松解舌下神經(jīng)。然后用絲帶牽拉舌下神經(jīng)。
如果必須達(dá)到高位顯露，可以切斷二腹肌后腹和莖突舌骨肌，這樣也沒有任何不良后果。
將頸動(dòng)脈鞘外緣 用拉鉤 或者 縫四針 牽拉。將動(dòng)脈從頸動(dòng)脈溝內(nèi)抬起，有利于后續(xù)的操作和手術(shù)的角度。
12.分離過程中，如果血壓、心率有改變，用細(xì)針頭在分叉部外膜下注入1%利多卡因1-2ml，以封閉頸動(dòng)脈竇，僅當(dāng)血管操作導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和分叉部夾層時(shí)采用。
13.先后游離頸總動(dòng)脈(CCA}、頸外動(dòng)脈(ECA)和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)及甲狀腺上動(dòng)脈(STA），用絲帶(或硅酮帶)繞過。絲帶在每一根主要血管分支上纏繞二圈，用小的扁桃體鉗固定絲帶，使動(dòng)脈處于無張力且無粘連的懸掛狀態(tài)。
14.分離頸外動(dòng)脈。
15.環(huán)形分離頸外動(dòng)脈。用絲帶(或硅酮帶)繞過。
16.環(huán)形分離甲狀腺上動(dòng)脈，用絲帶(或硅酮帶)繞過。
17.環(huán)形分離頸內(nèi)動(dòng)脈，用絲帶(或硅酮帶)繞過。頸內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)充分游離，超過粥樣硬化斑塊(可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中動(dòng)脈壁外觀、輕輕觸診判斷)遠(yuǎn)端1cm以上。喉上神經(jīng)位于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端深面，切勿在分離時(shí)意外損傷。
18.阻斷時(shí)先阻斷頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，是為了測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈返流壓。測(cè)量返流壓通常只需要1分鐘。測(cè)壓后拔除穿刺針，立即阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈。阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈之前，測(cè)量返流壓如果大于30mmHg，我們認(rèn)為CEA是安全的。
如果不測(cè)量返流壓，則一般先夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈，以避免因夾閉動(dòng)脈時(shí)栓子脫落造成腦栓塞。
19.CEA術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù)，目的是為了在阻斷頸動(dòng)脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞。
◢ 轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA 術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭(zhēng)議，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測(cè)手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如，在動(dòng)脈阻斷后，如果 TCD 監(jiān)測(cè)顯示同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流降低至 50% 以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。但也存在轉(zhuǎn)流管損傷動(dòng)脈內(nèi)膜等風(fēng)險(xiǎn)；
◢ 轉(zhuǎn)流技術(shù)：①切開動(dòng)脈壁。先松開頸內(nèi)動(dòng)脈的阻斷鉗，將分流管遠(yuǎn)端插入其中（插入分流管前務(wù)必確認(rèn)真正的管腔，以免插入斑塊內(nèi)）。②用分流管鉗夾住頸內(nèi)動(dòng)脈，輕輕回抽分流管，使靠近管端的橄欖型膨大部分恰好抵住分流管鉗。待反流血液沖出全部氣體后，用止血鉗暫時(shí)夾閉分流管。③松開頸總動(dòng)脈的阻斷鉗，將分流管近端插入其中。④用較大的分流管鉗夾住頸總動(dòng)脈。撤去夾閉分流管的止血鉗，血流得以重建。
20.用11號(hào)刀片緊貼斑塊近端切開頸總動(dòng)脈（注意勿劃破動(dòng)脈后壁）。
21.用Pott剪延長切口，剪開分叉部和近段頸內(nèi)動(dòng)脈前壁，直至正常處，切口通常長約4-5cm。如果不斷有血液涌出，檢查阻斷夾、絲帶的張力。通常在頸外動(dòng)脈上的絲帶需要增加牽引力。其他常見原因包括咽升動(dòng)脈出血。
22.用無創(chuàng)血管鑷提起動(dòng)脈壁切口緣。用剝離子先在頸總動(dòng)脈的外側(cè)切緣處找到正確的界面，分離粥樣硬化斑塊，分至中線附近，再從內(nèi)側(cè)切緣處分離，直至?xí)煛?/p>
23.在近端剪斷分離的斑塊。要從頸總動(dòng)脈中完全去除斑塊幾乎是不可能的，在此處只要銳性橫斷斑塊近端，留下一個(gè)平滑的過渡區(qū)即可。但要注意斑塊切斷后，其近端的頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切緣不應(yīng)游離。
繼續(xù)分離頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)的斑塊，方法與分離頸總動(dòng)脈內(nèi)的斑塊相同。將斑塊遠(yuǎn)端分離直至終點(diǎn)，輕輕拉出。
24.最后提起離斷的斑塊，向頸外動(dòng)脈內(nèi)分離并輕輕下牽，即可將之拉出。但頸外動(dòng)脈內(nèi)的斑塊常常向遠(yuǎn)端延伸，因而可被動(dòng)脈控制夾夾住，為了完全分離拉出斑塊，必需暫時(shí)松開控制夾，待斑塊遠(yuǎn)端拉出后再夾閉。如果頸外動(dòng)脈內(nèi)有斑塊殘留，可引起血栓形成并進(jìn)而閉塞全部頸動(dòng)脈，所以，倘若頸外動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除不完全，應(yīng)將動(dòng)脈壁切口延向頸外動(dòng)脈。
25.斑塊切除后，仔細(xì)檢查有無殘留斑片?？梢傻膮^(qū)域可用綿球輕輕擦拭，凡是松動(dòng)的斑片一律剔除，最容易分離切除的是脆軟、其中有出血和血栓的斑塊。但與動(dòng)脈壁緊貼的斑片不應(yīng)試圖分離切除，否則動(dòng)脈后壁將僅剩一層外膜。此時(shí)，只能用6-0prolene線（聚丙烯不可吸收縫線）做1-2針折疊縫合，如同因遠(yuǎn)端內(nèi)膜緣游離所作的“釘縫”（tacking sutures）（釘縫方法見步驟26）。
26.若斑塊切除后的遠(yuǎn)端內(nèi)膜緣游離，為避免形成動(dòng)脈夾層，應(yīng)將后壁和側(cè)壁上的內(nèi)膜緣“釘縫”（tacking sutures）”: 用6-0prolene線分別在內(nèi)膜緣上下自動(dòng)脈腔內(nèi)穿出，在血管腔外打結(jié)。通常在4點(diǎn)和8點(diǎn)處各縫一針即可。
27.剝離斑塊期間，持續(xù)用肝素生理鹽水（12500U肝素加入到500ml生理鹽水中）沖洗顯露內(nèi)膜。
28.縫合切口（可以用補(bǔ)片或不用補(bǔ)片）。血管縫合采用6-0或7-0的單針縫線從遠(yuǎn)端開始連續(xù)縫合。動(dòng)脈前壁內(nèi)膜緣必須一起縫合在針腳內(nèi)避免動(dòng)脈夾層（下圖）。
◢應(yīng)該避免常規(guī)使用補(bǔ)片。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈管徑小，并且動(dòng)脈切開的邊緣不整齊時(shí)可選擇性使用Hemashield補(bǔ)片（下圖）。
29.縫合時(shí)勿將外膜帶入動(dòng)脈腔內(nèi)，以免形成血栓（整個(gè)縫合過程持續(xù)用肝素鹽水間斷沖洗管腔）。從遠(yuǎn)向近地縫合至血管切開長度的一半或2/3，修剪補(bǔ)片近端成細(xì)窄狀，另外一根單針縫線從動(dòng)脈切開的近端開始縫合。
30.上下縫合會(huì)師時(shí)，縫合最后一針前，先后暫時(shí)松開頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的控制夾，若血液返流良好，再隨即夾閉，助手用肝素鹽水沖出動(dòng)脈腔內(nèi)的氣泡，結(jié)扎最后一針縫線（切口兩端第一針和最后一針縫線要打5-6個(gè)結(jié)，以免松脫）。
31.如果使用轉(zhuǎn)流管（下圖），上下縫合會(huì)師前，用止血鉗夾閉轉(zhuǎn)流管。撤去頸內(nèi)動(dòng)脈的轉(zhuǎn)流管鉗，取出頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)的轉(zhuǎn)流管，用“哈巴狗”夾或動(dòng)脈瘤夾夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈。同法取出分流管近端。用部分阻斷鉗夾閉殘留的動(dòng)脈壁切口，撤去頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈的阻斷鉗(夾)，完成殘留切口的縫合。
32.縫合結(jié)束后，先松開頸外動(dòng)脈及其分支甲狀腺上動(dòng)脈的阻斷夾, 再松開頸總動(dòng)脈的阻斷夾(或鉗)，約20秒鐘后再撤除頸內(nèi)動(dòng)脈的阻斷鉗，以確保所有可能殘留的組織碎片、氣泡等沖入側(cè)枝循環(huán)豐富的面部（頸外動(dòng)脈系統(tǒng)）。
最后檢查縫合后的動(dòng)脈壁切口有無漏血。一般在切口表面覆蓋1-2層止血紗，輕壓數(shù)分鐘即可控制。必要時(shí)補(bǔ)縫1-2針。
33.縫合四層，第一層：連續(xù)縫合頸動(dòng)脈鞘，留置胸鎖乳突肌深方引流管1根，有利于引出滲液，避免切口腫脹。如無特殊情況術(shù)后第一天即可拔除。
34.第二層：間斷縫合胸鎖乳突肌淺層筋膜。
35.第三層：連續(xù)或間斷縫合皮下組織（含頸闊?。?/span>。
36.最后，皮內(nèi)連續(xù)縫合皮膚。
術(shù)后處理
(一)術(shù)后監(jiān)護(hù)
手術(shù)結(jié)束，病人應(yīng)隨即蘇醒，注意檢查神經(jīng)系統(tǒng)情況和術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)。術(shù)前正常者蘇醒后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷，應(yīng)立即作超聲檢查或血管造影。注意控制高血壓和防止心肌便死。
(二）抗血小板凝集
術(shù)后繼續(xù)用阿司匹林，劑量從75-1000mg/d不等，最佳劑量尚未確定。其他抗血小板凝集劑還有吲哚布芬，phenprocoumon等。
(三)控制高血壓
為了防止術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征。術(shù)后血壓管理是最重要的。收縮壓不高于140mmHg。
(四)控制高血脂和糖尿病
血脂異常和糖尿病是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，他汀類降脂藥物可提高內(nèi)膜切除后的頸動(dòng)脈持久通暢率。
(五)抗凝治療
雖然Taylor提倡術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)應(yīng)用肝素5000U靜滴，1次/6小時(shí)。但多數(shù)學(xué)者主張除下列情況外，術(shù)后一般不作抗凝治療:
(1)粥樣斑塊切除后管壁欠平滑；(2)粥樣斑過長；(3)頸動(dòng)脈完全閉塞；(4)伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞； (5)伴房顫。
術(shù)后并發(fā)癥
(一)腦缺血
腦缺血是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.5%-6.3%。
選用適當(dāng)?shù)穆樽矸桨?，控制麻醉深度，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)，輕柔操作，用1%利多卡因封閉頸動(dòng)脈竇，頸動(dòng)脈阻斷期間采用升高血壓、轉(zhuǎn)流或腦保護(hù)性藥物，嚴(yán)格遵循頸動(dòng)脈開放的順序，圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板治療，術(shù)中應(yīng)用肝素，可以降低腦缺血的發(fā)生率。
(二)高灌注綜合征
長期缺血區(qū)域的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害，處于擴(kuò)張麻痹狀態(tài)，頸動(dòng)脈血流一旦恢復(fù)，缺血區(qū)血容量急劇增加，出現(xiàn)高灌注綜合征，表現(xiàn)為頭痛、抽搐和腦出血。頭痛最常見，發(fā)生于術(shù)后1-14天，位于同側(cè)額顳部或眶周，較重，坐起可緩解。抽搐多為局部運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，繼而延及全身，多發(fā)生于術(shù)后5-7天，也有較早發(fā)生者。值得警惕的是，有抽搐發(fā)作的病人，40%將發(fā)生腦出血。腦出血是高灌注綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥，大多（75%）發(fā)生于術(shù)后2-5天，偶有遲至2-3個(gè)月后出現(xiàn)者，既可發(fā)生于先前的梗死區(qū)，也見于無明顯梗死的病例。腦出血的發(fā)生率僅為0.5%，但半數(shù)可能死亡。
高灌注綜合征多見于頸動(dòng)脈極度狹窄，壓力梯度大，且側(cè)支循環(huán)差，高血壓難以控制，近期發(fā)生過完全卒中或圍手術(shù)期接受抗凝治療的病人。故對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄，側(cè)支循環(huán)差、近期又發(fā)生過完全卒中的病人，應(yīng)盡量避免手術(shù)。如果手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)慎用抗凝劑，注意控制血壓（收縮壓不超過150mmHg），縮短頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，選用的抗高血壓藥應(yīng)不增加腦血流量。
(三)血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定
頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除后可能出現(xiàn)血壓和心率異常。低血壓(收縮壓<100mmlHg)的原因除低血容量、心律紊亂和因心肌缺血所致的泵衰竭外，更可能與頸動(dòng)脈竇壓力感受器受刺激相關(guān)。短暫的低血壓一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果。術(shù)中盡量減少對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激，補(bǔ)充液體，有助于減輕或避免低血壓。高血壓(收縮壓達(dá)180-200mmHg，或比術(shù)前升高15-40mmHg）的原因尚不清楚，有人認(rèn)為與術(shù)前高血壓相關(guān)，但其他學(xué)者未能證實(shí)兩者之間的關(guān)系。心動(dòng)過緩(心率<60次/分）較常見，與頸動(dòng)脈竇刺激相關(guān)，必要時(shí)可用阿托品。
(四)腦神經(jīng)損傷
發(fā)生率在 5% 左右，最常見舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時(shí)性癥狀，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會(huì)在術(shù)后 1-2 周好轉(zhuǎn)，個(gè)別病人可能延續(xù)到術(shù)后6個(gè)月好轉(zhuǎn)。皮神經(jīng)損傷—般很難避免，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會(huì)造成其他影響，一般在術(shù)后6個(gè)月左右會(huì)有不同程度改善。
1.面神經(jīng)損傷 顯露遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)可能損傷面神經(jīng)主干，但很少見。較易受損的是其下頜緣支，傷后出現(xiàn)口角下垂，有時(shí)流涎。皮膚切口上端距下頜角2cm以上，避免過度或過長時(shí)間牽開切口上部，或用“魚鉤”代替牽開器，有助于防止損傷。
2.舌咽神經(jīng)損傷 常規(guī)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中一般不會(huì)損傷舌咽神經(jīng)。但如果要牽開或切斷二腹肌，折斷或位移莖突，在舌下神經(jīng)主干平面以上分離解剖，則需注意勿傷及該神經(jīng)。舌咽神經(jīng)損傷后，因莖突咽肌麻痹和咽部感覺遲鈍，功能障礙(吞咽困難，誤吸)較為嚴(yán)重持久，有時(shí)需做氣管切開或胃造瘺。與主干相比，該神經(jīng)的分支頸動(dòng)脈竇神經(jīng)（Hering）神經(jīng))較易受損，引起心動(dòng)過緩和低血壓，但一般不超過48小時(shí)。
3.迷走神經(jīng)損傷 在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，迷走神經(jīng)大多位居動(dòng)脈后外側(cè)，偶可在前方，分離阻斷頸動(dòng)脈時(shí)慎勿損傷之。
喉上神經(jīng)分內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。分離甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)可能傷及外側(cè)支，造成高頻發(fā)音不能和語言疲勞；內(nèi)側(cè)支損傷后可引起暫時(shí)的吞咽障礙和誤吸。
左、右喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出后，分別繞過主動(dòng)脈弓和鎖骨下動(dòng)脈，回返向上，行于食管-氣管溝中。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中，喉返神經(jīng)直接損傷少見，但過度牽拉氣管和食管可能傷及該神經(jīng)，引起聲嘶和咳嗽困難。
4.副神經(jīng)損傷 少見?？赡芘c胸鎖乳突肌過度牽拉，或?yàn)榱孙@露高位頸動(dòng)脈而從乳突尖離斷胸鎖乳突肌或切斷二腹肌后腹相關(guān)。
5.舌下神經(jīng)損傷 舌下神經(jīng)主干橫越頸內(nèi)、外動(dòng)脈的位置不恒定，舌下神經(jīng)主干一般在頸動(dòng)脈分叉以上3-4cm。但也有就在分叉部橫越的。舌下神經(jīng)降支在胸鎖乳突肌前緣與舌骨下肌群間的頸動(dòng)脈鞘表面走行。分離頸動(dòng)脈鞘時(shí)應(yīng)確認(rèn)降支，游離后牽開。分離頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，特別是切斷二腹肌后腹時(shí)，應(yīng)注意勿傷及主干。
（五)術(shù)區(qū)血腫形成和感染
術(shù)區(qū)血腫發(fā)生率約為3%-5%，多數(shù)較小，并無明顯癥狀。少數(shù)逐步增大，需要處理，如氣道受壓，應(yīng)立即插管，并探查術(shù)區(qū)，清除血腫。
感染很少見。事實(shí)上，多數(shù)病人只是術(shù)前應(yīng)用1次抗生素或完全不用。但對(duì)先前有局部手術(shù)或放療史者，應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
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