中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會
中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組
中華神經(jīng)科雜志, 2015,48(04): 258-273.
執(zhí)筆 王擁軍、王春雪、繆中榮
缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是最常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達17.7%。有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。撰寫組通過復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合中國國情和臨床現(xiàn)狀，征求各方意見并充分討論達成共識，集體制定了《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》，以期為神經(jīng)科醫(yī)生提供針對缺血性腦卒中和TIA合理、科學(xué)的二級預(yù)防治療策略，從而減少我國缺血性腦卒中及TIA患者的死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率。本文重點介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、關(guān)注度高且可以進行干預(yù)的危險因素。
危險因素控制
一、高血壓
推薦意見：
(1)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，應(yīng)啟動降壓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；對于血壓<140/90 mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。
(3)由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。
(4)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
二、脂代謝異常
推薦意見：
(1)對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。有證據(jù)表明，當LDL–C下降≥50%或LDL≤1.8 mmol/L(70 mg/dl)時，二級預(yù)防更為有效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)對于LDL–C≥2.6 mmol/L(100 mg/dl)的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；對于LDL–C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
(3)由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦目標值為LDL–C≤1.8mmol/L(70 mg/dl；Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。
(4)長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(5)他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察(參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察)；老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
三、糖代謝異常和糖尿病
推薦意見：
(1)缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(3)對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標為<7%(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(4)缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進行綜合全面管理(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
四、吸煙
推薦意見：
(1)建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。
(2)建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠離吸煙場所(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(3)可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
五、睡眠呼吸暫停
推薦意見：
(1)鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進行睡眠呼吸監(jiān)測(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進行CPAP治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
六、高同型半胱氨酸血癥
推薦意見：對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用
推薦意見：
(1)對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。
(2)阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150 mg/d。阿司匹林(25 mg)＋緩釋型雙嘧達莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?？寡“逅帒?yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進行個體化選擇(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。 (3)發(fā)病在24 h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，但應(yīng)嚴密觀察出血風(fēng)險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。
(4)發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄(狹窄率70%～99%)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d (Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。
(5)伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。
心源性栓塞的抗栓治療
一、心房顫動
推薦意見：
(1)對伴有心房顫動(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。
(2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。
(3)伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(4)伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當延長抗凝時機(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(5)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24 h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
二、其他心源性栓塞
推薦意見：
(1)伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療(目標INR值為2.5；范圍2.0～3.0；Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應(yīng)考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療(目標INR值為2.5；范圍2.0～3.0；Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素(如頸動脈狹窄)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療(目標INR值為2.5；范圍2.0～3.0；Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(3)對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(4)不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等)的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(5)對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(6)對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA的非藥物治療
一、頸動脈顱外段狹窄
推薦意見：
(1)對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴重狹窄(70%～99%)的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進行CEA或CAS治療(Ⅰ類，A級證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄(50%～69%)的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進行CEA或CAS治療(Ⅰ類，A級證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(3)頸動脈顱外段狹窄程度<50%時，不推薦行CEA或CAS治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。
(4)當缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進行手術(shù)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
二、顱外椎動脈狹窄
推薦意見：癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效時，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
三、鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄
推薦意見：
(1)鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀(鎖骨下動脈竊血綜合征)的缺血性腦卒中或TIA患者，如果標準內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
(2)頸總動脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的TIA和缺血性腦卒中患者，內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
四、顱內(nèi)動脈狹窄
推薦意見：對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性腦卒中或TIA患者，在標準內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴格和慎重(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。
其他特殊情況下腦卒中患者的治療
一、動脈夾層
推薦意見：
(1)顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，至少進行3～6個月的抗凝或抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺血事件，可以考慮支架置入術(shù)(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
(3)顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，如果不具有血管內(nèi)治療指征或血管內(nèi)治療失敗，可考慮外科手術(shù)治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
二、卵圓孔未閉(patentforamen ovale，PFO)
推薦意見：
(1)伴有PFO的缺血性腦卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。
(2)PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；當存在抗凝禁忌時，可考慮放置下腔靜脈過濾器(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(3)PFO不伴深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，不建議行PFO封堵術(shù)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。PFO伴有深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮PFO封堵術(shù)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
三、未破裂動脈瘤
推薦意見：伴有小的未破裂動脈瘤(直徑<10 mm)的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
四、煙霧病
推薦意見：煙霧病患者發(fā)生缺血性腦卒中或TIA時，應(yīng)首先考慮顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會增加出血風(fēng)險(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
五、顱內(nèi)出血后抗栓藥物的使用
推薦意見：
(1)抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評估患者的抗栓風(fēng)險及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開始(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(3)對于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續(xù)進行抗栓治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。
指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性
推薦意見：
(1)缺血性腦卒中或TIA患者二級預(yù)防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預(yù)后(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(2)醫(yī)生因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素均影響患者的二級預(yù)防藥物依從性(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。
(3)規(guī)范的二級預(yù)防流程，可能會提高二級預(yù)防藥物的實施率(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
專家委員會成員(以姓氏拼音排序)
蔡曉杰、崔麗英、董強、高山、龔濤、郭毅、韓釗、賀茂林、胡波、黃家星、黃如訓(xùn)、黃一寧、李繼梅、李新、李焰生、李正儀、劉鳴、劉新峰、劉運海、陸正齊、呂傳真、彭斌、蒲傳強、秦超、饒明俐、宋水江、田成林、王紀佐、王偉、王擁軍、王文志、王春雪、吳波、吳鋼、吳江、吳世政、武劍、徐安定、徐恩、徐運、許予明、楊弋、曾進勝、張黎明、張微微、張祥建、張?zhí)K明、趙性泉、周華東、周盛年、朱遂強、朱榆紅
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