快一周了，我的咳嗽還沒有好?；氐缴穷^我找平時(shí)常見面的醫(yī)生。他把把脈說：“你這脈浮緩，是受了風(fēng)邪了！”我恍然大悟，明明潘老師教過我們咽癢而咳，非寒即風(fēng)。我怎么就把這風(fēng)給忘了呢！回想當(dāng)時(shí)燒退后，我還喝了附子麻黃湯繼續(xù)發(fā)汗散表，本身衛(wèi)氣已弱，又在大風(fēng)天外出不避風(fēng)邪。古人說：避風(fēng)如避箭，防寒如防賊。此言字字不虛。
辨證：風(fēng)邪犯肺
對治：附子12g，干姜30g，炙甘草5g，生白術(shù)25g，北芪25g，北防風(fēng)10g，蘇葉10g， 細(xì)辛7g，桂枝15g，僵蠶12g， 金蟬7g，枳殼10g， 款冬10g。
療效：煎藥一副，當(dāng)晚咳嗽減輕，能睡整夜覺。
----------【潘師點(diǎn)評】-----------
潘師點(diǎn)評：如果是脈浮緩，則此方中的玉屏風(fēng)散（白術(shù)、北芪、北防風(fēng)）改成桂枝湯可能更對證。玉屏風(fēng)散的重心是防御御風(fēng)，而桂枝湯的重心是祛風(fēng)。
癥狀：但三副藥喝完，病情又有了新的變化，咳嗽并沒與比前日更減輕，咽喉癢雖然緩解，主癥卻變成痰多，痰白清稀，易咳出。細(xì)想這兩日咳嗽竟與前幾日不同，前幾日是因癢而咳，痰并不多，這兩日是因痰堵喉而咳，癥狀已變?；叵胝n堂所講，跟痰濕阻肺癥狀無幾。
辨證：痰濕阻肺
對治：二陳湯（丸）
療效：中午、晚上分別喝下去兩袋二陳丸。當(dāng)晚一夜安睡，竟然沒有咳嗽。心中大喜。對癥一劑即除，中藥應(yīng)該如此。就算是藥性緩和的丸劑也能如此，真是意料之外。
----------【潘師點(diǎn)評】-----------
痰濕阻肺的出現(xiàn)應(yīng)是先前的清開靈、藍(lán)芩口服液、川貝枇杷膏等藥的寒涼傷了脾胃以及回到汕頭天氣潮濕，內(nèi)外合濕所致?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”在這里得到了充分體現(xiàn)。二陳丸所針對的就是這個(gè)病機(jī)，方證合拍自然效如桴鼓。這里可選的方還有有苓甘五味姜辛湯證、三子養(yǎng)親湯等?；蜻@三方的綜合加減。
回想這幾日，同是一場感冒，但癥狀已經(jīng)是一日一變，從廣州的熱毒攻喉；初到北京風(fēng)寒束表、再至風(fēng)邪犯肺；回到汕頭天氣潮濕，又惹外濕，導(dǎo)致痰濕阻肺，火、寒、風(fēng)、濕外邪侵襲，變證表現(xiàn)如此明顯，真是讓人震驚。期間三個(gè)醫(yī)生朋友幫我，怎奈自身所處環(huán)境、自身飲食對身體影響巨大，變證也非常迅速，好似一場戰(zhàn)役，敵軍變數(shù)極多，所以我軍也是數(shù)換戰(zhàn)術(shù)對抗，最后由四袋二陳丸終結(jié)。
----------【潘師點(diǎn)評】-----------
中醫(yī)治病首先要把得住大方向，比如此證開始階段的外寒里熱，米忽同學(xué)就把握到了，作為初學(xué)者應(yīng)算不錯。既然證不單純，下一步就得注意證的寒熱比例、因果關(guān)系以及寒熱藥混用時(shí)的比重，以及如何用才能用得既有效又少有副作用了，就是于細(xì)微處見功夫。其實(shí)臨床變化最復(fù)雜也最快的就是外感，有時(shí)半天或一天就一變，就如本案，所以別小看外感，中醫(yī)治病就是隨機(jī)（病機(jī)）應(yīng)變：這里不妨略為展開一點(diǎn)來說，讓大家對外感及其變化有一個(gè)大概的感覺。
外感風(fēng)邪-桂枝湯，外感寒邪-麻黃湯，陽虛外感風(fēng)寒-麻黃附子細(xì)辛湯，外感風(fēng)寒濕-羌活勝濕湯，外寒里熱如果寒重?zé)彷p-大青龍湯、熱重寒輕-麻杏甘石湯，外感風(fēng)寒濕兼里熱-九味羌活飲或通宣理肺丸，外寒里飲-小青龍湯，外寒里濕-藿香正氣丸，寒飲阻肺-苓甘五味姜辛湯，痰濁內(nèi)阻-二陳湯、三子養(yǎng)親湯、如果兼脾虛-陳夏六君湯，風(fēng)熱犯肺-桑菊飲或銀翹散，熱邪壅肺-白虎湯或麻杏甘石湯（注：麻杏甘石湯用于熱多寒少時(shí)常用生麻黃、用于熱邪壅肺則常用炙麻黃），熱傷氣津-白虎加人參湯，余熱未盡而氣陰受損-竹葉石膏湯，濕溫?zé)嶂赜跐?/span>-甘露消毒丹，濕重于熱-三仁湯，半表半里的少陽證-小柴胡湯……以上諸方應(yīng)用時(shí)還要隨癥加減，或證合則方合，如柴胡桂枝湯。
如何才能做到細(xì)微，一是對學(xué)過的東西要經(jīng)常復(fù)習(xí)，使?fàn)€熟于胸；二是遇證要常思考，經(jīng)常調(diào)用知識庫的東西以提高臨證思維水平；三當(dāng)然就是積累用方用藥的經(jīng)驗(yàn)。從整個(gè)案例看，米忽同學(xué)大方向沒把錯，中間的分析與反思也有可圈可點(diǎn)之處，最后收功也收得漂亮（關(guān)鍵是沒有假手于人，而是學(xué)以致用，自己收功）。問題主要是對證的寒熱比例，尤其是方藥的寒熱比例把握得未夠精細(xì)，當(dāng)然這里主要是經(jīng)驗(yàn)問題，初學(xué)者都有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)積累的過程，但如果每碰到病案都能這樣思索得失，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，假以時(shí)日，在醫(yī)學(xué)之路上，必有所成！
圖為一年通課堂針灸實(shí)操環(huán)節(jié)
【學(xué)員后記】感謝潘老師如此細(xì)致、認(rèn)真的點(diǎn)評，看著點(diǎn)評，猶如良師在側(cè)，回想【中醫(yī)一年通課堂】上病案演練環(huán)節(jié)，病情更為復(fù)雜，同學(xué)們也是不差毫厘?，F(xiàn)在病在自己身上，就難免急躁，中間的辨證不夠細(xì)致。也更讓我體會到中醫(yī)臨床的復(fù)雜與精深，有幸借由一年通課堂潘老師幫助建構(gòu)的中醫(yī)理論體系，現(xiàn)在需要的就是更多的實(shí)踐，將身邊親朋好友每一次身體上的風(fēng)吹草動都當(dāng)做難得的練兵之機(jī)。
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