 仲景八味腎氣丸是一首膾炙人口的名方，即使不學(xué)醫(yī)的人也多有耳聞。我于此方子雖然也常用，效果亦可，但總覺(jué)得有些不落底。因?yàn)槭纻魉菧匮a(bǔ)腎陽(yáng)之劑，但八兩干地黃與桂附各一兩的比例，怎么看也不像是補(bǔ)陽(yáng)之藥。還有，少腹拘急的原因是什么？很多書(shū)上只說(shuō)是腎陽(yáng)虛衰，但腎虛與少腹拘急又有什么關(guān)系？三瀉（丹皮、澤瀉、茯苓）究竟在方中起什么作用？這三味藥不是與補(bǔ)腎陽(yáng)之旨相左嗎？腎氣丸之“腎氣”所指的是功能呢，還是物質(zhì)呢？在臨證中，某些“腎虛”患者服用本方后，或效或不效，這又是什么原因？這些問(wèn)題皆是引人深思的。 日本漢方醫(yī)家對(duì)于腹證研究還是很精到的，他們指出《金匱》中所說(shuō)的少腹拘急，在臨床上可見(jiàn)到少腹部的腹直肌緊張，從少腹到陰股有牽引感，按診時(shí)可以觸及臍下正中有條索狀物。還有一種情況，即附方崔氏八味丸所提到的“少腹不仁”，表現(xiàn)為臍下少腹部的松軟無(wú)力，按之沒(méi)指，患者自覺(jué)該處麻木不仁、感覺(jué)減退。但這種麻木與拘急的原因到底作何解釋呢？ 一次偶然的機(jī)會(huì)翻閱陶弘景所著的《輔行訣臟腑用藥法要》，其中引用了《湯液經(jīng)法》中的小補(bǔ)腎湯，發(fā)現(xiàn)里面的一個(gè)加減法：“少腹苦迫急者，……，加牡丹皮一兩。”于是乃恍然有悟，這個(gè)“少腹苦迫急”者，不就是八味丸的“少腹拘急”么！小補(bǔ)腎湯用丹皮來(lái)治療少腹拘急，可見(jiàn)此癥是因瘀血而起。仲景著《傷寒雜病論》全宗《湯液經(jīng)》，可惜《湯液經(jīng)》沒(méi)能流傳下來(lái)，但在《輔行訣》中還能窺見(jiàn)一鱗半爪，實(shí)在是幸甚！ 回過(guò)頭來(lái)檢視一下仲景書(shū)中：桃核承氣湯證有少腹急結(jié)，抵當(dāng)湯證有少腹硬滿，溫經(jīng)湯證有少腹里急。這些有瘀血機(jī)制的方證中，都有著不同程度的少腹拘急結(jié)滿的表現(xiàn)，只是腎氣丸證要比這幾個(gè)方證來(lái)得輕緩些?！督饏T·水氣病篇》更有這樣一段話：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”這是由于少陰少陽(yáng)君相二火虛衰所引起的血阻水停，雖然男女在生理結(jié)構(gòu)上有差異，各自表現(xiàn)為小便不利與經(jīng)水不通，但氣化卻是無(wú)二的。再看《婦人雜病篇》： “婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者……此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”這可說(shuō)是對(duì)上面理論的實(shí)踐應(yīng)用了。所謂“胞系了戾”不正是血水互結(jié)的具體表現(xiàn)嗎？ 原來(lái)，少腹乃少陰、厥陰之地，血室居焉。少陰主水，開(kāi)竅于二陰；厥陰藏血，其經(jīng)脈循股陰、入毛中、環(huán)陰器、抵小腹。男婦隱曲之證，必關(guān)乎肝腎，此腎氣丸證少腹拘急、少腹不仁之所由來(lái)也。拘急是瘀，不仁是虛，然虛勞之證，虛實(shí)往往是并見(jiàn)的，不可局分。 這血?dú)怵鰷c水道不利的原因，推其所致，久虛之人必有腎中元陽(yáng)的不足，所以桂枝、附子是不可或闕的。但實(shí)際問(wèn)題并沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。如果單是這個(gè)病機(jī)的話，那就跟真武湯證比較接近了。況且桂附只用一兩，《金匱》中五條論文也未提出明顯的寒象，如果將其率爾的解釋為溫補(bǔ)腎陽(yáng)就不確切了。 問(wèn)題的關(guān)鍵是對(duì)腎氣二字的理解。氣，后人固然多從功能解，但實(shí)際上古“精”、“氣”二字的意義是一致的。陰不自陰，由陽(yáng)故陰；陽(yáng)不自陽(yáng)，由陰故陽(yáng)。沒(méi)有離開(kāi)功能的物質(zhì)，也沒(méi)有離開(kāi)物質(zhì)的功能。如《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子。”可見(jiàn)，腎氣即是指腎中之精氣。所以說(shuō)，腎氣丸所補(bǔ)者，并非腎陽(yáng)，而腎中精氣。 這個(gè)觀點(diǎn)，我們可以從神農(nóng)學(xué)派的著作中得到印證。如《本經(jīng)》記載，干地黃“填骨髓、長(zhǎng)肌肉”；《別錄》云，山茱萸“強(qiáng)陰、益精”，山藥“止腰痛、治虛勞羸瘦、充五臟”；《湯液經(jīng)》中小補(bǔ)腎湯治虛勞失精、腰痛，大補(bǔ)腎湯治精氣虛少、腰痛、骨痿，皆是以干地黃為君藥；《外臺(tái)》及《千金》中以腎氣丸為名的方劑中，以干地黃為君者不下七首（粗略統(tǒng)計(jì)）。仲師既然以干地黃來(lái)君腎氣丸，若將其說(shuō)成大補(bǔ)陽(yáng)氣、或者化氣行水，皆非正論。 有心人可能發(fā)現(xiàn)，我們?cè)谂R證中有時(shí)遇到陽(yáng)虛體質(zhì)的患者（其寒象往往并不很重），但屢投桂附卻不見(jiàn)其熱，其因維何？其實(shí)，這正是腎氣不足的表現(xiàn)。腎中精氣不足，陽(yáng)氣則無(wú)所依附，故雖投熱藥亦難見(jiàn)功?！秲?nèi)經(jīng)》所說(shuō)“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，正是此意。到了腎氣丸證這一階段，陰陽(yáng)二氣均虛，物質(zhì)功能兩衰，所以單補(bǔ)一者，皆難奏效。且又因正虛推動(dòng)乏力，瘀血濁水叢生，虛實(shí)夾雜。故仲師于此際，別出手眼，拈出這一首千古名方腎氣丸。 腰為腎府，腰部痠痛，可以說(shuō)腎虛的特異病侯。仲景以干地八兩為君，填補(bǔ)精髓，大建根本?？梢哉f(shuō)，在仲景藥法中，地黃是補(bǔ)腎唯一正選佳品。景岳推之為藥中四維，亦甚有卓見(jiàn)。山藥、山萸皆是補(bǔ)益精氣之品，如上已述；且山萸酸溫，善能逐痹止痛，本經(jīng)明言。桂附少用，雖有溫陽(yáng)之用，但意在化氣，古人亦多所言及，此不贅言。但是，觀《千金》、《外臺(tái)》中所引劑量，桂附或二兩、或三兩，可見(jiàn)此在隨證消息，亦不必拘泥。久虛則濁水瘀血生焉，茯苓、澤瀉、丹皮，亦為勢(shì)所必至，不必申論。 《金匱》中亦用此方來(lái)治消渴、痰飲，蓋此二病皆非新恙，多為久傷，正虛、痰、血，雜踏而至，非是僅執(zhí)一端所能治者。故仲師出此腎氣丸，亦不得已歟！ 此腎氣丸若依六經(jīng)辨證是厥陰方，《金匱·消渴篇》已透露之；又此證非少陰之但寒但熱，已有精氣耗傷，病入厥陰可知；從用藥上，亦與厥陰方之寒熱攻補(bǔ)兼施同類(lèi)。此義已有同仁發(fā)明之，不贅。 |
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