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心血管內(nèi)科
余丹青
醫(yī)典專家團
廣東省人民醫(yī)院主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)七區(qū)主任，衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)導(dǎo)師
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概述病因癥狀就醫(yī)治療?預(yù)后日常
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早期預(yù)防尤為重要，積極控制冠心病危險因素（如高血壓?、高血脂和糖尿病?）。改善心肌缺血?，預(yù)防心肌梗死和死亡發(fā)生，糾正心律失常?，積極治療心功能不全?。對缺血區(qū)域有存活心肌者，血運重建術(shù)可顯著改善心肌功能。
缺血性心肌病急性期如何治療？
出現(xiàn)急性左心衰的癥狀如端坐呼吸、疲乏、虛弱時，必須盡快緩解呼吸困難，治療目標(biāo)：改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維護重要臟器功能，避免復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。
一般處理
半臥位或端坐位，雙腿下垂；立即高流量鼻管給氧；靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護。
藥物治療
嗎啡?靜脈注射緩解焦慮，使患者鎮(zhèn)靜；呋塞米?快速利尿緩解肺水腫?；氨茶堿?解除支氣管痙攣；洋地黃類藥物穩(wěn)定心律；選擇血管活性藥物增加回心血量，恢復(fù)心臟正常射血功能。
非藥物治療
以上措施仍然無法緩解呼吸困難時可采用機械通氣。
缺血性心肌病有哪些一般治療措施？
進食易消化的食物，清淡飲食，少鹽，少食多餐，減輕心臟的負(fù)荷。避免重體力勞動，臥床休息，間斷吸氧。密切監(jiān)控心率?、血壓?。積極控制冠心病危險因素，治療各種原因所致的心肌缺血，對缺血區(qū)域有存活心肌者，血運重建術(shù)可顯著改善心肌功能。
缺血性心肌病有哪些藥物治療？
由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。
藥物治療有以下幾個方面：
改善心肌缺血；
預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后；
糾正心律失常。
改善心肌缺血
減輕癥狀的藥物有β受體拮抗劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑。
β受體拮抗劑長期應(yīng)用可改善心功能，降低病死率，常用的藥物有美托洛爾?，普那洛爾、比索洛爾?，有嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者禁用。
使用時應(yīng)注意，劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐漸增加劑量，以能緩解癥狀、心率不低于50次/分為宜。
硝酸酯類
可以迅速緩解心絞痛?癥狀，恢復(fù)心臟血流。常用的硝酸酯類藥物包括二硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯?等，每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、面色潮紅、心率反射加快和低血壓?等。
鈣通道阻滯劑
可抑制心肌收縮，減少心肌氧耗，擴張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心肌的微循環(huán)。常用藥物有維拉帕米?、地爾硫卓，不建議用于左室功能不全的人，與β受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用也需要謹(jǐn)慎。禁忌證是嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征?的患者。
預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后
關(guān)鍵是抗血小板?治療，小劑量阿司匹林可降低心肌梗死的危險，無禁忌證的患者應(yīng)該長期治療，若不能耐受阿司匹林?，可選用氯吡格雷?或者替格瑞洛?。
糾正心律失常
當(dāng)藥物治療無效的心律失?？刹捎眯呐K起搏器治療，如心律失常中的病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng)及早安置永久性心臟起搏器。癥狀輕微時常用藥物是胺碘酮?，胺碘酮心臟毒性小應(yīng)優(yōu)先使用。
缺血性心肌病有哪些手術(shù)治療？
冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）
適應(yīng)證：有左心功能不全同時合并有下面情況：
保守治療無效的穩(wěn)定性心絞痛；
不穩(wěn)定型心絞痛?冠脈造影顯示狹窄70%；
心肌梗塞后血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并室壁瘤?；
冠狀動脈重度狹窄；
冠心病導(dǎo)致的致命性心律失常；
冠狀動脈造影提示左總干病變、左前降支近端和左旋支近端狹窄（≥70%）、前降支近端狹窄或伴有2或3支血管病變。
禁忌證：
陳舊性心梗范圍較大；
手術(shù)對改善心功能幫助不大；
重癥肺動脈高壓?，右心衰竭?或肝腎功能不全患者。
術(shù)后應(yīng)注意定期復(fù)查心電圖?和心臟彩超?，避免重體力勞動，堅持按時服用藥物。
缺血性心肌病有哪些其他治療措施？
介入治療?：對于不能耐受手術(shù)的高齡危重患者或者無手術(shù)機會的患者，介入也能達到很好的效果。
缺血性心肌病的治療有什么新進展？
近年來，新的治療技術(shù)如自體骨髓干細(xì)胞移植、血管內(nèi)皮生長因子基因治療等已適用于臨床，為缺血性心肌病治療帶來了新的希望。干細(xì)胞是能夠自我復(fù)制，并具有多項分化潛能的細(xì)胞。
干細(xì)胞治療是指直接用分離出來的干細(xì)胞或體外純化、培養(yǎng)和整治后的干細(xì)胞，移植到缺血壞死區(qū)域，通過新生的肌肉細(xì)胞替代纖維組織，從而改善心肌收縮和舒張功能。
血管內(nèi)皮生長因子可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，誘導(dǎo)毛細(xì)血管管腔的形成，通過血管生成來增加缺血部位的血流灌注。
患者最常問的問題
問
若藥物治療無效時，該選擇內(nèi)科介入治療還是外科手術(shù)治療？
答
治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)自身的病情決定。對于不穩(wěn)定型心絞痛?和血管中重度狹窄的患者，介入治療?是緩解癥狀并預(yù)防心肌梗塞的有效方法之一。對于藥物治療、介入治療無效的，無手術(shù)禁忌癥的患者則可選擇手術(shù)治療。
問
缺血性心肌病需要終身服藥嗎？
答
缺血性心肌病患者建議長期小劑量服用抗栓藥物，可預(yù)防心肌梗死，長期服用β受體阻滯劑可以降低心肌梗死和減慢心率，降低心肌耗氧，動脈粥樣硬化?患者長期使用他汀類藥物能顯著減少心血管事件和心血管死亡，因此，若無明顯禁忌證，應(yīng)長期堅持服藥。
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