導(dǎo)讀
第一次『360度傷寒背誦訓(xùn)練營·條文討論會』對傷寒的病因病機、六經(jīng)的來源，六經(jīng)的實質(zhì)做了介紹，其次又討論了六經(jīng)辨證與八綱的關(guān)系，六經(jīng)傳變和合病并病，最后還對《辨太陽病脈證并治上》的內(nèi)容進行了總結(jié)，為我們對傷寒的背誦、理解和學(xué)習(xí)可謂錦上添花，那么讓我們一起來學(xué)習(xí)一下吧！
《傷寒論》雖以“傷寒”二字名其書，但其中不僅論及傷寒，而且論及中風(fēng)、溫病、風(fēng)溫、風(fēng)濕、痙、濕、喝病等，可見它是包括六淫疾病在內(nèi)的。因此，討論傷寒的病因病機，也就應(yīng)該包括六淫。一般認(rèn)為，六氣為正，人賴以生;六淫為邪，人因以病。從《素問?天元紀(jì)大論》所謂“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽也”;“厥陰之上，風(fēng)氣主之;少陰之上，熱氣主之;太陰之上，濕氣主之;少陽之上，相火主之;陽明之上，燥氣主之;太陽之上，寒氣主之”和《素問?陰陽應(yīng)象大論》所謂“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)(即春木風(fēng)、夏火暑、長夏土濕、秋金燥、冬水寒的外五氣)，人有五臟化五氣(即肝木風(fēng)、心火熱、脾土濕、肺金燥，腎水寒的內(nèi)五氣)”來看，不僅可以看出六氣(淫)有內(nèi)外之分，還可看出六氣(淫)應(yīng)該歸納為風(fēng)、熱(暑、火)、濕、燥、寒五氣(淫)，并從而形成一個內(nèi)外相應(yīng)的體系。
必須指出，六淫學(xué)說不僅具有病因意義，而且具有病機意義，必須綜合起來看，才能全面地理解它。就六淫病因意義而言，如外感風(fēng)寒邪氣所致的風(fēng)寒感冒和外感風(fēng)濕邪氣所致的風(fēng)濕痹證等是其例;就六淫病機意義而言，如《素問?至真要大論》所謂“諸風(fēng)掉昡，皆屬于肝”“諸寒收引，皆屬于腎”“諸濕腫滿，皆屬于脾”等是其例。一般來說，外六淫是外感病的病因，內(nèi)六淫是內(nèi)傷病的病因，但由于六氣(淫)的內(nèi)外相應(yīng)，外感容易造成內(nèi)傷，內(nèi)傷容易招致外感，因而二者是既有區(qū)分，又是互相影響的。也正因此，在討論傷寒的病因病機時，只有把外六淫和內(nèi)六淫密切地結(jié)合起來，才能夠深刻地理解它。
外六淫即天地間不正常的風(fēng)、暑(火)濕、燥、寒。疫癘即天地間的“毒氣”。從《素問?天元紀(jì)大論》所謂“天有五行御五位，以生寒暑燥濕風(fēng)”和“刺法論”所謂“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的木、火、土、金、水五疫(癘)“毒氣”來看，可見外六淫的風(fēng)、暑(火)、濕、燥、寒和木、火、土、金、水五疫(癘)“毒氣”，是既有區(qū)別，又有聯(lián)系的。
也正因此，前人在論述外六淫為病時常常包括疫癘在內(nèi)，如張仲景在《傷寒雜病論》自序中指出:“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！比绻皇且甙O為病，其死亡率是不可能這樣高的。故王叔和在《傷寒論》中說到:“一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”“天氣暴寒者，皆為時行寒疫也?！庇秩鐓蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》上焦篇首先提出的九種溫病中，就包括溫疫在內(nèi)。可見他們所說的外六淫為病都是包括疫癘在內(nèi)而言的。因此，我們不可簡單地認(rèn)為中醫(yī)所謂外六淫僅僅是指自然界氣候變化的條件性因素，而應(yīng)該看到它是包括疫癘“毒氣”，亦即西醫(yī)所謂病原微生物等在內(nèi)而言的。
內(nèi)六淫即人體內(nèi)臟腑陰陽失調(diào)所產(chǎn)生的風(fēng)熱(火)、濕、燥、寒。《素問?陰陽應(yīng)象大論》所謂“人有五臟化五氣”，在正常情況下則為生理的五氣，在反常情況下則為病理的五淫。如肝虛則生內(nèi)風(fēng)，脾虛則生內(nèi)濕，臟腑陰盛或陽虛則生內(nèi)寒，臟腑陽盛或陰虛則生內(nèi)熱(內(nèi)燥、內(nèi)火)等。內(nèi)六淫大多形成于后天，但也有來源于先天的，這就和體質(zhì)有關(guān)。體質(zhì)即人體素稟，如《靈樞》所謂陰、陽態(tài)和木、火、土、金、水形等。在這些陰陽五行的形態(tài)中，除“陰陽和平”之人無任何異常反應(yīng)外，其余陰態(tài)、陽態(tài)、木形、火形、土形、金形、水形之人都有一定的異常反應(yīng)。如陽盛或陰虛的則生內(nèi)熱(包括風(fēng)、火、燥象，即一般所謂陽臟、熱體之人)，而易現(xiàn)或?qū)嵒蛱摰臒嶙C;陰盛或陽虛的則生內(nèi)寒(包括寒、濕象，即一般所謂陰臟、寒體之人)，而易現(xiàn)或?qū)嵒蛱摰暮C;若此一臟腑陽盛或陰虛生熱，而彼一臟腑陰盛或陽虛生寒，則易現(xiàn)或?qū)嵒蛱摰暮疅徨e雜證。
雖然內(nèi)六淫多形成于后天，體質(zhì)多形成于先天(可在后天條件下改變)，但由于二者常?；ハ嘤绊懚芮邢嚓P(guān)，因而它們是既可分而又難分的。由于內(nèi)六淫與體質(zhì)因素或多或少地存在于人體內(nèi)因而常給外六淫與疫癘為病造成復(fù)雜的局面。這就是《傷寒論》雖以論述外感病為主，但其中又存在有內(nèi)傷病的原因所在。
六淫雖有內(nèi)外之分，但其病理特性(如風(fēng)性動搖，熱性豐隆，濕性濡緩，燥性干澀，寒性收引等)是相通的。因此，內(nèi)外六淫所致的疾病，都是按照寒熱虛實辨證和溫清補瀉論治的，它們在選方擇藥上雖有不同之處，但在一定程度上是可以相通的。
無論外六淫疫癘因素或內(nèi)六淫體質(zhì)因素，當(dāng)其潛伏在人體內(nèi)而尚未達到發(fā)病程度時，就都可以稱之為伏邪(或伏氣)。因此，伏邪有內(nèi)、外因之分，即外因伏邪:指外六淫疫癘因素潛伏于人體內(nèi)者而言。如劉吉人《伏邪新書》說:“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中感六淫而不即發(fā)病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪;已發(fā)而治不得法，病情隱伏，亦謂之日伏邪;有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)發(fā)者，亦謂之曰伏邪;有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。夫伏邪有伏燥，有伏風(fēng)，有伏濕，有伏暑，有伏熱?！?/p>
今天看來，屬于自然界氣候變化的外六淫雖不可能侵入人體內(nèi)成為伏邪，但屬于病原生物的疫癘之邪則是可以潛伏人體內(nèi)成為伏邪的。而中醫(yī)所謂具有木(風(fēng))、火(熱)、土(濕)、金(燥)、水(寒)特性的五疫(癘)之邪則是和外六淫密切相關(guān)的內(nèi)因伏邪:指內(nèi)六淫體質(zhì)因素潛伏于人體內(nèi)者而言。
吳又可更具體地說:“邪之著人，如飲酒然。凡人醉酒，脈必洪而數(shù)，氣高身熱，面目皆赤，乃其常也。及言其變，各有不同，有醉后妄言妄動，醒后全然不知者;有雖沉醉而神思終不亂者;有醉后應(yīng)面赤而反刮白者;應(yīng)痿弱而反剛強者;應(yīng)壯熱而反惡寒戰(zhàn)栗者;有易醉易醒者;有難醉而難醒者;有發(fā)呼欠噴嚏者;有頭眩眼花及頭痛者。因其氣血虛實之不同，臟腑稟賦之各異，更兼過飲少飲之別，考其情狀，各不相同，至于醉酒則也，及醒時，諸態(tài)如失。凡受疫邪…因其氣血虛實之不同，臟腑稟斌之有異，更兼感重感輕之別，考其證候各有不同，至論受邪則一也，及邪盡，諸證如失?！庇纱丝梢?，人體之所以受邪相同而現(xiàn)證不同，就是因為人體潛伏有內(nèi)六淫體質(zhì)因素的緣故，而這也就足以表明內(nèi)六淫體質(zhì)因素在外六淫疫癘因素所致的外感病中是占有重要地位的。前人較多地在溫病中談伏邪，而在傷寒中談伏邪的較少。
其實伏邪是客觀存在而不容否認(rèn)的。它不僅存在于溫病中，也存在于傷寒中。故王叔和在《傷寒論》中說到:“中而即病者，名日傷寒;不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈 ！薄胺優(yōu)闇夭 ！币虼?，我們決不可由于前人談外因伏邪的多，談內(nèi)因伏邪的少，談溫病伏邪的多，談傷寒伏邪的少，而有所偏廢。
傷寒疾病的發(fā)生和發(fā)展，都是外因作用于內(nèi)因，引起邪正相爭，導(dǎo)致陰陽失調(diào)的結(jié)果。先從傷寒疾病的發(fā)生來看，例如
(1)同一傷寒發(fā)病，為什么有的病“發(fā)于陽”而現(xiàn)“發(fā)熱惡寒”，有的病“發(fā)于陰”而現(xiàn)“無熱惡寒”?這顯然是由相同的外因作用于不同的內(nèi)因所致。即:病人內(nèi)因陽盛(如陽臟之人)，傷寒外邪入侵，體內(nèi)正陽奮起抗邪的，則必“發(fā)熱惡寒”(寒邪外束故惡寒，正陽亢進故發(fā)熱);病人內(nèi)因陰盛(如陰臟之人)，傷寒外邪入侵，體內(nèi)正陽無力奮起抗邪的，則必“無熱惡寒”(寒邪外束故惡寒，正陽衰退故無熱)。
(2)同一風(fēng)寒侵犯太陽發(fā)病，為什么有的呈現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出、脈浮緩弱的表寒虛證，有的呈現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)寒、無汗、脈浮緊的表寒實證?這也顯然是由于外因相同而內(nèi)因不同所致。即:病人素體衛(wèi)氣較強，偶感風(fēng)寒，邪氣犯表，衛(wèi)陽被遏，營陰不暢的，則現(xiàn)太陽表寒實證，宜用麻黃湯泄衛(wèi)暢營以祛風(fēng)寒;病人素體衛(wèi)氣較弱，易感風(fēng)寒，邪氣在表，衛(wèi)陽不固，營陰失守的，則現(xiàn)太陽表寒虛證，宜用桂枝湯扶衛(wèi)斂營以祛風(fēng)寒。
(3)同一太陽傷寒發(fā)病，為什么有的但見如上所述的表寒虛實證，而有的則現(xiàn)表里寒熱虛實相兼證?這顯然是由不同內(nèi)在因素來決定的。如“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”(38)，就是因為新感風(fēng)寒在表引動在里的伏熱所致;“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渇…小青龍湯主之”(41)，就是因為新感風(fēng)寒在表引動在里的伏飲所致;“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯”(94)，就是因為其人素體少陰陽虛伏寒，當(dāng)太陽新寒在表時，少陰伏寒即內(nèi)應(yīng)，故雖現(xiàn)有發(fā)熱頭身疼痛的太陽表寒證，但其脈則應(yīng)浮不浮，反而出現(xiàn)脈沉的少陰里寒證，由于表證脈沉，多日不瘥，里虛已甚，故當(dāng)急用四逆湯以救其里。這里還應(yīng)與“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”(301)和“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(323)合參。再從傷寒疾病的發(fā)展來看，例如:
1)同一太陽病，為什么有的傳經(jīng)，而有的則不傳經(jīng)?這顯然是由有無伏邪來決定的。即其人患太陽病，表雖病而里則和，并無伏邪內(nèi)蘊的，必不致由表入里而傳入他經(jīng)。如其人患太陽病，表既病而里又不和，并有伏邪內(nèi)蘊的，則必致由表入里而傳入他經(jīng)。這就是為什么“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳;頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”(4)的理由所在。
2)同一太陽病傳經(jīng)，為什么有的傳入陽明或少陽，而有的則傳入太陰或少陰或厥陰?這也顯然是由不同的內(nèi)在因素來決定的。如“問日:何緣得陽明病?答日:太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明;不更衣內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”(186)，本條太陽病之所以轉(zhuǎn)屬陽明，并不能完全責(zé)之于藥誤，而是因為陽明里有伏熱所致。從其病在太陽之表而雜投以汗、下、利小便等法來看，可見其病起即現(xiàn)有表里相兼之證。也正因此，醫(yī)者才有可能或見其表寒而發(fā)汗，或見其里熱而通利二便，由此而致耗傷了津液，促進了燥化，只是問題的一個方面。更重要的另個方面，則是陽明里有伏熱，即當(dāng)新邪在太陽時，便有陽明伏邪內(nèi)應(yīng)，其病由太陽傳陽明，已成必然趨勢，只是由于治不得法而加速其進程罷了。如其陽明并無伏邪，則其太陽病是不大可能傳入陽明的。
又如“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”(267)，其太陽病之所以未經(jīng)誤治而自然轉(zhuǎn)入少陽，由太陽表寒證傳變?yōu)樯訇柊氡戆肜锖疅徨e雜證，更顯然是因太陽新感引動少陽伏邪所致。如其少陽并無伏邪，則其太陽病也是無由傳變?yōu)樯訇柌〉摹?/p>
又如“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”(168)，本條太陽病之所以陷入太陰而現(xiàn)下利不止、心下痞硬的里寒虛證，乍看似可完全責(zé)之于藥誤，但如細(xì)加玩味，則不難想見其太陽病外證未除時，必有似乎可下之內(nèi)證(如腹?jié)M)存在，才有可能造成誤下，否則醫(yī)者是決不會平白無故地議下的。正因病起即屬太陽與太陰同病，由于醫(yī)者辨證不細(xì)，誤認(rèn)太陰內(nèi)證為陽明內(nèi)證而誤下之，以致生此劇變。這就不僅要看到它的藥誤方面，而且要看到它的內(nèi)因方面。本條還應(yīng)與“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”(273)合看，并從中認(rèn)識太陰病腹?jié)M誤下是可以發(fā)展成為心下痞硬的。
又如“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之”(84)，其太陽病發(fā)汗之所以會出現(xiàn)悸昡振等少陰亡陽重證，如其素體沒有少陰陽虛的內(nèi)因存在，光是太陽表病誤汗，一般是不會引起如此劇變的。這可與下文所述誤服大青龍湯引起“厥逆筋惕肉”變證合參，都應(yīng)把藥誤和內(nèi)因結(jié)合起來看，始稱全面。
又如“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲;若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇時瘈瘲;若火熏之，逆尚引日，再逆促命期”(6)，本條基本上提示了太陽病由表入里，亦即后世所謂衛(wèi)氣營血的發(fā)展過程。如所謂“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”和“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出”，即指病在衛(wèi)分的表熱證而言;所謂“若發(fā)汗已，身灼熱者”，即指病入氣分，和“多眠睡”，汗后所發(fā)生的不同變證，是由不同的內(nèi)在因素來決定的。
再就太陽病誤治法不同而變證相同者來說，如太陽病“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”(63)和“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”(167)是其例。汗和下是兩種截然不同的治法，誤施之于太陽病，按理說應(yīng)該引起不同的變證，其所以會發(fā)生上述相同的變證，是因肺有伏熱所致。即當(dāng)太陽新感風(fēng)寒時，便有肺中伏熱內(nèi)應(yīng)，本已勢在必發(fā)，止此時醫(yī)者或但見其表寒而發(fā)汗，或但見其里熱而攻下，都不得法，故其病不為解，仍然按其自身規(guī)律向前發(fā)展，以致出現(xiàn)身熱汗出而喘的麻杏甘石湯證，這在臨床上所碰到的表(太陽、衛(wèi)分)寒里(肺、氣分)熱證(如急性肺炎)中是不乏其例的。本證是因肺中伏熱為太陽新寒引發(fā)所致，病在上焦肺衛(wèi)氣分，即衛(wèi)分表寒輕而氣分里熱重之候，故其方以清透氣分里熱為主。由此可見，上述太陽病誤汗或下后所發(fā)生的同一變證，是由相同的內(nèi)在因素來決定的。
學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為，《傷寒論》“三陰三陽”六經(jīng)體系直接來源于《素問?熱論》。《素問?熱論》謂“傷寒一日，太陽受之”，“二日，陽明受之”，“三日，少陽受之”，“四日，太陰受之”，“五日，少陰受之”，“六日，厥陰受之”。實際上，最早記載“三陰三陽”名稱的文并不是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而是馬王堆漢出土的帛書保存下來的《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一灸經(jīng)》，只是到了《黃帝內(nèi)經(jīng)》足臂“三陰三陽”十二脈才得以完整，那么，馬王堆帛書和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽又是什么來源呢?
有人認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》的“六經(jīng)”與《左傳》的“六氣”有淵源關(guān)系?！蹲髠?strong>?昭公元年》曰:“天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，征為五聲，淫生六疾。六氣曰陰陽風(fēng)雨晦明?！边@里的“六氣”主要指氣候現(xiàn)象?！秲?nèi)經(jīng)》中的六氣是指風(fēng)寒暑濕燥火，亦指天地自然的氣候?！端貑枴贰捌咂笳摗睂ⅰ傲鶜狻迸c“三陰三陽”結(jié)合在一起，如《素問?天元紀(jì)大論》曰“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之”，將兩者結(jié)合為風(fēng)合厥陰，暑合少陰，濕合太陰，火合少陽，燥合陽明，寒合太陽，并以“六氣”為本，“三陰三陽”為標(biāo)。
到了春秋戰(zhàn)國時代，“一分為三”思想開始出現(xiàn)。如《老子》說:“道生一，一生二，二生三，三生物?！碧岢隽恕?strong>三生萬物”的觀點。
還有西周前期的《易經(jīng)》，戰(zhàn)國時期的《易傳》，《說卦傳》中更明確提出“三男三女”的六子卦。我們認(rèn)為，“三男三女”是“三陰三陽”的直接源頭。“三男三女”提出的“長男、中男、少男、長女、中女、少女”的名稱，是“三陰三陽”“太陽、陽明、少陽、太陰、少明、厥陰”命名的基礎(chǔ)。在馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》中，“三陰三陽”是作為外、中、里十一經(jīng)脈的稱呼，到《黃帝內(nèi)經(jīng)》完成了外、中、里十二經(jīng)脈的完整稱謂。
《傷寒論》之六經(jīng)，雖稱之為“病”，其實質(zhì)是證，并涵蓋八綱辨證，是把癥狀用八綱分類所歸納的六種證候。八綱中的表、里、半表半里三者，都是病位的反映，而陰、陽、寒、熱、虛、實六者，都是病性的反映。
這樣，證候的病情屬陽熱實，病位在表者即是太陽;證候的病情屬陰寒，病位在表者即是少陰;證候的病情屬陽熱，病位在里者即是陽明;證候的病情屬陰寒，病位在里者即是太陰;證候的病情屬陽熱實，病位在半表半里者即是少陽;證候的病情屬陰寒，病位在半表半里者即是屬厥陰，按病性分，三陽病多屬于熱證、實證，為陽證。三陰病多屬寒證、虛證，為陰證。
從邪正盛衰的關(guān)系來講，三陽病表示正氣盛，邪氣實，正邪相爭劇烈，病情大多都呈亢奮狀態(tài)。三陰病表示正氣衰，抗病力弱，病邪未除，正虛邪實，病情大多呈虛衰狀態(tài)。
《傷寒論》用陰陽來表示六經(jīng)時，常采用以下三種方法。
“脈陰陽俱緊”(第3、283條)；
“脈陰陽俱浮”(第6條)；
“脈陰陽俱?！柮}微者……但陰脈微者”(第94條)；
“脈陽微……陽脈實”(第245條)；
“陽脈澀，陰脈弦”(第100條)；
“陽微陰澀而長者”(第274條)；
“脈陽微陰浮者＂(第290條)；
“浮為陽，芤為陰”(第246條)。
六經(jīng)所屬的臟腑經(jīng)絡(luò)互相表里絡(luò)屬，彼此之間有著一定的有機聯(lián)系，故在發(fā)病過程中可以出現(xiàn)傳、變以及合病、并病的證候。
是指某經(jīng)的主證已不存在，但病尚未痊愈而出現(xiàn)另一經(jīng)的主證。例如太陽病的惡寒、發(fā)熱、頭痛、脈浮等證雖除，緊接著又出現(xiàn)不惡寒反惡熱、身熱、汗出、口渴的陽明證，叫做內(nèi)傳陽明。傳經(jīng)與否，以當(dāng)時所見的脈證為據(jù)，傳經(jīng)、越經(jīng)傳、再經(jīng)傳等是經(jīng)絡(luò)學(xué)說的一種理論，不適于六經(jīng)辨證。簡言之，傳經(jīng)盡管其病機、脈證完全不同，但仍可用六經(jīng)病的提綱證加以概括。
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