·專家述評(píng)·
羅素新1 袁霄1 夏勇1,2
(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016;2.美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心心肺研究所,哥倫布 43210,俄亥俄州,美國(guó))
【摘要】近年來(lái)，胸痛中心建設(shè)工作在我國(guó)啟動(dòng)并得到快速發(fā)展，旨在建立救治急性胸痛患者的綠色通道。我國(guó)急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，ACS尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的救治強(qiáng)調(diào)及時(shí)有效地再灌注治療，非經(jīng)皮冠脈介入治療(非PCI)醫(yī)院在其中所起的作用不容忽視。胸痛中心以“一托N”的模式構(gòu)建了高效的區(qū)域協(xié)同救治體系，并已在全國(guó)各地得到逐步完善和取得了初步成效。本文將對(duì)胸痛中心的建設(shè)以及非PCI醫(yī)院在構(gòu)建ACS區(qū)域協(xié)同救治體系中的作用做一述評(píng)。
【關(guān)鍵詞】胸痛中心； ACS區(qū)域協(xié)同救治體系； 非PCI醫(yī)院
“胸痛中心”的概念于上世紀(jì)80年代初在美國(guó)最早提出，以提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷率、降低病死率[1-2]為目標(biāo)。繼后在歐洲也得到迅速發(fā)展。中國(guó)于1990年代提出急性心肌梗死的綠色通道概念，2013年9月正式啟動(dòng)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作，從2014年4月至今，我國(guó)已有122家醫(yī)院獲得中國(guó)(或基層)胸痛中心認(rèn)證，計(jì)劃未來(lái)3年要達(dá)到1000家醫(yī)院。胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)將加速胸痛中心理念的推廣，以推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)，促進(jìn)區(qū)域協(xié)同救治體系的完善。
“胸痛中心”是通過(guò)多學(xué)科合作，為急性冠脈綜合征(ACS)尤其是急性心肌梗死(AMI)、主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療的綠色通道，最終降低胸痛患者的死亡率，改善患者的臨床預(yù)后。
急性胸痛中最多見的是ACS，包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。ACS的診斷依據(jù)包括：臨床表現(xiàn)從不典型到典型胸痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心臟猝死；心電圖可表現(xiàn)為正常到ST-T的改變，STEMI則為典型的ST段抬高，T波髙尖伴或不伴Q波；心肌損傷標(biāo)志物可以從正常到增高再到顯著增高。
2001年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)，ACS住院患者每年達(dá)230萬(wàn)，其中UA / NSTEMI143萬(wàn)/年,占63%，STEMI 82.9萬(wàn)/年,占36%。
《2013中國(guó)心血管病報(bào)告》，2007～2009年，北京市25歲以上居民發(fā)生急性冠心病事件共68 390例，年齡標(biāo)化發(fā)病率為166.4/10萬(wàn)(男性：218.5/10萬(wàn)， 女性：115.2/10萬(wàn))，2009年相比2007年，北京市25 歲以上居民急性冠心病事件發(fā)生率上升了8.1%，其中35～44歲男性急性冠心病事件發(fā)生率上升了30.3%，反映了我國(guó)ACS發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。迄今，中國(guó)心血管病的發(fā)病人數(shù)約2.9億，相當(dāng)于每5個(gè)成年人中就有1個(gè)心血管病患者，現(xiàn)有心肌梗死患者250萬(wàn)，預(yù)計(jì)2030年心肌梗死患者將達(dá)2260萬(wàn)。而且2013年中國(guó)居民冠心病死亡率在農(nóng)村達(dá)98.86/10萬(wàn)，城市100.68/10萬(wàn)，預(yù)防和治療冠心病已是一個(gè)極大挑戰(zhàn)。
發(fā)表在2015年《柳葉刀》雜志上的CHINA PEACE回顧性AMI研究[3]：篩選中國(guó)833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院，共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者13815例，2011年，28.1%的患者行直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PPCI)，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%。然而，盡管2001～2011年的10年間，我國(guó)STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，直接PCI比例增加，但10年間溶栓比例明顯下降，未行再灌注治療的患者比例無(wú)降低，且院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯改善。提示我國(guó)急性心肌梗死的救治少，救治慢，效果不夠滿意，現(xiàn)實(shí)不容樂(lè)觀。
2.1 NSTE-ACS的早期危險(xiǎn)分層及非PCI中心轉(zhuǎn)運(yùn)
《2015 ESC NSTE-ACS指南》[4]提出要重視早期危險(xiǎn)分層，即基于GRACE評(píng)分進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層后選擇治療策略。①極高危患者，推薦立即(<><><72h)侵入治療(ia)。④無(wú)上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無(wú)再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查(推薦級(jí)別ia，首選影像檢查)。在nste-acs患者救治流程中，極高危患者需即刻有創(chuàng)治療，與stemi救治路徑相同。這就要求患者胸痛癥狀發(fā)作后，首次醫(yī)療接觸后一旦診斷nste-acs，急救醫(yī)療系統(tǒng)(ems)或非pci中心應(yīng)立即將極高?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)至pci中心，而對(duì)于高?；颊咭矐?yīng)在當(dāng)天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至pci中心盡快實(shí)施冠脈造影和>
2.2 縮短STEMI患者救治時(shí)間，及時(shí)再灌注治療 《2012 ESC指南》[5]首次明確了STEMI的目標(biāo)救治時(shí)間，強(qiáng)調(diào)及時(shí)診斷是救治STEMI成功的關(guān)鍵。該指南第一次提出了“首次醫(yī)療接觸(FMC)”的概念，強(qiáng)調(diào)STEMI的管理——包括診斷和治療——應(yīng)始于首次醫(yī)療接觸?！吨改稀芬螅孩偈自\醫(yī)師10 min內(nèi)獲取ECG和作出診斷。②首診至溶栓(FMC to needle)時(shí)間≤30 min。③能做直接PCI醫(yī)院首診至直接PCI(D to B)≤60 min。④救護(hù)車或非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)首診至直接PCI≤ 90min，大面積AMI發(fā)病2h內(nèi)應(yīng) ≤60 min。⑤可接受首診至直接PCI的底線要求≤120 min，大面積AMI發(fā)病2h內(nèi)應(yīng)≤90 min，否則考慮溶栓。⑥溶栓成功后3～24 h行冠脈造影。
有別于歐洲指南，《2013 ACC/AHA STEMI指南》[6]推薦：初診于可行PCI醫(yī)院，至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90 min(推薦級(jí)別IA)；初診于不能行PCI醫(yī)院，至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120 min(推薦級(jí)別IB)。相對(duì)于美國(guó)指南，《ESC指南》的時(shí)間概念要求更加嚴(yán)格，目標(biāo)救治時(shí)間更短。
《2015中國(guó)STEMI指南》[7]：基于時(shí)間制定了救治流程(圖1)，同樣強(qiáng)調(diào)早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI預(yù)后的關(guān)鍵。目標(biāo)救治時(shí)間同美國(guó)，考慮到中國(guó)國(guó)情，則更加重視溶栓治療。在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好選擇，尤其在中國(guó)廣大的基層醫(yī)院。此外，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療(Ⅱa,A)。對(duì)于溶栓后的患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(3～24 h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影或PCI條件的醫(yī)院，在溶栓后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院(I,A)。
圖1 2015 中國(guó)STEMI指南救治流程
Figure 1 2015 China guide of STEMI treatment process
2015年3月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了關(guān)于《提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力》的通知，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)積極建設(shè)急性心肌梗死區(qū)域急救體系。今年11月20日是第三個(gè)“心梗救治日”，主題為“有胸痛，早求救，我要120！”。北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授在會(huì)上講到，我國(guó)心梗救治中，95%的患者不能得到有效治療，多個(gè)環(huán)節(jié)延遲致使我國(guó)目前胸痛急診救治現(xiàn)狀堪憂，包括院前院內(nèi)銜接不及時(shí)導(dǎo)致的轉(zhuǎn)診延遲、急診室缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程導(dǎo)致分診延遲、導(dǎo)管室救治欠規(guī)范導(dǎo)致的救治延遲。與此同時(shí)，多數(shù)患者對(duì)急性心肌梗死缺乏認(rèn)識(shí)，也是救治率較低的重要原因。
“胸痛中心”旨在建立區(qū)域性以AMI為代表性疾病的急性胸痛患者救治網(wǎng)絡(luò)體系；以直接PCI(PPCI)醫(yī)院為中心建立“一托N”網(wǎng)絡(luò)合作幫扶模式，N即為多個(gè)基層(網(wǎng)絡(luò))醫(yī)院，通過(guò)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，合理開展基層醫(yī)院溶栓治療、快速合理直接轉(zhuǎn)運(yùn)介入治療、溶栓聯(lián)合急診介入治療的策略，從而提高STEMI患者早期再灌注治療比例和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救治水平，構(gòu)建起STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)微信群、胸痛中心專屬APP或其他遠(yuǎn)程信息傳輸系統(tǒng)及專屬電話，實(shí)現(xiàn)急救醫(yī)療體系(EMS如120)與各級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療信息無(wú)縫隙對(duì)接。通過(guò)多學(xué)科(包括心血管內(nèi)科、急診科、呼吸科、胸外科、心外科甚至普外科等多個(gè)學(xué)科，還包括檢驗(yàn)科、放射科、心電室、超聲科、導(dǎo)管室等輔助科室)合作，做出快速準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估，并準(zhǔn)確篩查出肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等其他高危胸痛患者，以減少誤診、漏診及過(guò)度診療，并依據(jù)指南進(jìn)行規(guī)范化的處置，改善患者臨床預(yù)后。對(duì)于STEMI的救治，“胸痛中心”的重點(diǎn)是縮短門球時(shí)間(D2B)或者門針時(shí)間(D2N)，尤其是FMC到接受PCI治療的時(shí)間(FMC2B)[8]。
目前全國(guó)幾乎所有的胸痛中心都建立在三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的多級(jí)胸痛管理體系上，形成了輻射距離不同的AMI患者的城鄉(xiāng)一體化救治網(wǎng)絡(luò)[9]。 在ACS區(qū)域協(xié)同救治體系中， PPCI醫(yī)院即中心醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)指導(dǎo)幫扶，規(guī)范基層溶栓，促進(jìn)基層醫(yī)院合理轉(zhuǎn)運(yùn)病人。龔志華等[10]探討了區(qū)域協(xié)同救治體系對(duì)就診于非PCI醫(yī)院的STEMI患者早期救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)的影響。結(jié)果顯示,區(qū)域協(xié)同救治體系大大縮短了非PCI醫(yī)院對(duì)STEMI患者的早期救治時(shí)間，顯現(xiàn)出巨大的改進(jìn)效果。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2014年數(shù)據(jù)顯示，縣醫(yī)院數(shù)量、總床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)量、門急診總量、入院病人總量均占全國(guó)一半左右?；鶎俞t(yī)院的特點(diǎn)為醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷重，壓力大，對(duì)患者的診治過(guò)程偏慢，患者滿意度較差；同時(shí)醫(yī)生能力有限，醫(yī)院資源和手段有限，多數(shù)醫(yī)院無(wú)法開展PCI，救治理念相對(duì)落后，救治(轉(zhuǎn)運(yùn))時(shí)間延誤。“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心研究”表明，只有7%接受溶栓的患者D2N時(shí)間<30><90 min；中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究(cpacs)表明，急性心肌梗死發(fā)病到就診時(shí)間在二級(jí)醫(yī)院為5="" h，在三級(jí)醫(yī)院則為8="" h。china="">[3]顯示，診斷及治療不規(guī)范，聯(lián)診制及轉(zhuǎn)院制不完善，是導(dǎo)致我國(guó)STEMI患者救治時(shí)間顯著延誤的主要因素。然而STEMI患者發(fā)病后，75%的患者首診在非PCI醫(yī)院，僅25%的患者首診在PCI醫(yī)院。這也是導(dǎo)致STEMI患者再灌注比例低和再灌注時(shí)間延遲的重要原因。
胸痛中心建設(shè)中，構(gòu)建ACS區(qū)域協(xié)同救治體系以及2015年底啟動(dòng)中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證建立基層胸痛中心，不僅能夠有力解決上述問(wèn)題，還能合理有效地提高醫(yī)療安全度和節(jié)省醫(yī)療資源。其中非PCI醫(yī)院是病人救治流程中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。加強(qiáng)對(duì)非PCI醫(yī)院的管理和指導(dǎo)，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)病人，可以顯著提升ACS病人的救治率。
在基于ACS區(qū)域協(xié)同救治體系的STEMI再灌注流程中，重點(diǎn)和難點(diǎn)是基層醫(yī)院、“120”急救體系和PCI醫(yī)院之間的銜接與協(xié)作。但通過(guò)過(guò)去3年多的不斷探索和發(fā)展，目前已逐漸完善。PCI醫(yī)院，尤其是成立胸痛中心和獲得中國(guó)胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院，繼續(xù)充分發(fā)揮其心血管方面的專業(yè)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，利用自身的影響力，主動(dòng)將AMI的救治能力覆蓋到周邊基層醫(yī)院和120院前急救，對(duì)基層醫(yī)生和120急救醫(yī)生進(jìn)行定期針對(duì)性培訓(xùn)，提高他們對(duì)AMI的早期識(shí)別、診斷和治療能力，更新知識(shí)，更新理念。另一方面，基層醫(yī)生和120急救醫(yī)生也要積極、主動(dòng)、熱情地行動(dòng)起來(lái)，配合中心醫(yī)院，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng)進(jìn)行心電圖的遠(yuǎn)程會(huì)診，實(shí)現(xiàn)“患者未到，信息先到”，得到中心醫(yī)院實(shí)時(shí)的專業(yè)指導(dǎo)，及時(shí)對(duì)AMI實(shí)施治療和搶救，共同為患者的轉(zhuǎn)運(yùn)保駕護(hù)航，最終實(shí)現(xiàn)繞行急診，繞行CCU，完成急診PCI。
我院作為重慶市心血管內(nèi)科質(zhì)控中心和冠脈介入質(zhì)控中心，自2015年8月成立到2016年7月獲批中國(guó)胸痛中心認(rèn)證單位至今，已有近80家正式簽約的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院(區(qū)縣級(jí)和社區(qū)醫(yī)院)，基于手機(jī)微信群[11]率先建成了重慶地區(qū)最大的急性胸痛區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)體系(醫(yī)護(hù)人員超過(guò)3000人)，其中3個(gè)胸痛中心服務(wù)微信總?cè)?，涵蓋急診、心內(nèi)、呼吸、心外、老年、血管外科等多學(xué)科，另外近80個(gè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院有專屬微信群，由專屬秘書、總住院醫(yī)師、副高級(jí)以上醫(yī)師帶領(lǐng)2～3名中初級(jí)醫(yī)師、護(hù)士組成的指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，不定期地下派到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)和教育，微信群內(nèi)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流、疑難危重病人的會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診等，尤其對(duì)STEMI患者進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)救治和/或轉(zhuǎn)診。迄今，我院通過(guò)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系轉(zhuǎn)運(yùn)胸痛患者近400例，完成PPCI 240余例， 75%繞行急診和/或CCU，平均D2B時(shí)間<40>
未來(lái)，重醫(yī)一院胸痛中心將積極發(fā)揮帶頭、引領(lǐng)和示范作用，幫扶和幫助重慶各基層和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院積極建設(shè)和申報(bào)中國(guó)(基層)胸痛中心并獲得認(rèn)證，組建重慶胸痛聯(lián)盟醫(yī)院，為重慶乃至周邊的老百姓服務(wù)。胸痛中心的建設(shè)真正體現(xiàn)了以患者為中心，縮短救治時(shí)間，方便患者。這也正是胸痛中心建設(shè)的最終目標(biāo)，為急性胸痛患者提供快速的診療通道，早期治療，讓患者有更多獲益。
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The effects of constructing ACS regional collaborative aiding network engaged by non-PCI hospitals--perspective from the construction of chest pain center
YUAN Xiao, LUO Suxin, XIA Yong
(1.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2.Davis Heart and Lung Research Institute, Department of Molecular and Cellular Biochemistry,Ohio State University, College of Medicine, Columbus 43210, Ohio, USA)
【Abstract】The construction of chest pain center in our country has been initiated and rapidly progressing in recent years which seeks to build up a green passage for the emergency treatment in patients who present with “chest pain”. Acute coronary syndrome (ACS) has experienced an steep augmentation in morbidity. We prioritize the effective revascularization therapy in treating patients diagnosed with ACS, especially ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in which non-percutaneous coronary intervention (non-PCI ) therapy hospitals have exerted tremendous effects. Chest pain center has established high efficiency regional collaborative aiding network with the “ one supports all” pattern which has been gradually ameliorated in a national scale and accomplished primary achievements. This article aims to elaborate the construction of chest pain center and the impact generated by non-PCI hospitals in establishing ACS regional collaborative aiding network.
【Key words】Chest pain center; ACS regional collaborative aiding network; Non-PCI hospitals
基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)子課題(2014CB542402)；國(guó)家自然科學(xué)基金 (81170112、81270210)；重慶市科委課題(cstc2015shmszx0064)；國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(財(cái)社[2011]170號(hào))
執(zhí)行編委簡(jiǎn)介：羅素新，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，留美學(xué)者，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任(主持工作)。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專委會(huì)常委，重慶市心血管專委會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會(huì)房顫卒中防治專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)胸痛中心認(rèn)證專家。創(chuàng)辦了“西南心血管慢病論壇”和“重慶市胸痛高峰論壇”，并分別舉辦了五屆和兩屆，啟動(dòng)了“西南心血管慢病管理質(zhì)量促進(jìn)項(xiàng)目”，率先建成重慶急性胸痛患者“胸痛中心區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)體系”。主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)，省部級(jí)課題10項(xiàng)。公開發(fā)表臨床醫(yī)學(xué)研究論文40余篇，其中SCI文章 4篇；副主編著作《臨床心電圖圖譜》，指導(dǎo)研究生45人。臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)診治各種心血管疾病及心血管介入診療技術(shù)。曾獲重慶市“五一巾幗標(biāo)兵”、全國(guó)“五一巾幗標(biāo)兵”、重慶市“五一巾幗獎(jiǎng)?wù)隆?、重慶市“五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆薄⒅貞c市“三八紅旗手”等稱號(hào)。E-mail：luosuxin0204@163.com。
【中圖分類號(hào)】R 54; R 197
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.001
(收稿日期：2016-12-19； 編輯： 母存培)
羅素新 袁霄并列第一作者。
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