溫曉陽 何東生 劉 楊 余凱龍 劉 輝
(江西省新余市人民醫(yī)院骨科，新余市 338000)
【摘要】目的 探討組合微創(chuàng)技術(shù)治療重癥退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法 51例腰椎管狹窄癥患者中，27例采用經(jīng)雙側(cè)多裂肌間隙入路減壓、椎間盤切除、椎間植骨(TLIF)、釘棒固定術(shù)；另24例采用經(jīng)單側(cè)多裂肌間隙入路減壓、椎間盤切除、椎間植骨(TLIF)、釘棒固定術(shù)，對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)。結(jié)果 51例患者均獲得隨訪，隨訪時間為7～18個月，平均13.1個月。采用Macnab評定療效，優(yōu)31例，良18例，可2例，優(yōu)良率94.2%。結(jié)論 組合微創(chuàng)技術(shù)能很好地解決一些復(fù)雜的重癥退變性腰椎管狹窄癥患者癥狀，獲得安全、有效的治療效果，組合微創(chuàng)技術(shù)具有操作方便、對組織損傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】退變性腰椎管狹窄癥；組合微創(chuàng)技術(shù)；治療效果
退行性腰椎管狹窄癥是骨科臨床的常見病，也是老年人最常見的脊柱疾病之一[1]；很多患者同時伴有腰椎不穩(wěn)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用也日益增加，但是單一的微創(chuàng)技術(shù)很難解決復(fù)雜退變性腰椎管狹窄癥的癥狀，因此組合微創(chuàng)技術(shù)成為必然。從2012年12月至2015年3月，我院采取組合微創(chuàng)技術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥51例，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組退行性腰椎管狹窄癥患者51例，男26例，女25例，年齡53～76歲，平均年齡63.5歲，病程為7個月至7年，平均3.2年；1個節(jié)段狹窄41例，2個節(jié)段狹窄10例；合并腰椎不穩(wěn)17例。51例患者均有下肢痛，合并有腰痛癥狀27例，足下垂3例，直腿抬高試驗陽性25例，具有椎旁壓痛及叩擊痛31例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性6例。經(jīng)過5個月至2年的保守治療，患者療效不佳或癥狀加重。51例患者均行DR、CT及MRI檢查，DR表現(xiàn)為退變增生，腰椎滑脫17例；CT及MRI顯示均有椎間盤突出，黃韌帶不同程度肥厚，椎管狹窄(包括中央管和神經(jīng)椎管)，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等。
1.2 手術(shù)方法 27例選擇了雙側(cè)多裂肌間隙入路行椎管減壓、髓核摘除椎間植骨(TLIF)、釘棒固定術(shù)；24例選擇了單側(cè)多裂肌間隙入路行椎管減壓、椎間植骨(TLIF)、釘棒固定術(shù)，對側(cè)選擇了經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)。以L4-5椎管狹窄癥，單側(cè)多裂肌間隙入路，對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定為例。氣管插管全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。C臂X線機正位像定出雙側(cè)椎弓根形，將右側(cè)椎弓根形縱向聯(lián)結(jié)作為手術(shù)切口線，長6～8 cm，順切口標(biāo)記線切開皮膚、皮下組織，距棘突旁1.5～2 cm縱向切開腰背筋膜，確定多裂肌和最長肌位置，在兩肌肉之間用手指輕柔鈍性分離，由淺至深直達小關(guān)節(jié)突表面，向上下分離至需固定的關(guān)節(jié)突，剝離上下小關(guān)節(jié)突，橫突和椎板外側(cè)少許軟組織，在C臂X線機輔助下病變間隙上下置入椎弓根螺釘。在上下關(guān)節(jié)突之間的椎間軟組織間隙顯露黃韌帶，沿上位椎板的下緣和下位椎板的上緣，用小刮勺剝離黃韌帶并切除，用1.5 cm的鋒利骨刀，首先將上位椎體的下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣部分鑿除，顯露下位椎體上關(guān)節(jié)突向冠狀面增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)面，將其部分鑿除。即可顯露受壓的神經(jīng)根及突出的間盤，牽開神經(jīng)根，切除椎間盤并刮除上下椎體的軟骨面，再適度撐開，椎間隙植入減壓鑿除的多余碎骨，并置入椎間融合器，安裝椎弓根連接棒，再進行椎間隙加壓，探查神經(jīng)根松緊、沖洗切口，依層次關(guān)閉切口。對側(cè)在C臂監(jiān)視下按照椎體成形術(shù)步驟，經(jīng)皮置入二根椎弓根螺釘，并裝棒。術(shù)后第3天可開始直腿抬高訓(xùn)練及腰背肌鍛煉，術(shù)后5～7 d佩帶支具開始下床行走。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥等。采用Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，評定療效：疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動評為優(yōu)；偶有疼痛，能正常工作為良；疼痛有所改善，能做輕工作為可；似有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療為差。
51例患者均經(jīng)組合微創(chuàng)手術(shù)，行椎管減壓、椎間盤摘除、椎間植骨及釘棒固定術(shù)，安全完成手術(shù)，手術(shù)時間為100～120 min，平均110 min，失血量 50～250 mL，平均152 mL；產(chǎn)生腦脊液漏3例，經(jīng)延長引流時間及加強抗感染治療，未出現(xiàn)并發(fā)癥；切口表皮愈合不佳2例，經(jīng)換藥治療，其他患者切口均一期愈合，術(shù)后5～10 d帶支具下床行走，7～14 d出院。隨訪7～16個月，平均13.1個月，已有患者術(shù)后腰痛及下肢痛得到緩解，足下垂者3例，1～3個月恢復(fù)；足背麻木感2例；似有腰部不適8例，服止痛藥可緩解。采用Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)31例，良18例，可2例，無差病例，療效滿意。
退變性腰椎管狹窄癥是骨科臨床的常見病，常發(fā)生于中老年人。重癥患者會嚴(yán)重影響工作及生活，手術(shù)治療是唯一有效的治療方法?；颊叱：喜ⅫS韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚及椎體不穩(wěn)。傳統(tǒng)的后正中入路，術(shù)中顯露需對椎旁肌肉進行大范圍的剝離并進行持續(xù)的長時間牽拉，造成了肌肉的缺血及椎旁肌脊神經(jīng)后支的損傷，術(shù)后水腫導(dǎo)致缺血，發(fā)生筋膜間室綜合征，引發(fā)術(shù)后患者腰痛及肌肉萎縮及術(shù)后腰無力[3]。隨著脊椎微創(chuàng)技術(shù)的開展，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療腰椎疾病的主流，但單一的技術(shù)很難解決一些復(fù)雜的退變性腰椎管狹窄癥患者，采用雙側(cè)多裂肌間隙入路或單側(cè)多裂肌間隙入路加對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，能很好地解決復(fù)雜腰椎管狹窄癥患者的痛苦。
1968年Wiltse[4]首次報道多裂肌與最長肌間隙入路，經(jīng)過多年的修正完善，該入路已引起國內(nèi)外骨科同仁的廣泛關(guān)注[5，6]。文獻[7～9]報道多裂肌間隙入路具有以下優(yōu)勢：①自然間隙入路、血管分布少、不切斷及剝離肌肉、術(shù)中出血少；②顯露容易、避免剝離、縮短了術(shù)中顯露時間、術(shù)中切口小、更加微創(chuàng)；③可直接顯露神經(jīng)根管進行神經(jīng)根減壓，顯露小關(guān)節(jié)突和橫突，便于確定椎弓根釘進針點及外展角度而完全不必強拉肌肉；④無需強力牽拉椎旁肌，避免了損傷、水腫，術(shù)后肌肉力量無下降，有利于術(shù)后早期活動?？p合腰背筋膜后肌肉緊密粘附，肌間隙可完全封閉不留死腔，術(shù)后切口滲血少，引流量少。且多裂肌的完整性，對臨近節(jié)段的穩(wěn)定也起一定的作用。另外，C臂正位像定出手術(shù)節(jié)段的椎弓根形，其切口長度與各種通道的切口大小相當(dāng)，約長2 cm左右，但筆者認(rèn)為術(shù)中組織的損傷要小于通道，術(shù)野要比通道下好，手術(shù)時間要比通道下短。
因此，組合微創(chuàng)技術(shù)能很好地解決一些復(fù)雜的重癥、退變性腰椎管狹窄癥患者癥狀，可獲得與傳統(tǒng)后正中入路相似的安全、有效的治療效果。組合微創(chuàng)技術(shù)具有操作更方便，對組織損傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。
參 考 文 獻：
[1] Jenis LG, An HS, Spine update. Lumbar foraminal stenosis[J]. Spine (phila Pa 1976),2000,25(3):389-394.
[2] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].第2版.北京:北京人民出版社,1995:256.
[3] 賀石生.極外側(cè)椎間融合術(shù)的適應(yīng)證與并發(fā)癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):183-184.
[4] Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, et al.The paraspinal salrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J]. J Bone Joint Surg Am,1968,50(5):919-926.
[5] Fan S, Hu Z,Zhao F,et al. Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion:minimally invasive procedure versus conventional open approach[J]. Eur Spine J,2010,19(2):316-324.
[6] 方向前,胡志軍,范順武,等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J].中華骨科雜志,2009,29(4):315-319.
[7] 任志富,盧俊范,譚 磊,等.多裂肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性病變42例[J].中國中醫(yī)骨科雜志,2013,21(11):44-45.
[8] 張啟維,路奎元,王 強,等.經(jīng)椎旁肌間隙入路取出腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(2):152-155.
[9] 李 楠,張貴林,田 偉,等.經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折[J].中華骨科雜志,2008,28(5):379-382.
作者簡介：溫曉陽(1961～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。
【中圖分類號】R 681.533.2
【文獻標(biāo)識碼】B
【文章編號】1673-6575(2016)02-0276-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.46
(收稿日期：2015-12-03
修回日期：2016-01-30)
聯(lián)系客服
