慢性心衰應(yīng)科學(xué)用藥

□周一海

曾執(zhí)導(dǎo)《女大學(xué)生宿舍》等青春片并把瓊瑤小說(shuō)《庭院深深》搬上銀幕的我國(guó)著名女導(dǎo)演史蜀君，因心力衰竭而離世，終年77歲。慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）患者如何進(jìn)行藥物治療、控制病情惡化，再次引發(fā)人們關(guān)注。

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)心衰患病率為0.9%，目前至少有420萬(wàn)心衰患者。心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，很難根治，患者需要長(zhǎng)期服藥治療。但是，因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等因素，能堅(jiān)持規(guī)范化藥物治療的不足一半。若不進(jìn)行有效藥物治療，將使心衰發(fā)病率和死亡率顯著增加。

心衰可分為左心衰竭和右心衰竭，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，左心衰更為嚴(yán)重、致命。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，及早規(guī)范化藥物治療，有助于防止和延緩心肌重構(gòu)，從而降低心衰病死率和住院率。對(duì)左心衰患者來(lái)說(shuō)，目前改善預(yù)后有3種藥物：一是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI可降低總死亡率達(dá)4%，降低35%的因心衰住院或死亡，也被譽(yù)為“慢性心衰治療的基石”。我國(guó)心衰指南及國(guó)外權(quán)威指南均確認(rèn)，除有禁忌證或不能耐受外，所有心衰患者必須終身使用ACEI。我國(guó)心衰指南還對(duì)ARB的適應(yīng)證推薦基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI患者；也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和P受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑、有癥狀的心衰患者。使用ACEI、ARB時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。但是，曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭和妊娠者及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等患者慎用。

二是β受體阻滯劑。我國(guó)心衰指南推薦，所有病情相對(duì)穩(wěn)定的慢性左心衰患者必須使用β受體阻滯劑，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。β受體阻滯劑分為高心臟選擇性（美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）、非心臟選擇性（普萘洛爾、索他洛爾）及兼有α和β受體阻滯劑（卡維地洛、拉貝洛爾）。優(yōu)先選用親脂性、心臟選擇性或無(wú)擬交感活性藥物，使用原則為從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至最大耐受劑量。

三是醛固酮受體拮抗劑ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用被稱為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。這個(gè)“黃金搭檔”基礎(chǔ)上，加用醛固酮受體拮抗劑，療效可顯著增加，但要避免低血壓、高鉀血癥、腎功能損害。

改善癥狀藥物有以下幾種。

利尿劑。有體液潴留證據(jù)的所有心衰患者，都應(yīng)使用利尿劑。常用利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，首選袢利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常心衰患者。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉作用，對(duì)頑固性心衰伴低鈉血癥者療效更顯著。

地高辛。適用于慢性左心衰且已應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑等而仍持續(xù)有癥狀患者，伴有快速心室率房顫患者尤為適合。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用，老年或腎功能受損者劑量減半，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。

伊伐布雷定。適用于竇性心律左心衰患者，使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次／分鐘，并持續(xù)有癥狀患者，可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次／分鐘有癥狀患者也可使用。應(yīng)用時(shí)，根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次／分鐘左右，不宜低于55次／分鐘。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。

治療心衰。首先要控制原發(fā)病，如果心衰患者不控制好原發(fā)病，那對(duì)心臟功能損害也就很難控制了。心衰患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范藥物治療，不能因癥狀改善而擅自停藥，否則癥狀就有可能再次加重。心衰患者確保以下3點(diǎn)非常重要：一是要在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥并遵從醫(yī)囑定期檢查；二是所用藥物一旦有效，就一定要堅(jiān)持用藥，不要隨便停用；三是切忌擅自隨便使用多種藥物。