九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

植入心臟起搏器的患者，有時(shí)心電圖可出現(xiàn)兩個(gè)脈沖信號(hào)夾有一個(gè)QRS波群的現(xiàn)象，形象地稱之為三明治現(xiàn)象（Sandwich phenomenon），此現(xiàn)象常見于心室安全起搏、心室奪獲管理功能、心室起搏管理功能、房室導(dǎo)線反接時(shí)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
一、心室安全起搏365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
為防止心室通道不合適地感知其他電信號(hào)（如肌電信號(hào)、電磁信號(hào)等），而抑制心室脈沖發(fā)放，造成心室停搏，目前，幾乎所有的雙腔心臟起搏器均設(shè)有心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP）功能，而且默認(rèn)開啟狀態(tài)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
1.原理365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
雙腔心臟起搏器的心房起搏信號(hào)發(fā)出后，心室通道先后進(jìn)入心室空白期、交叉感知窗（CDW）、正常感知窗。在CDW內(nèi)感知到心室自身激動(dòng)（QRS波）或心外干擾信號(hào)，起搏器于心房脈沖后100～120ms處發(fā)放心室脈沖，此保證心室起搏安全（圖1）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
2.心電圖表現(xiàn)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
心電圖顯示前后兩個(gè)脈沖信號(hào)，前面為心房脈沖、后面為VSP脈沖，AV間期縮短至100～120ms（因廠家而異）。若起搏器確屬交叉感知或感知心外干擾信號(hào)，觸發(fā)短AV間期伴心室起搏QRS波群。心房感知功能低下或自身QRS波（室性早搏、交界性早搏等）提早發(fā)生時(shí)，觸發(fā)VSP，心室脈沖信號(hào)因落于自身心搏QRS內(nèi)或緊隨其后，形成三明治現(xiàn)象，此時(shí)心室處于有效不應(yīng)期，而不再引起心室除極（圖2）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
圖2 心室安全起搏時(shí)的三明治現(xiàn)象365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
患者，女，55歲。因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入Medtronic Relia RED01雙腔心臟起搏器7天，下限頻率間期2700ms。心電圖顯示：自身P波出現(xiàn)后未重整心房起搏節(jié)律，心房脈沖信號(hào)固定頻率發(fā)放，提示心房感知功能低下。心電圖顯示：心房脈沖（A3）發(fā)生于竇性P波之后，但R3落于心室通道的交叉感知窗，引起VSP，心室脈沖（V3）提前發(fā)放，A3V3間期縮短至110ms，心房、心室起搏脈沖夾有QRS波，形成三明治現(xiàn)象365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
二、心室奪獲管理功能365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
Medtronic起搏器心室奪獲管理（ventricle capture management，VCM）功能啟動(dòng)時(shí)，每三個(gè)支持周期發(fā)放一個(gè)測(cè)試脈沖。單腔起搏器（圖3）測(cè)心室閾值時(shí)測(cè)試脈沖的頻率比支持周期時(shí)快15次/分或間期縮短150ms，雙腔起搏器（圖4）測(cè)心室閾值時(shí)房室間期比支持周期時(shí)短125ms（支持周期為心房起搏時(shí)）或短110ms（支持周期為竇性心律時(shí)），以保證測(cè)試脈沖起搏心室，減少融合波。無論測(cè)試脈沖是否奪獲心室，均在其后110ms處發(fā)放一原程控電壓、脈寬1.0ms的備用脈沖，以確保奪獲。若測(cè)試脈沖已經(jīng)奪獲了心室，便形成了兩個(gè)心室起搏脈沖夾有QRS波的三明治現(xiàn)象。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

圖3Medtronic單心室按需型起搏器心室奪獲管理365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
患者因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入Medtronic單心室按需型起搏器，下限頻率60次/分。測(cè)試脈沖（75bpm）比支持周期（60bpm）快15bpm，測(cè)試脈沖后110ms發(fā)放備用脈沖（箭頭所示），測(cè)試脈沖引起心室奪獲，產(chǎn)生兩個(gè)心室起搏脈沖夾有QRS波的三明治現(xiàn)象365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
圖4 Medtronic起搏器心室奪獲管理時(shí)的三明治現(xiàn)象365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
患者植入Medtronic雙腔心臟起搏器，VCM功能時(shí)，心電圖顯示：竇性心律，VAT工作方式，每3個(gè)支持周期發(fā)放一次測(cè)試脈沖，支持周期時(shí)，QRS波正向、略寬，可能為融合波。測(cè)心室閾值時(shí)房室間期比支持周期時(shí)短110ms，測(cè)試脈沖完全奪獲心室，產(chǎn)生負(fù)向QRS波（R2、R6），測(cè)試脈沖和備用脈沖夾有QRS波，形成三明治現(xiàn)象365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
三、心室起搏管理功能365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
Medtronic起搏器心室起搏管理（managed ventricular pacing，MVP）功能開啟時(shí)，起搏器盡量維持AAI（R）基本起搏模式，當(dāng)出現(xiàn)一次房室傳導(dǎo)中斷，阻滯的P波不觸發(fā)心室跟蹤，在心房逸搏間期結(jié)束后（預(yù)計(jì)心房起搏或被抑制的心房起搏）80ms處，發(fā)放心室備用脈沖，以保證心室起搏安全，若心房起搏脈沖發(fā)出后，恰逢自身QRS波，心房起搏脈沖與心室備用起搏脈沖夾有QRS波，形成三明治現(xiàn)象，兩個(gè)脈沖間距80ms，以此可與VSP鑒別（圖5）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
圖5 雙腔起搏器開啟MVP功能時(shí)的三明治現(xiàn)象365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
起搏器開啟MVP功能時(shí)，起搏器以AAI（R）模式工作，PR間期長(zhǎng)達(dá)320～520ms，當(dāng)喪失一次房室傳導(dǎo)時(shí)，在預(yù)定的心房起搏脈沖后80ms發(fā)放心室備用脈沖（箭頭所示），心房起搏脈沖與心室備用起搏脈沖夾有QRS波，為三明治現(xiàn)象365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

四、房室導(dǎo)線反接365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
植入雙腔心臟起搏器的患者，若脈沖發(fā)生器的房、室導(dǎo)線接口與心房、心室導(dǎo)線反接，可導(dǎo)致起搏器故障，心電圖有若干表現(xiàn)（圖6）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
1.DDD方式時(shí)的心電圖表現(xiàn)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
（1）程控的AV間期“房室”順序起搏：房室導(dǎo)線反接時(shí)，心電圖表現(xiàn)為兩個(gè)脈沖信號(hào)夾有QRS波，呈現(xiàn)三明治現(xiàn)象，兩個(gè)脈沖信號(hào)的間隔為設(shè)置的起搏AV間期。心房脈沖信號(hào)實(shí)際上刺激心室產(chǎn)生心室除極波，心室脈沖信號(hào)實(shí)際上刺激心房產(chǎn)生心房除極波，但體表心電圖多數(shù)情況下心房波顯示不清或與室房逆?zhèn)鞯腜—波不易區(qū)分，心房激動(dòng)常因發(fā)生過早落于房室結(jié)不應(yīng)期而下傳受阻。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
（2）短AV間期VSP：心室除極波落于心房通道的交叉感知窗內(nèi)，引發(fā)VSP，心電圖表現(xiàn)為兩個(gè)脈沖信號(hào)間隔縮短為110ms左右（因廠家而異），第一個(gè)心房脈沖信號(hào)產(chǎn)生心室除極波，第二個(gè)為心室脈沖信號(hào)落于心室不應(yīng)期而成為無效脈沖。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
（3）起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速：房室導(dǎo)線反接時(shí)，心室起搏脈沖刺激心房產(chǎn)生心房除極波，心房波下傳產(chǎn)生自身QRS波，自身QRS波被心房通道感知，經(jīng)起搏器內(nèi)設(shè)的AV間期觸發(fā)心室起搏脈沖發(fā)放，心室起搏脈沖再次引起心房除極，如此反復(fù)，出現(xiàn)起搏器介導(dǎo)的窄QRS波群心動(dòng)過速。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
2.VAT方式時(shí)的心電圖表現(xiàn)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
自身QRS波后相隔設(shè)定的感知AV間期出現(xiàn)心室脈沖信號(hào)，實(shí)際刺激的部位卻是心房，所產(chǎn)生的心房波因緊鄰自身QRS波而顯示不清且不能下傳。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
3.程控為AAI方式時(shí)的心電圖表現(xiàn)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
將起搏器程控為AAI方式時(shí)，心電圖呈VVI工作方式表現(xiàn)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
4.程控為VVI方式時(shí)的心電圖表現(xiàn)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
將起搏器程控為VVI方式時(shí)，心電圖呈AAI工作方式表現(xiàn)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
圖6 房室導(dǎo)線反接所致的起搏器故障365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
患者，女，75歲。植入Biotronik AXIOS D雙腔心臟起搏器，感知AV（SAV）間期、起搏AV（PAV）間期均設(shè)置為180ms。A圖：DDD、VAT工作方式。心房脈沖實(shí)際刺激心室，但并未引起心室除極，形成假性融合波，第一心搏自身QRS波落于交叉感知窗，引起VSP。自身QRS波落于心室空白期，經(jīng)PAV間期發(fā)放心室脈沖（實(shí)際刺激心房），但心房波因與ST-T重疊而未明確顯示。自身QRS波落于感知窗時(shí)，被心房通道感知，經(jīng)SAV間期發(fā)放心室起搏脈沖。B圖：下限起搏頻率程控至70次/分，房室起搏脈沖順序發(fā)放，依次起搏室房，兩脈沖信號(hào)間夾有QRS波，形成三明治現(xiàn)象。C圖：起搏器程控為AAI模式后，心電圖顯示呈VVI模式，證實(shí)為房室導(dǎo)線反接