在上集心力衰竭金三角之外的藥物選擇，我們主要介紹了一下伊伐布雷定的作用機制及其在心衰和冠心病患者中的應(yīng)用。并且我們提到了If電流主要存在于竇房結(jié)細(xì)胞中，按作用機制伊伐布雷定主要抑制竇性心律，但是很多的文獻(xiàn)表明伊伐布雷定對于自律性房速或房顫患者的心室率有明顯的抑制作用。因此我們這一期將介紹一下伊伐布雷定在房性心律失常中的應(yīng)用。
病例1
首先我們先看一下發(fā)表于Journal of Cardiovascular Electrophysiology和Rev Esp Cardiol上的兩個病例。
病例1: 15歲女孩，心悸，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%。，既往有房性心動過速?；颊咭逊米畲髣┝康摩率荏w阻滯劑與胺碘酮3個月，但患者的癥狀仍未有任何減輕。其入院時候的心電圖提示為左房起源的房速（I、aVL導(dǎo)聯(lián)上P波呈負(fù)向，下壁導(dǎo)聯(lián)的P波呈正向）。但是初次射頻消融失敗，患者仍然存在持續(xù)性房速，并且盡管患者已應(yīng)用最大劑量的β受體阻滯劑與胺碘酮，心率仍然達(dá)到150次/分（圖1），因此計劃進(jìn)行第二次射頻消融手術(shù)。
圖1：第一次射頻消融失敗1個月后，患者已應(yīng)用最大劑量的β受體阻滯劑與胺碘酮，仍為房速（I、aVL導(dǎo)聯(lián)上P波呈負(fù)向，下壁導(dǎo)聯(lián)的P波呈正向）且心率達(dá)到150次/分。
在進(jìn)行射頻消融術(shù)之前，給予患者服用伊伐布雷定2.5mg bid。在服用伊伐布雷定2天后，患者心率降至90次/分，此時患者的心電圖顯示P波形態(tài)仍然呈房速表現(xiàn)（圖2）。隨后患者的癥狀完全消失，并且停用胺碘酮與地高辛。服用伊伐布雷定1個月后，患者LVEF恢復(fù)至60%。2個月后，患者自行停服伊伐布雷定，患者再次出現(xiàn)心悸的癥狀并且LVEF再次降低?；颊咚斐晒τ谧笊戏戊o脈和左心耳交界處進(jìn)行二次射頻消融術(shù)，且患者的癥狀完全消失。
圖2：應(yīng)用伊伐布雷定2天之后，患者心電圖P波仍呈房速時的形態(tài)（I、aVL導(dǎo)聯(lián)上P波呈負(fù)向，下壁導(dǎo)聯(lián)的P波呈正向），房速頻率明顯降低。
討論
我們回看此病例，患者在應(yīng)用伊伐布雷定后的第三天，患者癥狀明顯減輕，心率減慢。但患者心電圖P波仍呈房速時的形態(tài)，表明患者異位起搏點的自律性降低，因此為伊伐布雷定降低了房速異位起搏點的自律性。并且在應(yīng)用伊伐布雷定控制心率1個月后，患者的左室功能也恢復(fù)正常。而在自行停服依法布雷定后患者的癥狀又再次發(fā)作，這再次印證了伊伐布雷定可以降低房速異常起源點的自律性。
其分子機制具體不是很清楚，很可能為在房性高度自律性異位起搏點上存在If電流，并且If電流引發(fā)自律性房速。因此伊伐布雷定可以通過抑制If電流，進(jìn)而降低自律性房速的心率。
因此，對常規(guī)抗心律失常藥物已產(chǎn)生耐受的自律性房速患者，射頻消融失敗或在進(jìn)行射頻消融之前可應(yīng)用伊伐布雷定藥物。但伊伐布雷定可能對于折返性房速無效。
病例2
病例2:
60歲男性，既往因風(fēng)濕性瓣膜病進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)，現(xiàn)存在持續(xù)性房顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯，并且出現(xiàn)嚴(yán)重的左室舒張性功能不全。遂植入CRT治療，在植入CRT治療之后，患者已應(yīng)用最大劑量的比索洛爾（5mg/12h），并且設(shè)置為起搏閾值為70次/分的VVIR模式，但此時雙室起搏僅占74%。由于患者既往有地高辛中毒史和腎功能不全而不能應(yīng)用地高辛。在考慮給予患者房室結(jié)射頻消融術(shù)之前，給予患者伊伐布雷定（5mg/12h）治療。應(yīng)用伊伐布雷定11天后，雙室起搏的比例升高至95%（圖3）；應(yīng)用伊伐布雷定一個月后，雙室起搏的比例升至96%，因此最終未給予患者進(jìn)行房室結(jié)射頻消融術(shù)。
圖 3：在應(yīng)用伊伐布雷定治療之前與之后的CRT記錄的數(shù)據(jù)。在應(yīng)用伊伐布雷定治療11天之后，心室起搏百分比由71.6%升高至94.8%。VP：心室起搏；VS：心室感知；VSR：心室感知后反應(yīng)。
討論
我們分析上面的病例，發(fā)現(xiàn)伊伐布雷定可以明顯降低房顫患者的心室起搏百分比，進(jìn)而提高CRT雙室起搏的比例（由71.6%升高至94.8%）。If電流不僅存在于竇房結(jié)，也同樣存在于房室結(jié),因此If電流不僅可以影響竇房結(jié)的起搏也可以影響房室結(jié)的傳導(dǎo)。對于房顫的患者，伊伐布雷定可以通過抑制If電流，進(jìn)而減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，最終降低房顫患者的心室率。其中伊伐布雷定對房顫患者心室率的是呈頻率依賴性的。
2014年發(fā)表于Heart Rhythm上的一篇文章，報道了伊伐布雷定在房顫豬動物模型中，可通過延長A-H間期進(jìn)而影響房室結(jié)的傳導(dǎo)，進(jìn)而降低房顫心室率，且對A-H間期的影響呈頻率依賴性，如圖4所示，在豬心離體試驗中，當(dāng)右房起搏心率為120bpm的時候，對照組A-H間期為96ms，伊伐布雷定組A-H間期為105ms；當(dāng)右房起搏心率為180bpm時，對照組A-H間期為91ms，伊伐布雷定組A-H間期為113ms。我們可以分析出伊伐布雷定組的A-H間期比對照組延長，并且在伊伐布雷定組當(dāng)起搏心率為180ms時的A-H間期大于起搏心率為120ms時的A-H間期，而H-V間期并沒有明顯的改變。
圖4：豬心離體試驗中，當(dāng)右房起搏心率為120bpm的時候，對照組A-H間期為96ms，伊伐布雷定組A-H間期為105ms；當(dāng)右房起搏心率為180bpm時，對照組A-H間期為91ms，伊伐布雷定組A-H間期為113ms。
并且也有研究報道，伊伐布雷定在人體上也可以延長A-H間期。如圖5所示，患者在未應(yīng)用伊伐布雷定時A-H間期為157ms，而在應(yīng)用伊伐布雷定后的30min中時，我們可以看出心腔內(nèi)電圖A-H間期延長為185ms。
圖5： 患者應(yīng)用伊伐布雷定后，心腔內(nèi)電圖示A-H間期變化。
臨床上僅有幾種藥物可以用于控制房顫伴左室功能不全患者的心室率，而許多研究報道伊伐布雷定可明顯降低房顫患者心室率，并且其不影響心臟收縮功能。
小結(jié)
大家已經(jīng)相對熟悉伊伐布雷定在心衰和冠心病患者中的應(yīng)用，但是許多研究表明伊伐布雷定也可以降低自律性房速與房顫心室率。通過以上這兩個病例的介紹，希望大家可以了解伊伐布雷定在自律性房速與房顫患者中的應(yīng)用。
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