中醫(yī)的診法,切脈是極為重要的一個方面。自秦漢以后,以獨取寸口為主。對于內(nèi)、難經(jīng),傷寒、金匱等經(jīng)典著作中有關(guān)遍身診脈法,日益疏遠(yuǎn),深為可惜。其實切脈應(yīng)以遍身診法較為全面,內(nèi)、難、傷寒、金匱等巨著屢見不鮮。仲景對此尤為重視,如傷寒論序言里指出:“按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參,動數(shù)發(fā)息,不滿五十,短期未知決診,九候曾無彷彿,…夫欲視死別生,實為難矣…”至于《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)遍診法的記載,更不勝枚舉。可惜日久失傳,沒有發(fā)揮它應(yīng)有的作用。今天在黨的偉大而正確的中醫(yī)政策感召下,我們應(yīng)積極鉆研,努力發(fā)掘祖國醫(yī)學(xué)中所有的寶藏,不斷進(jìn)行整理提高,為創(chuàng)造祖國新醫(yī)學(xué)派獻(xiàn)出自己的力量。
一、診脈部位
人體各個關(guān)節(jié)附近或肌肉淺薄的部位,大都有大小不同的脈搏可診,所以《內(nèi)經(jīng)》診脈,以全身遍診為主。如《素問》三部九候論說:“故人有三部,部有三候,以決死生,以處百病,以調(diào)虛實,而除邪疾。帝曰:何謂三部?歧伯曰:有下部,有中部,有上部,部各有三候。三候者,有天、有地、有人也,必指而導(dǎo)之,乃以為真。上部天,兩額之動脈,上部地,兩頰之動脈;上部人,耳前之動脈。中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人，手少陰也。下部天,足厥陰也;下部地,足少陰也;下部人,足太陰也。故下部之天以候肝,地以候膏,人以候脾胃之氣……中部之候奈何?……天以候肺,地以候胸中之氣,人以候心………上部以何候之?…天以候頭角之氣,地以候口齒之氣,人以候耳目之氣……”遍診法的定位,主要以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依據(jù),與針灸分經(jīng)取穴是相互關(guān)聯(lián)的。不過,針灸取穴注重一點,即俞穴定位;而遍身診脈,注重經(jīng)線,不完全局限于俞穴的一點,有時甚至無俞穴名稱,僅指出某處有脈。根據(jù)經(jīng)脈發(fā)源于藏府以及經(jīng)脈本身通內(nèi)達(dá)外的生理特點,無論邪從外來或病由內(nèi)生,都能從脈上反映出來,所以《難經(jīng)》58難說:“溫病之脈,行在諸經(jīng),不知何經(jīng)之動也,各隨其經(jīng)所在而取之”。
經(jīng)脈流注的面積廣,切脈的部位多,究竟根據(jù)什么原則,切診那些部位呢?根據(jù)《靈樞》記述,能夠主治五藏六府之有疾者,為十二原穴,因此,十二原既是針治的要穴,也是遍身診脈的主要部位。如《靈樞》九針十二原說:“五藏有疾也,應(yīng)出十二原。十二原各有所出,明知其原,觀其應(yīng)而知五藏之害矣。陽中之少陰肺也,其原出于太淵,太淵二;陽中之太陽心也,其原出于大陵,大陵二;陰中之少陽肝也,其原出于太沖,太沖二;陰中之至陰脾也,其原出于太白,太白二;陰中之太陰腎也,其原出于太谿,太谿二;膏之原,出于鳩尾（一名尾翳,在鳩尾骨尖下端）,鳩尾一;肓之原,出于脖胦（一名下氣海,臍下一寸半）,脖胦一。凡此十二原者,主治五藏六府之有疾也”。臨床所見,十二原中,除太白、鳩尾、脖胦較少運用外,其他都可以診脈。十二經(jīng)的原穴,實際上不止十二,他如手陽明經(jīng)的合谷、足陽明經(jīng)的沖陽、手少陰經(jīng)的神門、手太陽經(jīng)的腕骨、手少陽經(jīng)的陽池,都是遍診取位的原穴。
現(xiàn)根據(jù)《素問》三部九候論分部的原則,分述如下：
1.中部:手為三部的中部,是診脈的主要地方。因為手有六條經(jīng)脈分布,手之三陰在手內(nèi)側(cè),下承足之三陰;手之三陽在手外側(cè),上通足之三陽,居于十二經(jīng)脈交接的中樞,整體代表性最強(qiáng),故手腕附近手六經(jīng)所屬的原穴,都有診斷意義。手六經(jīng)中,以手太陰經(jīng)原穴太淵穴的脈動最顯著,故以此作為中部診脈的代表。但是臨床實踐証明,很多疾病,太淵脈雖有所變化,不一定十分明顯,必須分線診脈，以經(jīng)辨証較為可靠,所以手陽經(jīng)的陽谿至合谷一線,手少陰經(jīng)的神門前后一線,以及手少陽經(jīng)的陽池至外關(guān)一線,手太陽經(jīng)的腕骨前后一線,手厥陰經(jīng)的大陵至內(nèi)關(guān)一線等,都是診斷各經(jīng)病變的主要處所。不過這些切脈部位,以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依據(jù),不一定處處內(nèi)有動脈跳動,我們所診者,是經(jīng)脈之氣,(當(dāng)然極大部分是動脈),所以平人經(jīng)氣平靜,某些部位不易切得脈動,即是指下稍有感覺,也動象微弱,如手厥陰、少陽等便是。正因為如此,某經(jīng)有病，某經(jīng)之脈才變大易診。據(jù)此,由平人不大之脈,診得脈動變大,肯定該經(jīng)有病,所以《難經(jīng)》十八難指出:“溫病之脈,行在諸經(jīng),不知何經(jīng)之動,各隨其經(jīng)所在而取之”而斷定病所。
2.下部:足為三部的下部,診脈部位,以踝、趾關(guān)節(jié)附近的經(jīng)脈原穴為主。如足厥陰的太沖,足少陰的太谿,足太陰的太白,足陽明的沖陽以及足太陽的昆侖等便是。不過,足太陰的太白,脈動太弱,少人運用,經(jīng)常診沖陽脈代診脾經(jīng)的病,因為足陽明與足太陰互為表里。仲景在《金匱》黃疸病脈并治中說:“趺陽脈緊為傷脾”。跌陽脈即是沖陽脈。胃氣的多少存亡,關(guān)系于人的疾病輕重安危,故診沖陽,可以決斷吉兇。如《難經(jīng)》十四難說:“上部有脈,下部無脈,其人當(dāng)吐不吐者死;上部無脈,下部有脈,雖困無能為害”。下部脈就是指以沖陽為代表的足部脈。至于王冰謂“足厥陰肝脈也,在毛際外羊矢下一寸半陷中,五里之分……脾脈也,在魚腹上趨筋間直五里下箕門之分”等說,雖然在特殊情況下也能診脈,但在一般情況下,既不方便,也不合乎實用。
3.上部:上部診脈,有頭面和頸項二部分:
頭面部:頭面部經(jīng)脈分布極多,且為手足陽經(jīng)交會之所,五官七竅俱在頭面,故頭面部諸脈之診,主要診候官竅病變。例如頭角前額有病,可直接診察兩額之動脈太陽至頭維一線;耳目有病,診候耳前之動脈聽會、聽宮至目銳眥一線;口齒有病,診候兩頰之動脈,如人迎至地倉、巨髎等一線。這種診脈法,是根據(jù)那里有病,那里就有脈動反常的道理決定的。
頸項部:手之三陽經(jīng)脈從手走頭,足之三陽經(jīng)脈從頭走足,都要經(jīng)過頸項,故頸項動脈能診斷諸陽經(jīng)脈的病變。具體的診脈部位,有足少陽經(jīng)的風(fēng)池,督脈經(jīng)的風(fēng)府,足陽明經(jīng)的人迎。其中以人迎為中心,因為足陽明脈行身之前。陽明者胃也,為氣血生化之源,其經(jīng)脈之氣常旺,且陽明者二陽合明,是陽証的典型,所以人迎有代表頸項諸脈的作用?！秲?nèi)經(jīng)》中的人迎寸口診法,就是以人迎代表諸陽,寸口代表諸陰。《靈樞》禁服篇說:“寸口主中,人迎主外”;《素問》陰陽別論說:“三陽在頭，三陰在手”…王冰對此作了注釋?！邦^謂人迎,手謂氣口”。
頭、手、足三部以外,還有胸部的虛里,在左乳下,屬足陽明經(jīng)大絡(luò),為脈之宗氣,所以當(dāng)暴病假死、手足無脈時,診斷這里以決死生,有重要意義。此外,還有腹股溝處的氣沖,也屬足陽明經(jīng),是經(jīng)脈上下的要沖,故名氣沖,在特殊情況下，也可診候陽明之氣?？墒潜绕渌胤礁环奖?運用更少,僅提出以供參考。
總之,全身診脈部位很多,但經(jīng)常取用的以頭、手、足三部各脈為主,每部各有三處以上可以候脈,所以稱為三部九候脈法,至于奇經(jīng)八脈之診,因奇經(jīng)八脈除任督二脈有俞穴外,其他六脈的俞穴都寄寓于十二正經(jīng)之中，沒有另診奇經(jīng)的必要。例如沖脈,其氣則出于氣沖,下合委中,又合少陰經(jīng)下行至足,別繞跗上,至大指之間?！鹅`樞》動輸篇有詳細(xì)的記載:“沖脈者十二經(jīng)之海也,與少陰經(jīng)之大絡(luò)起于腎,下出于氣街,循陰股內(nèi)廉,邪入腘中,循脛股內(nèi)廉,并少陰之經(jīng),下入內(nèi)踝之后,入足下,其別者,邪入踝,出屬跗上,入大指之間,注諸絡(luò)以溫足脛,此脈之常動者也”?？梢姏_脈有病,可以診氣沖、委中、太沖等脈而得之。其他帶、蹻、維等脈也是如此。
二、操作手法
遍身診法,由于要循經(jīng)脈上下左右同時切診,故有捫、循、按、切四法。
（1）捫:遍診諸脈,相互對照,以便發(fā)現(xiàn)何經(jīng)脈搏的變異較大,証明病在何經(jīng)。舉中部為例,以寸口為中心,左右可以同時診斷手陽明、手少陽、手太陽或手厥陰。這種以一點為中心,左右同時診斷諸經(jīng)的操作法,謂之橫捫法。
（2）循:在一條脈線上,直上直下的切診法,謂之循法。因為經(jīng)氣有虛實,脈動有長短,如手太陰肺經(jīng)脈,壯年氣血方剛,或火熱實証的患者,脈長可達(dá)魚際;如果久病或天行疫癘的暴病,肺經(jīng)病重,太陰氣虛,脈動不及寸口,甚至要診肘窩尺澤或更上一些的天府。如果天府、尺澤脈絕,那就難于挽救了。故《素問》至真要大論說:“少陰之復(fù)，……甚則入肺,欬而鼻淵,天府絕,死不治,……少陽之復(fù),甚則入肺,欬而血泄,尺澤絕,死不治”。
（3）按:以醫(yī)生的掌心或四指并攏,按撫病者的肢體,診斷病者皮膚寒熱榮枯,謂之按診?！鹅`樞》經(jīng)中的尺膚診,就是這種診法?！鹅`樞》論疾診尺篇說:“黃帝問于歧伯曰:余欲無視色脈,獨調(diào)其尺,以言其病,從外知內(nèi),為之奈何?歧伯曰:審其尺之緩、急、大、小、滑、澀,肉之堅、脆,而病形定矣…”《靈樞》邪氣藏府病形篇更具體地指出:“脈急者,尺之皮膚亦急;脈緩者,尺之皮膚亦緩;脈小者,尺之皮膚亦減而少氣……”;又《素問》通評虛實論說:“絡(luò)氣不足,經(jīng)氣有余者,脈口熱而尺寒也;……經(jīng)虛絡(luò)滿者,尺熱滿,脈口寒澀也”。由此可見,脈象與尺膚是內(nèi)外相應(yīng)的,按診尺膚和切脈有同等作用。
（4）切:遍診法中的切診,主要是指以醫(yī)生的指頭,在固定的部位,由輕而重,探討脈波變化的診法。切者近也,廣義的切診,凡是接觸患者的肢體的各種診斷都可叫切,故獨取寸口脈法的切,實際上包括了按法在內(nèi)。而遍診法的切,是和捫、按、循諸法同等并列的,因而也稱為四診,如《靈樞》經(jīng)水篇說:“審切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調(diào)之,是為因適而為之真也”。
總之,切、循、捫、按,是四種不同而又相互關(guān)聯(lián)的診法,是古人的經(jīng)驗總結(jié),我們必須繼承下來,并加以不斷的充實和提高。
三、臨床運用
辨証施治,是中醫(yī)診療的至高原則,診斷準(zhǔn)確,辨証才不致誤,所以掌握正確的診斷方法,才能很好的為臨床服務(wù)。遍診法的分經(jīng)診脈,為我們正確辨証提供了既簡便又可靠的依據(jù),現(xiàn)根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗,把如何運用這種診法作原則性的介紹。
（1）分經(jīng)診脈,以脈証病:機(jī)體生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ),主要是臟腑經(jīng)脈氣血。生理反常便是病理,故百病都離不開臟腑經(jīng)脈氣血的反常。經(jīng)脈通內(nèi)達(dá)外,診察經(jīng)脈的變化,能知臟腑氣血的病變,這就是分經(jīng)診脈、以脈証病的理論根據(jù)。例如溫?zé)岵?初起于衛(wèi)分時,手少陽經(jīng)的陽池至外關(guān)一線的脈動而數(shù)。因手少陽屬三焦水府,熱病耗津,所以溫病脈變由此開始。溫病由陽入陰,首先犯肺,這時手太陰寸口一線,脈必洪大而數(shù)。葉天士說:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。既傳心?必見手厥陰心包絡(luò)的大陵至內(nèi)關(guān)一線脈動而數(shù)。此為熱入血分,病透心包,直犯心主,已成水火失濟(jì),勢轉(zhuǎn)危重了。傷寒與溫病不能絕對分開,所不同者,傷寒初起,惡寒甚,或發(fā)熱,或未發(fā)熱,診手少陽經(jīng)脈,則不見動數(shù),而寸口與人迎脈俱浮而緊,風(fēng)府之脈,變異尤為顯著。如診得人迎寸口脈陰陽俱浮而循之長大（指脈形長粗而有力,本文指人迎長大,上可至頭維,下可至沖陽;寸口長大可出魚際）有力,或微惡寒,或不惡寒,已為熱化之溫病了?！秱摗份d:“傷寒二三日,陽明少陽証不見者,為不傳也”。反之,陽明少陽証見,或少陽、陽明經(jīng)諸脈（本文指少陽上行之脈的風(fēng)池,下行之脈的丘墟,和陽明經(jīng)的頭維沖陽等脈）變大而數(shù),病已傳變無疑。同理,傷寒二三日,當(dāng)傳少陽或陽明,而少陽、陽明之脈,如風(fēng)池、丘墟、頭維、沖陽等脈沒有變異,病未傳也,故有“傷寒三日，少陽脈小者欲已也”的記載。
臨床上用遍診法分辨寒熱的真假,也比較可靠。例如手陽明的陽谿,手太陰的寸口以及足厥陰太沖,足少陰的太谿和足陽明的沖陽等諸陰陽脈俱小者,面雖微赤,此為真寒假熱;如果以上諸脈滑大,雖手足厥冷,此為真熱假寒,所以《傷寒論》云:“傷寒,脈滑而厥者里有熱,白虎湯主之”。
遍診法在雜病方面,也有獨到之處。如診婦人手少陰神門脈,滑數(shù)者為有妊,《素問》平人氣象論說:“婦人手少陰脈動甚者妊子也”。澀小為白帶崩漏等血虛之候(太沖脈小亦同);診產(chǎn)婦臨盆時,手指中沖脈動甚者為將產(chǎn)之兆;診小兒熱病,十指尖跳動(尤其中沖),必發(fā)驚風(fēng)。遍診部位,有時可兼作針治穴位。例如眼病初起,可診瞳子髎太陽穴一線或睛明穴動脈,如瞳子髎一線脈動而數(shù),目疾的發(fā)展趨勢,必由內(nèi)而向下外方布散赤翳,可針刺睛明或搗刺內(nèi)迎香出血;如診得瞳子髎及太陽穴一線脈動而數(shù),其發(fā)展趨勢,多由上而外而下,可針刺瞳子髎或搗刺太陽穴出血。這種診斷并治之法,能收立竿見影之效。他如小兒顖門之診,也是屬于遍診法范圍,眾所皆知,故不贅述。
（2）脈有靜躁,證分輕重:脈形的大小,動勢的快慢,可以分別病型的寒熱虛實,在遍診法中,除此與獨取寸口脈法相同外,還有靜躁之分。《靈樞》熱病篇:“熱病三日,而氣口靜人迎躁者,取之諸陽……,以瀉其熱,…身熱甚,陰陽皆靜者,勿刺也……”。所謂靜躁,是指皮膚與脈、肉、筋等的動勢而言。溫病初起,不僅手少陽外關(guān)一線脈搏變大,如果用極輕手法按診皮膚,定有瞤動的躁象,雖病者自覺熱勢并不太高,容易誤斷為一般外感,其實皮躁即是脈躁的先兆,肯定此為溫病,轉(zhuǎn)瞬即發(fā)高熱,仲景經(jīng)常采用這種方法,故《金匱》中有“皮瞤”或漸次深層的“筋惕肉瞤”的記載。如果溫病進(jìn)入營分血分,高熱已極,不僅皮躁,必見脈、肉、筋一齊躁動,且手之六經(jīng)皆然,但視何經(jīng)皮、脈、肉、筋躁甚,則病在何經(jīng),所以皮、脈的靜躁,能証實病証的輕重和熱勢的進(jìn)退,如《傷寒論》載:“傷寒一日太陽受之,脈若靜者為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者為傳也”。
（3）躁動過關(guān),熱勢加重:獨取寸口脈法的“關(guān)”,是指掌后高骨;而遍診法的“關(guān)”,泛指所有關(guān)節(jié)或諸經(jīng)之間的關(guān)界。熱病的皮脈動躁,因熱勢的加重,常見以原穴為起點,向前后左右擴(kuò)展。如溫病初起,病在手少陽,則陽池至外關(guān)一線的皮脈動躁,由微而甚,漸次透過腕關(guān)節(jié)而向指尖發(fā)展;溫邪由三焦上犯于肺,則皮、脈躁動,由少陽而陽明而太陰。這種皮、脈躁動的擴(kuò)展和越經(jīng),概稱過關(guān)。據(jù)此,在臨床上,不同的時間,診得皮、脈躁動發(fā)現(xiàn)于不同部位,盡管証候變化不大,也可以斷定熱勢進(jìn)退的真象。
（4）陰陽交爭,病危將死:熱病的傳變,由衛(wèi)分氣分而入營分血分,是由外而內(nèi)的發(fā)展過程;診手六經(jīng)的脈動,也是由三陽經(jīng)脈的躁動而漸見三陰經(jīng)脈由變大而動躁。這就是說,如果熱病由三陽經(jīng)脈動躁發(fā)展到三陰經(jīng)脈也俱動而躁,已是熱入血分,水不濟(jì)火,必見舌裂及唇齒枯槁,病危將死之候。這種三陽三陰經(jīng)脈爭相躁動之象,謂之“陰陽交”。《素問》評熱病論說:“有病溫者,汗出輒復(fù)熱,而脈躁疾不為汗衰,……病名曰陰陽交,交者死”。所謂陰陽交者,從病理上說,就是熱(陽)入血分(陰),水不濟(jì)火之死証;從脈理來說,便是以陰陽經(jīng)脈交相躁動作為依據(jù)。
（5）胃、神、根之辨,與獨取寸口脈法不同:獨取寸口脈法辨有無胃氣,只能從脈的動態(tài)來決定,初學(xué)者很難分辨,而遍診法辨胃氣的有無,既準(zhǔn)確可靠,又簡而易行。例如胃足陽明之脈,上至頭維,下至足趾。診察部位,下有沖陽,中有氣沖、虛里,上有人迎、頭維等,病危診斷有無胃氣,可直診本經(jīng)足部的沖陽,因為此處稱為脈根,如此部無脈,乃人未死而根先壞,此為危候。同理,手足陽明之府,同屬倉廩之官,故診手陽明陽谿、合谷等脈的強(qiáng)弱,也可作為辨胃氣強(qiáng)弱的依據(jù)。至于胸部的虛里,就更重要了,如虛里脈小而弱,已是垂危之候。因為虛里既是胃之大絡(luò),大絡(luò)脈絕,胃氣敗絕無疑。
脈之有根與有胃氣,在某些情況下有相同意義,但也有不同的地方。獨取寸口脈的無根脈,是指尺部無脈或六脈重按不應(yīng)指者而言;而遍診法中的無根之脈,一方面指足部沖陽脈絕,另方面也是指手太陰尺脈,不過這里的尺脈,不是獨取寸口脈法的尺部,而是指上肢肘窩的尺澤,所以《素問》有“尺澤絕,死不治”的記載。手太陰肺本以寸口一線為主要診位,但當(dāng)戰(zhàn)汗前或暴發(fā)劇烈腹疼,寸口往往無脈,這時必須診尺澤,乃至更上一些的天府,尺澤有脈者為有根可治,無脈者為無根之死候。
遍診辨脈之有神無神,也與獨取寸口脈法不同,它是根據(jù)心藏神,心者手少陰之脈也。故診手少陰之神門有脈無脈,作為有神無神的依據(jù)。
總之,獨取寸口脈法,在一經(jīng)線上辨別脈的胃、神、根,而遍診法以心胃二藏有關(guān)之經(jīng)脈的有無辨胃、神、根,既是理所當(dāng)然,更是合乎實用,便于掌握,應(yīng)加以大力提倡。
（6）三部合參,四診并用:人是一個有機(jī)的整體,得病之后,証候的反應(yīng)十分復(fù)雜,為了診斷確切,必須進(jìn)行全身遍診,相互對照,發(fā)現(xiàn)何經(jīng)變異較大,即可証實病在何經(jīng),屬于何臟何腑。不過,這里要特別指出,全身經(jīng)脈遍布,既有陰經(jīng)陽經(jīng)之別,更有顯露的淺深不同,同時也受自然界氣候陰陽變化的影響。正常人的經(jīng)脈之動,有顯著的大小之分,如《靈樞》禁服篇說:“寸口主中,人迎主外,兩者相應(yīng),俱往俱來,若引繩大小齊等,春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者名曰平人?！比绻庩柮}大小不分,或俱大或俱小,都是反常的病象。如《靈樞》動輸篇說:故陰陽俱靜俱動,若引繩相傾者病”。人迎寸口,有代表諸陰諸陽的意思,所以臨床上,病在陽分或陽性的熱性病,諸陽經(jīng)脈首先變大，甚則動躁;病傳入里,或熱入營分血分,諸陰經(jīng)脈亦動而躁。《靈樞》四時氣篇說:“持氣口人迎,以視其脈,堅且盛且滑者,病日進(jìn),脈軟者病將下”。如病屬虛寒,不僅陰經(jīng)脈小,諸陽經(jīng)脈亦變小而動弱。脈軟與小弱不同,是針對盛、堅、滑而言,堅盛為病進(jìn)，脈軟即和緩將愈之征,故曰“脈軟者病將下”。因此,我們在臨床運用時,必須遍診全身,三部合參,根據(jù)以常測變的原則,才能達(dá)到以脈証病的目的。
遍診的操作手法即捫、循、按、切,簡稱四診,各有不同的作用,必須隨時注意合理的運用,同時對望聞問切四診也要同時并重,決不能強(qiáng)調(diào)遍身診脈便忽視了望聞問方面的診法。
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