今日頭條：中醫(yī)林佳明
荔枝微課:中醫(yī)林佳明
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視頻號：中醫(yī)林佳明，每周四早上八點十五分直播。
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?2022.05.26今天是我寫日記的第1364天。
女性，35歲
原來診斷為強直性脊柱炎，經(jīng)過各種治療后好轉，但是由于不能堅持，半個月加重。
現(xiàn)在：腰骶部疼痛，僵硬，怕冷，手腳冷，納可，大便粘，口干甜，舌胖大齒痕舌，脈沉細，無力。
中醫(yī)辨證:少陰太陰合病，表陰證，里虛寒，水飲內停，寒濕停于腰腑。
擬方:麻黃附子細辛湯，腎著湯，芍藥甘草湯。
炒附片15g先煮1小時，麻黃6g，細辛10g，茯苓45g，干姜15g，白術30g，炙甘草15g，葛根75g，白芍30g，中藥3付，每天一劑，水煎，口服。
01.04腰骶部疼痛明顯減輕，僵硬感減少，手腳冷減輕，口粘減，大便偏爛，能入睡，脈沉細，舌淡苔白，守上方加淫羊藿30g，巴戟天30g。
01.18腰骶部疼痛減輕好轉，僵硬減，面色紅潤，大便稀，頭痛，能入睡，脈沉細，守上方加川芎20g，補骨脂20g。
03.30上癥，癥狀已經(jīng)明顯改善，僵硬，脈沉細，舌淡潤。
炒附片15g先煮1小時，麻黃6g，細辛10g，茯苓45g，干姜15g，白術30g，炙甘草15g，葛根75g，白芍30g，巴戟天30g，淫羊藿30g，中藥3付，每天一劑，水煎，口服。
04.08上癥，腰痛已經(jīng)明顯減輕，僵硬好轉，守上方葛根90g
05.26目前癥狀平穩(wěn)，無明顯腰痛，僵硬已經(jīng)明顯的改善，舌淡潤，苔白，守上方3劑，葛根120g，由于經(jīng)濟原因，叮囑患者隔天吃一劑，慢慢兩天一劑，三天一劑。
患者一診進來的時候，總是擔心治療不好，很焦慮憂慮，也許因為治療了太久，看不到太好的希望，這個病的治療不太好治，以前都是補腎為主，患者從有明顯的表陰證，用麻黃附子細辛湯，溫陽解表，打開同路，腰部疼痛，僵硬，用芍藥甘草湯，腎著湯，祛寒濕，柔痙止痛，治療的過程很辛苦，也比較糾結，開了三劑后，吃了又停好久才開來，總是告訴她，不要過于擔心，會好起來的，她說，太難了。
活在塵世中，每個人都是不容易。
《金匱要略·五臟風寒積聚病》第16條：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。
甘草干姜茯苓白術湯方：甘草二兩，白術二兩，干姜四兩，茯苓四兩。上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。
【方解】本方是由甘草干姜湯加味而成。茯苓、白術并用，溫中祛寒，故反治便自利。
干姜重用，伍茯苓、白術更治濕痹，因此本方治腎著而腰以下冷痛，故又稱腎著湯。
痹證，《內經(jīng)》多單稱之為“痹”。
如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至。合而為痹也?！北宰C是由于外感風、寒、濕、熱等邪侵襲人體，導致肢體經(jīng)絡閉阻，出現(xiàn)肢體筋脈關節(jié)肌肉等處疼痛、麻木、酸楚、重著，或關節(jié)腫脹、變形，屈伸不利、僵硬，甚至內舍于五臟為主要表現(xiàn)的病證。
胡老說，痹證的治療，始終離不開少陰，我是結合了痹證的病機去理解胡老從表陰證論治痹證的治療思路的。
痹證其基本病機為風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈關節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛。
正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內在基礎，感受外邪為引發(fā)該病的外在條件，內因系正氣不足，營衛(wèi)空疏，外因系感受風寒濕熱。
首先，少陰病的病位是在表，其屬于陰證，由于機體功能沉衰，正氣不足，正虛邪盛，故邪氣陷入了少陰，這跟正虛衛(wèi)不固是契合的，而表陰證的治療是需要強壯發(fā)汗解表，這其實是跟痹證治療中的祛風、散寒、除濕法一樣，都是要把病邪趕出體外，讓邪有出路，所以說從表陰證去治療痹證，這一點是符合其病機跟治法的。
但是我們也要了解少陰病中主要的方證特點，其整體來看是分兩大型：
一種是在太陽傷寒證麻黃湯基礎上加附子等強壯藥而成，治療少陰病而無汗者。
一種是在太陽中風證桂枝湯基礎上加附子等強壯藥而成，治療少陰病而有汗者。
這時在如何去靈活的選方，就要對方證的特點要熟悉。
胡老曾說，痹證之中，常見外有風寒在表、里有水濕停滯之證。
里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解。
若強發(fā)其汗，激動里飲，變證百出。
此時惟有于解表方中兼用利濕祛飲藥，始收里和表解之效，而胡老應用最多的桂枝加苓術附湯就能體現(xiàn)這一點。
桂枝加苓術附湯，不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。
因此治療不但用桂枝湯及苓術解表和利水，同時更用了附子溫陽強壯。
其他的，寒重者，葛根湯；
痰飲重者，指迷茯苓丸；
發(fā)熱無汗而惡寒甚劇者，葛根加術湯；
偏于濕熱明顯者，麻杏薏甘湯；
關節(jié)腫大變形而伴見氣沖嘔逆者，桂枝芍藥知母湯；
長期關節(jié)疼痛，汗出惡風明顯者，桂枝加黃芪湯；
病位多在太陽少陽，而呈血虛水盛之證者，柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。
從胡老治療痹證的醫(yī)案可知，痹證并不單單僅限于表，只是多見于表。
在表者，從六經(jīng)辨證來看，多屬太陽或少陰，但也有不少見于太陽陽明合病者。
如《金匱要略·瘧病》第4條：“溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節(jié)煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！?/p>
也有見于太陽少陽合病者：
如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔。心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?/p>
因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽病，還是少陰病，還是陽明病，還是太陽少陽合病，還是太陽陽明合??；
再進一步認清是何方證。
這樣處方用藥，治療痹證多能有效。
林佳明，來自廣西一個小城。
從事六經(jīng)經(jīng)方辨證傳承工作，目前與利城老師已經(jīng)開展了13期初級經(jīng)方傳承班。
學生來自全國各地，利用周末在老年大學、基層開展經(jīng)方義診工作，深受百姓歡迎。
崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。
善于運用中醫(yī)經(jīng)方治療本專業(yè)常見病、多發(fā)病、疑難重癥如急性腦血管病(腦中風)及后遺癥、反復發(fā)作性眩暈、頑固性失眠、癡呆、癲癇、帕金森病、抑郁癥、焦慮癥、頭痛、心理障礙等疑難雜癥。
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