今天是我寫(xiě)日記的1866天。
女，37歲。
主訴：心慌心悸半年于2023年10月28日來(lái)診。
現(xiàn)病史：半年前出現(xiàn)心慌，服用咖啡等食物時(shí)癥狀加重，遂來(lái)我院就診。
刻診：心慌心悸，失眠難以入睡，易醒，進(jìn)食白粥后容易反酸，呃逆，胃脹牽扯背部。
神疲乏力動(dòng)則加劇，汗出，怕冷冷痛，痛經(jīng)，月經(jīng)有血塊，納可，大便每日2次，解便不爽，黏膩。
舌淡潤(rùn)，苔白，脈沉細(xì)。
處方：桂枝 30g,炙甘草 15g,茯苓 75g,煅龍骨 30g,煅牡蠣 30g,蒸附片 15g 先煮1小時(shí),干姜 15g,黨參 20g,麩炒白術(shù) 20g,陳皮 30g,枳實(shí) 15g,仙鶴草 75g
中藥4付,每天一劑,水煎,口服
2023年11月01日二診:
刻診：心慌心悸基本消失，睡眠好轉(zhuǎn)，汗出好轉(zhuǎn)，反酸，呃逆，神疲乏力好轉(zhuǎn)，怕冷好轉(zhuǎn)，納可，大便每日一次，舌淡潤(rùn)，苔白，脈沉細(xì)。
處方：桂枝 30g,炙甘草 15g,茯苓 75g,煅龍骨 30g,煅牡蠣 30g,蒸附片 15g 先煮1小時(shí),干姜 15g,黨參 20g,麩炒白術(shù) 20g,陳皮 30g,枳實(shí) 15g,仙鶴草 75g,吳茱萸 9g 開(kāi)水洗7次,黃連片 6g
中藥4付,每天一劑,水煎,口服。
2023.11.04日因其他癥狀來(lái)診，上癥基本消失。
按語(yǔ)：患者以心慌、心悸、失眠為主癥，兼有神疲乏力動(dòng)則加劇，汗出，怕冷，大便每日2次，解便不爽黏膩。
六經(jīng)辨證考慮為太陰病。
反酸，呃逆，也可以是水飲沖逆的一種表現(xiàn)，結(jié)合患者舌淡潤(rùn)，苔白，脈沉細(xì)，綜合考慮患者為太陰病。
《傷寒論》第64條：發(fā)汗過(guò)多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。
第118條：火逆，燒針汗之，因煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
一診時(shí)針對(duì)心悸、失眠這兩個(gè)主癥，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
桂枝甘草湯加龍骨牡蠣即是桂枝加龍骨牡蠣湯，重用桂枝降沖逆，加入附片、干姜以溫通心陽(yáng)，合甘草辛甘化陽(yáng)。
并且三者等量運(yùn)用是為了讓火能燒的足夠的旺，同時(shí)又能用土把這個(gè)火伏主讓它燒的不要太快，起到溫化心陽(yáng)的目的。
加入黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮也是為了更好的建運(yùn)中焦，運(yùn)化水飲。
并且在這里重用了茯苓，可以起到養(yǎng)心的功效，桂枝、甘草、茯苓、白術(shù)四者合為苓桂術(shù)甘湯亦是治療脾陽(yáng)虛衰、水飲上沖的主方。
仙鶴草是為了補(bǔ)虛強(qiáng)壯，患者有反酸，呃逆，胃脹牽扯背部，故加用枳實(shí)消痞散積。
二診時(shí)患者諸癥均有好轉(zhuǎn)，但自覺(jué)反酸、呃逆不適還較為明顯，故加用左金丸降逆止嘔、制酸止痛。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯組成：
桂枝(去皮)一兩，甘草(炙)二兩，牡蠣(熬)二兩，龍骨二兩。
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。
臨床上，本方多用于以汗多、心悸、心煩、失眠、驚恐等為主要表現(xiàn)，證屬外有寒、內(nèi)有熱者。
本方與桂枝龍骨牡蠣湯都可用于治療心悸、心煩等，但后方適應(yīng)證多有明顯營(yíng)衛(wèi)不和表現(xiàn)。
《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對(duì)應(yīng)臨床實(shí)錄》中提示我們可以從以下三方面來(lái)把握桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證：
(1)本方是桂枝甘草湯加龍骨、牡蠣而成，因此，可理解為桂枝甘草湯證與龍骨牡蠣證的合方證。
《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之?！?/p>
辨證要點(diǎn)：心下悸欲得按而無(wú)里實(shí)證者。
龍骨、牡蠣皆斂汗?jié)?、?zhèn)驚安神，故龍骨牡蠣證為汗出多、遺精失精、煩躁、驚悸、驚恐、失眠等。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯證即桂枝甘草湯證與龍骨牡蠣證并見(jiàn)者。
(2)本方的組成和證治皆與桂枝救逆湯相似，即都是桂枝甘草湯加龍骨、牡蠣，都治療外邪內(nèi)熱的躁煩驚悸。
不同的是，救逆湯有蜀漆、大棗、生姜，因痰飲重而見(jiàn)發(fā)狂，而本方證痰飲輕以驚悸煩為主。
(3)因本方證治外邪內(nèi)熱的躁煩驚悸，若內(nèi)飲盛，常加茯苓、白術(shù)，即常有與苓桂術(shù)甘湯合用的機(jī)會(huì)，因?yàn)檐吖鹦g(shù)甘湯也治外邪內(nèi)飲的虛煩，《傷寒論》第160條：“傷寒吐下后，發(fā)汗、虛煩、脈甚微，八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿?！?/p>
若內(nèi)飲兼血虛而呈血虛血瘀水盛者，馮老常與當(dāng)歸芍藥散去澤瀉合用，澤瀉為利小便之捷藥，朱震亨言澤瀉“除濕行水之功尤捷，服此未有不小便多者”。
人體水液外出最主要的途徑有二：汗與小便。
本方證患者已汗出過(guò)多，亡失津液，若澤瀉重利小便，則更傷津液，故去之。
若本方證之煩躁失眠兼血虛心煩悸、汗多者，常加酸棗仁，收斂補(bǔ)虛安神。
若失眠較嚴(yán)重兼痰濕者，常加遠(yuǎn)志、石菖蒲、合歡皮，化濕祛痰、開(kāi)竅安神。
林佳明按:本文為曾春在今天跟診的時(shí)候?qū)懙目偨Y(jié)，有了自己思考，思路清晰。
林佳明，來(lái)自欽州，默默的努力及傳講中醫(yī)，傳承經(jīng)方。
從事六經(jīng)經(jīng)方辨證傳承工作，目前與利城老師已經(jīng)開(kāi)展了18期全國(guó)基層經(jīng)方傳承班。
學(xué)生來(lái)自全國(guó)各地，利用周末在基層開(kāi)展經(jīng)方義診工作，深受百姓歡迎。
2022年7月，與利城老師出版了《林佳明經(jīng)方實(shí)踐錄》。
算是對(duì)自己學(xué)習(xí)經(jīng)方6年的一個(gè)小結(jié)。
崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。
善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)方治療本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難重癥如急性腦血管病(腦中風(fēng))及后遺癥，反復(fù)發(fā)作性眩暈、頑固性失眠、癡呆、癲癇、帕金森病、抑郁癥、焦慮癥、頭痛、心理障礙等疑難雜癥。
形成了經(jīng)方六經(jīng)辨證，注重興陽(yáng)、溫陽(yáng)、扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)本氣自病，重視先后天兩本。
目前在廣西欽州坐診，每周一，周六早上在坐診，周三晚上夜門(mén)診。
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