欽中醫(yī)經(jīng)方學(xué)社討論記錄
主持人：覃秋玲老師
參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、陳青、許永芳、覃秋玲及諸位同仁（不一一列舉）
討論傷寒條文：124條、125條、126條、127條。
各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌Ｎ覀冎饤l討論，先討論124條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。
124、太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之。
林佳明：蓄血證的治療，發(fā)狂與少腹硬滿是重點，脈微是難點，小便自利是辯證的要點，脈微而沉，表邪內(nèi)陷，有形成結(jié)胸可能。
陳青：124太陽病表證仍在，應(yīng)見浮而非微而沉，說明外邪內(nèi)陷入里，“所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也?！薄胺床唤Y(jié)胸”“小便自利者”說明邪結(jié)血分而非氣分?！捌淙税l(fā)狂者”“少腹當硬滿”說明病邪較重，為瘀血重癥，治以泄熱破血逐瘀，方中水蛭，虻蟲直入血絡(luò)，善于破血逐瘀；大黃泄熱逐瘀，推陳出新；桃仁活血化瘀。
許永方：124條：太陽病六七日，表證仍在，須當解表，反用下法。脈由浮變沉，太陽之表熱由表入里，但沒有造成水熱互結(jié)的結(jié)胸病，而出現(xiàn)了瘀熱郁結(jié)下焦的蓄血證，出現(xiàn)少腹硬滿，瘀熱上攻出現(xiàn)發(fā)狂。與太陽蓄水證相鑒別當從小便自利判別。蓄血證為熱與血凝結(jié)，蓄水證為熱與水結(jié)。當用攻下瘀血的方法，予抵擋湯主之。
覃秋玲：對條文124的理解
本條論述了蓄血重證的證治。太陽病六七日，表證不解，外邪循經(jīng)化熱入里，與瘀血互結(jié)而發(fā)病，邪熱與瘀血結(jié)于下焦，且上擾心神，則見病人發(fā)狂、少腹硬滿。脈微而沉，說明血蓄于里，氣血受阻，導(dǎo)致脈搏有沉滯不起的現(xiàn)象，疾病以外邪內(nèi)陷為主。“反不結(jié)胸”說明非實邪結(jié)于中上二焦。“小便自利”，則膀胱氣化功能正常，知道并非是蓄水之證。綜上所述，治宜破血逐瘀，方用抵當湯。
林佳明：結(jié)胸是水與熱結(jié)于胸脅，反不結(jié)胸，說邪氣沒有結(jié)于氣分，而是結(jié)于血分，有發(fā)狂與少腹?jié)M這兩個瘀血癥狀。
陳小芳：124條，太陽為經(jīng)，膀胱為腑，太陽病六七日之后，邪氣傳里，脈微沉，邪氣在里。熱結(jié)膀胱，熱甚發(fā)狂，少腹硬滿為血證。為瘀血與里熱互結(jié)于下焦膀胱，當屬實屬陽屬熱屬里。予咸苦之虻蟲、水蛭除蓄血，苦寒之桃仁、大黃下熱結(jié)。
林佳明：應(yīng)該屬于下焦蓄血，屬于蓄血的重證，必須運用藥力峻猛的蟲類藥破血祛瘀方能解決問題。
許永方：病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸。
高一萍：124條太陽表證之所以有可能“隨經(jīng)、“瘀熱‘’，是因為本來太陽病表證無汗，若其表證汗多，熱隨汗泄，即使有熱，但其熱“隨經(jīng)”、“瘀熱”的可能性則比較少。
林佳明：小便利說明膀胱氣化是正常的，這就排除了水氣病的少腹硬滿，應(yīng)該病在血分，所以下血乃愈。
林利城：太陽病，六七日表證仍在，脈當浮，今脈微而沉，是表邪內(nèi)陷的體現(xiàn)，反不結(jié)胸，就是說也不是邪熱內(nèi)陷胸中，非結(jié)胸證。病人發(fā)狂、少腹硬滿，是瘀熱在下焦，小便自利者，表示膀胱氣化正常，病不在氣分，而在血分，治宜破血逐瘀，方用抵當湯。下血乃愈。
劉敏：對124條理解:太陽病入里，雖有表證，但脈為沉澀，說明外邪內(nèi)陷，無結(jié)胸證（內(nèi)陷之邪，結(jié)于胸膈），且病人出現(xiàn)狂躁，說明邪陷于下焦血分，血熱互結(jié)為太陽蓄血證。因仍有表證，此為表里同病。但里急先治里，故用抵當湯破血逐瘀。
梁天：傷寒論124條太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之。
分析：太陽表證仍在，誤用下法，則里虛也，但未見胸痞，脈微而沉，里虛熱往下行，變成了實熱，內(nèi)生淤血，其人發(fā)狂者，熱結(jié)于下焦，是太陽的表邪與傳入之熱互相郁結(jié)在下焦，所以少腹當硬滿，若小便自利，使血下行則愈，這里用的但抵擋湯，是因抵當湯證以逐血為主，桃核承氣湯以逐熱為主。
林佳明：抵當湯是治療“蓄血證”和“婦人經(jīng)水不利下”的方劑。@辛夷?表證沒有了，主要體現(xiàn)下焦蓄血。
高一萍：本證不是內(nèi)傷雜病之瘀血或癥瘕積聚等，而是太陽病發(fā)病中的一個急性過程。
林利城：都是一些活血化瘀的藥，藥物專一，比較好理解。本方用桃仁、大黃、水蛭、虻蟲，都是活血破血之藥，大黃用于本方應(yīng)該用酒大黃比較好，瀉下力弱，活血力強。
林佳明：水蛭味咸、苦，性平，虻蟲味苦、微咸，性涼，均為生而嗜血，僵而活血之猛藥，桃仁、大黃也是攻下逐瘀之品，故該方屬于活血破瘀之猛劑。芒蟲你們用過么？
林利城：沒用過。
許永方：海陸軍都有了。這可以理解為淤血體質(zhì)與邪熱相結(jié)嗎？
林利城：不知道醫(yī)院有沒有芒蟲，沒有芒蟲的話，應(yīng)該可以用土鱉蟲。
許永方：這類病人會不會有血自下而愈的可能？
林佳明：會。
高一萍：瘀血去，熱隨血瀉，邪熱清散，符合第90條“若先下之，治不為逆”之意
輸卵管阻塞
初診：2006年8月2日。吳某，35歲，因繼發(fā)不孕2年就診，月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量中等，5天凈。末次月經(jīng)7月24日來潮。生育史：0-0-1-0。輸卵管碘油造影提示：右側(cè)阻塞，左側(cè)通而不暢。舌淡紅，苔薄白，脈細。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸輕度炎癥，宮體后位，正常大小，活動，質(zhì)地中等，輕壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1）繼發(fā)不孕。（2）右側(cè)輸卵管阻塞，左側(cè)輸卵管欠通。（3）慢性盆腔炎。（4）慢性子宮頸炎。
治法：活血化瘀，清熱理濕。
方劑：三七紅藤湯（經(jīng)驗方）合抵當湯。
三七4g 紅藤30g 莪術(shù)12g 三棱12g
皂角刺15g 制乳香5g 制沒藥5g 蒲公英20g
敗醬草20g 丹參15g 石見穿30g 路路通12g
水蛭10g 虻蟲5g 桃仁10g 制大黃10g，7劑。
林利城：蓄血重癥，可能難一些
林佳明：上次有個病人，別人開了大量的芒蟲，后來月經(jīng)來了很多，下血的力量還是很重。
我也沒有用過。
林佳明：陳青還記得那個病人嗎？我剛找了下，找不到了。
陳青：沒有印象了
劉敏：表證仍在不是？
林佳明：@辛夷?后面脈微而沉，表以內(nèi)陷。
許永方：脈沉說明已經(jīng)經(jīng)過他醫(yī)誤治了。
林利城：嗯
許永方：入里了。
劉敏：嗯嗯～理解錯誤
經(jīng)量過少
初診：2006年6月27日。黃某，22歲，未婚，月經(jīng)6月24日來潮，經(jīng)量過少，一天即凈，今晨又見少量出血，經(jīng)色鮮紅，大便秘結(jié)，3天一解。舌淡紅，苔薄白，脈細。
治法：活血攻下行經(jīng)。
方劑：抵當湯合下瘀血湯加味。
水蛭10g 虻蟲5g 桃仁10g 制大黃10g
地鱉蟲10g 益母草30g 川牛膝30g 丹參20g
3劑。
二診：2006年7月1日。經(jīng)行4天，經(jīng)量仍少，大便秘結(jié)。舌稍紅，苔薄白，脈細。
中藥守上方加大腹皮20g，3劑。
三診：2006年7月8日。進藥2劑，經(jīng)量轉(zhuǎn)多，已經(jīng)達到正常經(jīng)量，經(jīng)水昨天凈。
林佳明：125、太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬。小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。抵當湯主之。
陳青：125身黃、脈沉結(jié)、少腹硬”既可見于水熱互結(jié)于下焦，也可見于瘀熱互結(jié)于下焦，其辯證的依據(jù)在于小便利否。小便不利，為水熱互結(jié)，氣化失司；小便自利，同見其人如狂，則為蓄血證。
林佳明：125條蓄血重證，由于血瘀的程度重，會影響新血內(nèi)生，導(dǎo)致血不能外榮肌膚。
許永方：本條論述瘀熱致發(fā)身黃，脈沉而結(jié)是氣血凝滯不利的脈象，與濕熱發(fā)黃鑒別，當從小便利與不利判斷。
覃秋玲：對條文125的理解。
本條承接124條，補敘了蓄血重證的脈象。脈沉結(jié)與124條脈沉而微類似，是氣血運行不利，脈搏沉滯不起的現(xiàn)象。
進一步說明蓄血證的辨證要點為：脈沉結(jié)，少腹硬，小便自利，其人如狂。如四者具備，則為蓄血證。小便自利的辨證意義，是在少腹硬滿的前提下，如見小便不利，則可能考慮為蓄水證；如果小便自利應(yīng)多考慮蓄血證。
蓄血身黃是瘀血停滯，營氣不能疏布所導(dǎo)致。蓄血身黃以膚色暗黃為特征，一般眼睛和小便不黃。濕熱發(fā)黃多為小便不利，一般神智正常，其脹滿多在大腹；而蓄血身黃多為小便自利，神志錯亂，如狂或發(fā)狂，其硬滿多在少腹，應(yīng)加以鑒別。
林佳明：出現(xiàn)身黃的現(xiàn)象，血結(jié)在下焦，經(jīng)絡(luò)血行不暢，脈是沉結(jié)的，少腹硬滿
陳小芳：125條太陽病身黃、少腹硬、脈沉結(jié)，小便不利，當辨熱結(jié)于胃，濕熱熏蒸而發(fā)黃；今小便自利，其人發(fā)狂，為熱與血結(jié)于下焦的“抵當湯”證。
梁天：傷寒論125條太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬。小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。
分析：太陽病，身發(fā)黃色，內(nèi)有濕熱或者內(nèi)有淤血，又見脈沉結(jié)，知其人氣血運行不暢，少腹硬滿，這里應(yīng)是濕熱，故使小便利熱從下行則愈，但若小便自利，又見其人如狂，是血證，當以抵擋湯。
林利城：太陽病身黃，是瘀血內(nèi)結(jié)，血色不能外現(xiàn)的表現(xiàn)，脈沉結(jié)，少腹硬，是瘀血結(jié)于下焦，小便不利者，影響到膀胱氣化功能，邪在氣分，不在血分。小便自利，其人如狂者，邪不在氣分，在血分，所以當用抵當湯活血破瘀。
高一萍：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，血本赤色。本證熱與血互結(jié)，瘀于下焦，“瘀”被熱灼，熏蒸于膚表，變蒸為黃色。黃色與紫色、青色、黑色都是血之變色，都是不同條件下的“瘀”的外征。
許永方：水熱郁結(jié)下焦會有少腹硬？
林利城：水熱互結(jié)于下焦，影響膀胱氣化功能就會小便不利。有有行之邪就可以硬。
林佳明：小便利于不利是發(fā)黃與蓄血鑒別要點。
林佳明：126、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥。宜抵當丸。
陳青：126結(jié)合桃核承氣湯及抵當湯的條文，現(xiàn)患者少腹?jié)M，無少腹急結(jié)、硬痛，無如狂或者小便自利，說明病癥較緩，為蓄血證的緩證。治宜功逐瘀熱，峻藥緩緩圖之。抵當湯和抵當丸藥物相同，抵當丸減少水蛭，虻蟲用量，加大桃仁。
許永方：本條論述蓄血證的輕證，熱與血凝結(jié)都較輕，故予抵當丸緩攻瘀血。
本方與桃核承氣湯、抵擋湯鑒別：熱重于瘀的桃核承氣湯，瘀重于熱少腹硬滿的用抵擋湯，瘀熱皆輕少腹?jié)M而不硬的用抵擋丸。
陳小芳：126條，傷寒有熱，腹?jié)M，小便不利，當屬陽明，胃熱不行津液；今小便自利，當為蓄血。無發(fā)狂，知熱不甚，用抵當丸。抵當湯與抵當丸兩者用藥相同，但用量與劑型卻不同，故主治也不同。抵當湯用量大而且為湯劑，故其藥力峻猛，取效迅速，用于治療蓄血之重證且病勢較急者，臨床可見其人發(fā)狂，少腹硬滿，身黃，脈沉結(jié)或沉微。而抵當丸方中水蛭、虻蟲用量減少三分之一，且改湯劑為丸劑，攻逐瘀血力量緩和，用于治療蓄血重證，但病勢較緩者。
梁天：傷寒論126條傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。
分析：這一條和上一條接近，傷寒，有的前提下，少腹脹滿，若屬于蓄水，應(yīng)當小便不利；現(xiàn)反利者，為有血也，由于血瘀，應(yīng)當下之，宜抵當丸。
林佳明：下焦蓄血病勢緩，改湯為丸
曹麗君：血於于里，肝藏血失常，膽汁不循常道。
下焦，是肝腎，大腸小腸，膀胱，子宮，前烈腺。
肖春宏：會不會下淤血，變成出血呢？
曹麗君：不會。
高一萍：和抵擋湯證對比，本證只是少腹?jié)M，還沒到“硬”的程度，故改為抵擋丸，并對藥物用量進行調(diào)整。
林利城：傷寒有熱，少腹?jié)M，邪在下焦，邪在氣分則小便不利，今小便自利，是在血分也，當下瘀血也，用抵當丸，抵當丸量比湯劑少，且丸藥緩圖，考慮本病是蓄血輕癥，結(jié)合前文，本條文未言發(fā)狂，考慮抵當丸證無發(fā)狂，故稱為蓄血輕癥。
林佳明：傷寒論方
49、抵當丸 4味 水蛭二十個(熬)，虻蟲二十個(去翅足，熬)，桃仁二十五個(去皮尖)，大黃三兩。
上四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬時當下血。若不下者更服。
辨太陽病脈證并治（中）第六
126、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥。宜抵當丸。
林佳明：127、太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。太陽病篇中最后一條。
陳青：127在外感疾病過程，若飲水過多可能會引起水停之證，其有飲停中焦，下焦之分。若脾胃運化弱，膀胱氣化功能尚可，小便通利，水飲易停中焦，證見“心下悸”，可予茯苓甘草湯。若膀胱氣化功能失司，小便少而復(fù)被水傷，易致下焦蓄水，證見“必苦里急”，可予五苓散。
高一萍：《傷寒論》從小便利與不利，作為蓄水和蓄血辨證之重要標志，這僅僅是言其常，而未能盡其變，假如瘀血阻滯影響氣化功能，不僅可以見小便不利，還可見腫滿之疾。如：風(fēng)心、肝硬化腹水、腎功衰竭等。
陳小芳：127條，飲水多而小便自利，津液通暢，但飲水多腹部脹滿故覺心下悸，即胃部的不適；而飲水多小便不利，水蓄于下焦，津液不行，“苦里急”，少腹部有急迫不舒滿硬之感。
梁天：傷寒論第127條 太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。分析：太陽發(fā)病，若小便利，飲水多就是傷于水，也就是西醫(yī)所說第“水中毒”，引起脫水低鈉癥，則引起心下悸動不安，若小便不利，則是水蓄積于體內(nèi)就會出現(xiàn)脹滿、難受，叫必苦里急。
許永方：飲水多，傷于水，小便利，水還有出路，水停心下出現(xiàn)胃脘部悸動不安，出現(xiàn)了不渴的茯苓甘草湯證。若小便少者，造成水停下焦氣化不利的五苓散證。太陽蓄水可由太陽表熱入里膀胱氣化不利，還有由飲水過多，傷水，引起的小便不利，少腹苦急。
林利城：飲水多，胃里停水，就心下悸。飲停胃中，不影響膀胱氣化功能，故小便利，小便不利，是水蓄膀胱，水液不能外排，膀胱脹滿，就會里急。
覃秋玲：對條文127的理解
本條論述小便利與不利，辨水停中焦與水蓄下焦。太陽病，小便通利，因飲水過多而致胃腕部悸動不安，是水停中焦，脾胃運化水濕功能失健所致；若飲水過多而小便量少，又見小腹部急迫脹滿，則是水蓄下焦，膀胱氣化功能失職所致。
本條提示鑒別水停中焦與水蓄下焦，小便利而證在心下者，為水停中焦；小便量少不利而證在小腹者，則為水蓄下焦。水停中焦者，宜用茯苓甘草湯治之；水蓄下焦者，宜用五苓散治之。
許永方：傷寒，汗出而渴者五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。
高一萍：127條飲水多必心下悸 飲水過多，雖氣化正常，小便暢且多，然終因氣化不及，導(dǎo)致一時性的水不化氣，水氣凌心，引起一過性的心下悸。故太陽病，不論未發(fā)汗或發(fā)汗后，若欲飲水，只能少少與飲之，不可“多飲水”。
林佳明：太陽病有小便利與不利的存在，又從太陽陽明的脾約證小便數(shù)大便硬可知，是因為小便數(shù)而至大便硬，小便數(shù)至亡津液，大便因硬是轉(zhuǎn)屬陽明，此轉(zhuǎn)屬陽明是因為太陽，而此太陽之因是小便數(shù)，可見這個太陽也在管小便的。
許永方：@欽州-高一萍?老師，這個心下悸是指胃脘部的不適還是指心悸而已？
高一萍：@廣西防城—許永方?，我認為是心悸。
曹麗君：我認為，（飲水多）小便少者，必苦里急也。
高一萍：里急指在大便作“里急后重”，在小便則“里急滴瀝”
林佳明：各位同道，今晚我們就討論到這里了，大家有什么好的醫(yī)案，也可以發(fā)上一起供大家學(xué)習(xí)，謝謝每個人。
