欽中醫(yī)經(jīng)方學社討論記錄
主持人：陳青老師
參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、陳青、許永芳、覃秋玲及諸位同仁（不一一列舉）
討論傷寒條文：144條、146條、147條。
各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學水平、造福百姓這一共同目標，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌Ｎ覀冎饤l討論，先討論144條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。
144．婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。
覃秋玲：婦人中風七八日的時候，發(fā)熱惡寒已罷，但是“續(xù)得寒熱，發(fā)作有時”，又復得寒熱，發(fā)作有時，變成寒熱往來，如瘧一般，說明邪氣傳入半表半里。熱入血室，熱與血結(jié)，血室瘀阻，氣血運行不暢，正邪分爭，寒熱發(fā)作有時。治宜小柴胡湯和解樞機，扶正祛邪。
陳青：婦人中風，應當是惡寒發(fā)熱，七八日后，出現(xiàn)“續(xù)得寒熱”說明太陽已轉(zhuǎn)少陽。肝主藏血，與血室密切相關，熱入血室，血熱互結(jié)，經(jīng)血瘀滯，故經(jīng)水斷?，F(xiàn)婦人“經(jīng)水適斷”，說明熱入血室。血熱循經(jīng)上擾，肝氣失和，肝失疏泄，樞機不利，故多見“往來寒熱”，治以樞轉(zhuǎn)少陽，宣達血熱。
陳小芳：太陽中風，邪氣入里，邪氣入于血室與血結(jié)不行。經(jīng)水無以下。血與邪交爭，故寒熱發(fā)作?！秲?nèi)經(jīng)》:熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之。柴胡、黃芩以折熱。辛以散之。半夏、生姜散寒使邪氣不得傳。人參、甘草助正氣。內(nèi)外寒熱兼顧，辛苦甘并用，“柴胡湯”思路值得借鑒。
劉敏：婦人中風七八日，寒熱往來，正值經(jīng)期，抵抗力弱，邪熱陷入血室，與血互結(jié)，而經(jīng)水適斷。因血室瘀阻，氣血不暢，故延及七八日后，續(xù)有寒熱，如瘧狀，但發(fā)作無定時，非瘧疾，而是因熱入血室引起。血室瘀阻，氣血不暢，肝失疏泄，少陽不和，正邪分爭，故寒熱發(fā)作有時。用小柴胡湯和解樞機，扶正祛邪，邪去寒熱止，血結(jié)散。
許永方：本條與143、145條三條講的都是熱入血室證。婦人中風，七八日，正值婦女經(jīng)期，月經(jīng)剛好在這個時候中斷了，惡寒發(fā)熱的癥狀像瘧疾一樣發(fā)作有時，此為女子經(jīng)期血室空虛，邪熱與血凝結(jié)所致。
高一萍：本證病人的月經(jīng)應當是何時而來？？我認為是在婦人中風之前，經(jīng)水適來。中風后，始則發(fā)熱惡寒，繼則表邪乘虛內(nèi)陷，熱入血室。如果是正值中風之日來，就會出現(xiàn)143條一樣的情況。
梁天：婦人中風，七八日后，恰巧月經(jīng)未可斷而斷，血室虛則太陽表熱入血室，氣血閉結(jié)，熱與血結(jié)，出現(xiàn)了類似瘧狀，出現(xiàn)了寒熱往來，時時發(fā)作，就應該以小柴胡湯了，小柴胡湯能夠退熱，又能夠解寒熱之邪。
林利城：婦人中風，當有發(fā)熱惡寒，七八日后變成寒熱往來，經(jīng)行忽止，是邪熱內(nèi)傳入了血室，血熱相結(jié)，血行瘀滯，故而經(jīng)水斷，血熱上循，膽氣不和，樞機不利，故往來寒熱。故當以小柴胡湯和解少陽，宣透熱邪。
許永方：山田正珍說：經(jīng)水不期而來，偶然而來，都算適來。那么血室該如何理解？
陳小芳：胞宮。
覃秋玲：子宮。
邵志強：胞宮是包括子宮的，子宮是胞宮的一部分，兩者不完全一樣。
高一萍：條文里的“故”字把因果關系說得很明白，“經(jīng)水適斷”反映了熱入血室的病機，而“熱入血室”病機一旦形成，熱型從 惡寒發(fā)熱——寒熱發(fā)作有時——如瘧狀，即是寒熱往來。
邵志強：上面提到熱入血室當有瘀阻，曹穎甫的有關論述與之不符。經(jīng)水適斷者，故知為熱入血室，然則何以不用抵擋湯丸及桃仁承氣湯，但瀉期門？曰：此證雖熱入血室，而胞中血海尚無瘀血，故先刺門瀉肝膽之熱。經(jīng)水既來，血室空虛，太陽余熱趁虛而入，阻其下行之路，以致血結(jié)胞宮，……血雖結(jié)而不實，以氣份為多，故以小柴胡湯以解外，若小柴胡湯不解，可用抵擋湯攻之。
146．傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
陳小芳：
定位:
太陽(發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)疼)
少陽(煩、心下支結(jié)、嘔)
定性:陽證
用藥:小柴胡湯(少陽)+桂枝湯(太陽)。
覃秋玲：本條論述了太陽與少陽并病證治。傷寒論七八日，邪氣由表傳入半表半里，發(fā)熱，微惡寒，表不解，“肢節(jié)煩疼”，是太陽病。微嘔，心下支節(jié)，即是微嘔吐、胸脅苦滿，是邪入少陽的表現(xiàn)。“外證未去者”即是“發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼”等表證未解。柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯一半合成的，既有柴胡證也有桂枝證。本證是太陽、少陽證侯并見，故予柴胡桂枝湯解表、和解樞機。
陳青：“傷寒六七日”多為太陽病欲解期，若不解，傳變的可能性大。“發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛”可知太陽病外證未解；“微嘔、心下支結(jié)、”為邪入少陽，樞機不利，形成太陽少陽并病。“發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)”，而無“頭身疼痛，心煩喜嘔，胸脅苦滿”等太陽或少陽的典型癥狀，說明病情相對也比較輕。治以太少兩解，予小柴胡湯和桂枝湯各一半，解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽，扶正祛邪。
許永方：此條為太陽少陽合病，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼為太陽表邪未解。微嘔，心下支結(jié)為邪犯少陽。治法予和解少陽兼解表邪，予柴胡桂枝湯。
許永方：血室是不是與肝密切相關？柴胡加桂枝湯，說明還是以少陽為主？
高一萍：傷寒表證未解而又兼見柴胡湯證，仲師統(tǒng)稱為“外證未去”。血熱循沖脈與肝經(jīng)上逆，致肝不疏泄，氣機失調(diào)
劉敏：本條論述太陽少陽合病用柴胡桂枝湯，傷寒六七日，由表傳入半表半里或里，"發(fā)熱，微惡寒"，表不解，"支節(jié)煩疼"，"心下支結(jié)"支為分支，為兩側(cè)，即胸協(xié)苦滿，表未解同時又有少陽證，即有桂枝湯證又有柴胡證。故用桂枝湯與小柴胡湯合方。兩者劑量各為一半。
梁天：這條說的是太陽與少陽合病，傷寒六七天，“發(fā)熱，微惡寒，表不解，支節(jié)煩痛”是太陽病，但六七日未愈，邪由表傳入半表半里，“微嘔，心下支結(jié)”屬少陽證，喜嘔，微嘔，心下支結(jié)又為柴胡證，小柴胡湯和解表里的，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和氣血，故用二方合方。
林利城：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，是太陽病，微嘔，心下支結(jié)，是少陽病，一太陽病邪已部分傳入少陽，表邪不盛，故用桂枝湯，而且是半劑桂枝湯，微嘔，表示少陽證輕，故只用半劑小柴胡湯。合為柴胡桂枝湯。
147．傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
許永方：本條為半表半里的陰證當屬厥陰，為少陽膽熱合并太陰脾寒，治療當用小柴胡和解少陽，桂枝干姜助陽氣。
陳小芳：傷寒汗后下后，出現(xiàn)胸脅苦滿微硬結(jié)，邪欲入里的表現(xiàn)；小便不利，渴而不嘔，屬少陰；又有往來寒熱，心煩，邪正交爭，屬少陽；正氣未復，頭汗出，太陽亦受邪。為太陽少陽少陰合病。柴胡、黃芩取“小柴胡”之意和解少陽，桂枝解太陽余邪，干姜兼顧少陰，天花粉、甘草復汗后下后之津液，牡蠣消滿散結(jié)。
覃秋玲：傷寒五六日，表不解，可用桂枝湯解表而不可下。若發(fā)汗后不解又用下法，致邪氣由表傳入半表半里，造成胸脅滿微結(jié)（為柴胡證），微結(jié)是說里面有所結(jié)，但不程度較輕；因下后津液喪失而小便不利；胃里津液少有熱而口渴不嘔。少陽樞機不利，致郁熱，熱充于上而不下，所以但頭汗出。往來寒熱，心煩亦為少陽樞機不利引起。柴胡桂枝干姜湯中，桂枝甘草干姜通陽化氣；牡蠣散結(jié)；栝樓根解熱、渴；柴胡、黃芩樞解少陽郁熱。
梁天：傷寒五六日，已用了汗法但又誤用了下發(fā)，表證未愈且又造成了體內(nèi)津液耗失而里虛，故邪熱內(nèi)陷，胸脅滿微結(jié)，“小便不利，渴而不嘔”是由于體內(nèi)津液耗失，“往來寒熱，心煩”是證屬少陽，有太陽表證，有少陽證，體內(nèi)又是津液耗傷，故用柴胡桂枝干姜湯，干姜佐桂枝，以散往來之寒。
陳青：147“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之”，邪犯少陽，正邪交爭，膽火內(nèi)郁，上擾于心，少陽樞機不利，經(jīng)氣郁滯，三焦決瀆失司，水道失調(diào)，水飲內(nèi)停，故見“胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者”。胸脅微滿結(jié)，寓有水飲內(nèi)結(jié)之意，與胸脅苦滿不盡相同。是少陽膽和三焦同病，治以和解少陽，舒暢三焦，溫化水飲。
高一萍：論述傷寒發(fā)汗復下，邪結(jié)脅下，氣機不利，三焦失調(diào)，陽郁水停的證治。本方宣達在外之郁結(jié)，清解內(nèi)郁之結(jié)熱。由于郁結(jié)難開，郁熱申而未散，故初復微煩，復服藥力接續(xù)，郁熱散，水飲開，故汗出而癒。
劉敏：傷寒五六日，表傳入半表半里表不解，又瀉下，則使邪熱內(nèi)陷，胸協(xié)滿，里有微結(jié)，因反復下之，津傷，故小便不利，或者小便不利為誤下致氣上沖而小便不下行，渴而不嘔，微結(jié)，胃里有熱，故渴，氣沖于上，氣往上行而不下，所以頭汗出。往來寒熱即有柴胡證。故仍是以少陽證為主，里有微結(jié)，用柴胡桂枝干姜湯和解少陽，其中桂枝甘草湯治氣上沖，花粉潤下，牡蠣通便，瓜蔞根去痰寬胸。
林利城：傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，傷寒用下法是誤治了，邪熱入里，胸脅滿微結(jié)，往來寒熱，心煩者，是入了少陽了，小便不利，是飲停下焦，似五苓散意，口渴，根據(jù)使用瓜蔞根，考慮是熱傷津液，不嘔，是胃臟不受邪，胃氣無上逆，但頭汗出，是邪熱上迫的表現(xiàn)。予柴胡桂枝干姜湯和解少陽，溫化水飲。
許永方：渴而不嘔，我覺得是津液虛引起的小便不利，渴而不嘔，而非水飲內(nèi)停引起的。
高一萍：表邪深入，邪結(jié)協(xié)下，邪逆氣結(jié)，三焦失調(diào)，水飲內(nèi)停 。
好了，今天我們的學習就到這里了
謝謝每位老師，每位同道的參與！
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此文由陳青醫(yī)師整理，辛苦了，青兒。
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