欄目介紹
脈診是中醫(yī)原創(chuàng)診法，是我國古代醫(yī)學(xué)家長期醫(yī)療實踐的經(jīng)驗總結(jié)。山東中醫(yī)藥大學(xué)齊向華教授重新構(gòu)架脈學(xué)理論體系，形成了“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”，是對傳統(tǒng)脈學(xué)的進一步發(fā)展。中醫(yī)傳承輔助平臺微信號與齊向華教授團隊，聯(lián)合推出【向華說脈】專欄，介紹齊向華及其團隊的研究成果。本期為2015年第3期。
⊙作者：宋曉賓，齊向華 ⊙編輯：小余
1 診視大法
1.1 診法常以平旦 為何要把診脈的時間定在清晨平旦？《素問·脈要精微論》中早已闡明“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”黃元御在其注解中明確指出‘平旦經(jīng)絡(luò)調(diào)勻，氣血安靜，故可診有過之脈”由此可以看出，‘平旦”的時間點人們剛剛從睡眠中醒來，是機體完成一次陰陽狀態(tài)轉(zhuǎn)換的起始，陰氣將退未退，陽氣將散未散，氣血安靜，經(jīng)絡(luò)調(diào)暢，外界干擾甚少，故能準(zhǔn)確反映人體陰陽兩種狀態(tài)的情況。所以，黃元御同古代醫(yī)家一樣，強調(diào)診脈必須以“平旦”為準(zhǔn)，但目前醫(yī)療條件均采用“平旦”的脈診不太現(xiàn)實，我們應(yīng)注意盡量保持“寧靜”狀態(tài)，使陰陽氣血保持在免受外界因素干擾的狀態(tài)，這是能診出病脈的首要條件。
1.2 持脈有道，虛靜為寶 從黃元御的《素靈微蘊》、《傷寒說意》、《四圣心源》等著作中，我們可以清楚的看到一個問題，就是黃元御無論是說理還是臨證均講求持脈當(dāng)以“虛靜”待之，虛靜是內(nèi)心的極度虛無，即道家所謂“無”的狀態(tài)，要忘卻一切事物，包括患者的癥狀、診脈的指示等，內(nèi)心更不可存在一定的脈象成見。心如明鏡，有什么則玄什么，一目了然。這也是歷代醫(yī)家診脈之必備要素。
1.3 四時五行納入脈中 脈以“象”言，參以天地四時五行，以表示其本質(zhì)含義。春生夏長，秋收冬藏，四季輪替，生長收藏，脈之升降浮沉備焉。木生、火長、金收、水藏，土以運之，五行運轉(zhuǎn)，脈亦隨之，脈氣動而無形，而顯“象”于升降浮沉之中，實則是一氣周流，隨春夏秋冬四季輪替而變幻其形，以表其勢，即萬物生長收藏之勢。可以說，脈即是一個宇宙，一個生生不息的生命體‘象”始終貫穿黃元御脈學(xué)思想體系之中。
2 整體脈象特征與疾病
黃元御《四圣心源·卷三》中論述了大量的整體脈象特征，而且都成對出現(xiàn)，認(rèn)真的加以體會，能開啟我們的脈象領(lǐng)悟之門。
2.1 整體脈象述要
2.1.1 臟腑脈象 五臟為陰，六腑為陽，肝脈弦(欲升而沉之象)、心脈洪(升之極之象)、脾脈緩(柔和之象)、肺脈澀(欲降而浮之象)、腎脈沉(降之極之象)，此為五臟脈象總括，弦洪緩澀沉之象表現(xiàn)明顯的即為五臟之象，表現(xiàn)不明顯的即為六腑之象，五臟六腑互為表里，臟陰而腑陽，六腑相對五臟而言，其脈氣表現(xiàn)的更加柔緩、浮顯一些。若要真正體會臟脈與腑脈的微妙差別，還需要大量的臨診感覺，正如王叔和所言“心中了了，指下難明”比如說體會澀脈，古人作了許多描述，如“如雨沾沙’、‘輕刀刮竹’、‘病蠶食葉”等，其實他們描述的也是脈氣的那種象而已，即是脈氣欲收斂但又未收回時的那種狀態(tài)，即欲降而浮之象。若把心思用在體會“如雨沾沙’、‘輕刀刮竹’、“病蠶食葉”之象上，則永遠難登脈學(xué)寶殿，因為我們沒有感受到古人當(dāng)時的那種感覺。
2.1.2 四時脈體 在開篇時已講過，黃元御脈學(xué)的特色即是將四時五行納入脈象中，并運用自如，解答了許多困惑。天地之氣，生長于春夏，收藏于秋冬，人與天地同氣，陽氣生長，則脈氣浮升，陽氣收藏，則脈氣沉降，所以春脈為升之象，夏脈為浮(升之極)之象，秋脈為降之象，冬脈為沉(降之極)之象，《素問·脈要精微論》中言‘天地之變，陰陽之應(yīng)，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒。四變之動，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)”又言‘春日浮，如魚之游在波，夏日在膚，泛泛乎萬物有余，秋日下膚，蟄蟲將去，冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室”脈氣之升降浮沉，隨時變更。寸脈象陽，本位脈當(dāng)浮。入秋冬，寸脈則有“欲沉”之意，尺脈象陰，本位脈當(dāng)沉，入春夏，尺脈則現(xiàn)“欲浮”之機。人之脈氣與四時五行之變更，冥冥之中似有暗合之機。
2.1.3 真臟脈義 平時我們常說，脈當(dāng)以“胃氣”為寶，有“胃氣”則生，無“胃氣”則死。故五臟之脈必以“胃氣”為本，黃元御脈學(xué)思想體系中很能體現(xiàn)其重視“胃氣”的觀點。比如他在《四圣心源·真臟脈義》里說‘脾胃者，四臟之母，母氣虧敗，四子失養(yǎng)，脈見真臟，則人死焉，故四臟之脈，必以胃氣為本”脾胃者，土也，土以載萬物，土以育萬物，土氣虧敗，萬物凋零，人無胃氣，則神機化滅，氣立孤微。如同行尸而已。人有胃氣，則脈勢上必然有“緩”和“柔和”之象。肝脈弦心脈鉤肺脈毛腎脈石，弦鉤毛石而緩者，有胃氣也二弦鉤毛石而不緩(拘急不舒)者，無胃氣也，是謂真臟脈，真臟脈見，大勢已去矣!但在現(xiàn)實的臨床條件下，中醫(yī)只能在腫瘤科或急癥科中才能摸到這種脈象，在基層中很難體會。
2.1.4 浮沉大小 脈象之浮沉大小顯示了體內(nèi)一元之氣升降過程及有余不足之象，而黃元御提出浮沉大小并非同古人一樣，而是有自己獨到的見解，眾所周知，陽浮而陰沉，其性如此，但黃元御認(rèn)為:陽主降而陰主升，陽體(心肺)雖浮，而內(nèi)含降意，則浮中帶沉，陰體(腎肝)雖沉而內(nèi)含升意，則沉中帶浮。沉而微浮則陰不下走，浮而微沉，則陽不上升，即為水火既濟之勢，設(shè)想:寸脈但浮不沉則陽氣上逆而不交于陰，尺脈但沉而不浮則陰氣下陷而不交于陽，水火分離下寒上熱，能不病乎?同理，脈象之大小并非代表脈氣之盛衰，大者，有余之象，但同時又有不足之意，打個比方:脈猶如軟皮管，水流猶如脈氣，氣機郁結(jié)則水流滯緩，進而奎阻，則皮管脹大，即脈象上是大脈，雖是有余之象，但實則是氣郁之象，氣郁者氣必虛，所以黃元御的脈法與眾不同，但卻是我們后輩學(xué)習(xí)的楷模，因為他的思維模式是辯證唯物的而不是直線機械式的，這才是中醫(yī)脈學(xué)之正道。
2.2 六對整體脈象述
2.2.1 浮沉 浮沉者，陰陽之性。陽性浮而陰性沉，呼出為陽，心肝之氣，旨為陽二吸入為陰，腎肝之氣，皆為陰。細(xì)分之，脈浮而有散大之象則為心本位脈，浮而有沉降之意，則為肺本位脈；沉而有穩(wěn)健堅實之象則為腎本位脈；沉而有升浮之象(弦)則為肝本位脈，半沉半浮之間，四維之中者，是脾胃本位脈。正如《難經(jīng)·四難》所言：“浮而大散者，心也。浮而短澀者，肺也。沉而濡實者，腎也。沉而滑長者，肝也二脾胃居中州，故其脈在中?！泵}之浮沉雖細(xì)分如此，但從其本來含義上來看，浮沉可以表征陰陽起伏之勢，但也僅是一個“勢”而已，并不能說脈浮一定為陽，脈沉一定為陰。脈浮顯示氣在表，但脈浮太過，過于本位上至魚際掌內(nèi)則又有陰濁乘犯之嫌，《難經(jīng)·三難》命之曰“溢”脈沉昭示氣在里，但脈沉太過，過于尺本位下及尺部以下，又有清陽下陷之虞?！峨y經(jīng)·三難》命之曰“覆”由此可知，黃元御將脈之浮沉定位為“陰陽之性”，即是說明浮沉可以昭示陰陽的一種走勢，陰陽不可得見，脈象可以昭示。
2.2.2 遲數(shù) 遲數(shù)者，陰陽之氣。遲代表脈氣的一種怠緩、滯后；數(shù)代表脈氣的一種急促、攻竄。脈之遲數(shù)可以表示脈氣的狀態(tài)，遲為陰而數(shù)為陽，故遲數(shù)可以表征陰陽的“氣”，即人體的“寒”與“熱”遲者為臟、為寒，數(shù)者為腑、為熱，此為常法，但遲不盡寒，數(shù)不盡熱，例如，患者素為內(nèi)熱體質(zhì)，加以情志刺激，郁滯氣機，氣機郁而不發(fā)，沉滯于內(nèi)，在脈上可以表現(xiàn)為一種沉遲而澀的脈象，此時患者體內(nèi)是內(nèi)熱郁滯、難以透發(fā)之象，若以脈沉遲便判為里寒，用藥豈不大錯?同理，脈數(shù)亦并非盡是熱象，《傷寒論》中言“數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也”此數(shù)并非熱之氣，而是陽明虛冷之象，所以，脈之遲數(shù)可以表征陰陽之“氣”，即可以表征體內(nèi)之寒熱，但我們不可簡單機械的理解為數(shù)即為熱，遲即為寒，還當(dāng)從脈之勢上體會是真熱還是假熱，方能領(lǐng)悟脈學(xué)要旨。
2.2.3 滑澀 滑澀者，陰陽之體。滑是指應(yīng)指圓滑，如盤走珠，往來流利二澀是指往來的艱澀不暢，似輕刀刮竹，這是一般的理解。黃元御從氣的生長收藏理解滑澀，可謂是千古第一人，他認(rèn)為:滑是生長之象，澀是收藏之象，因為滑者，血盛而氣虛;澀者，氣盛而血虛，肝藏血而肺藏氣，故肝脈滑而肺脈澀。又肝木性升發(fā)，肺金性收斂，發(fā)則氣散，斂則氣聚。血為陰而抱陽，氣為陽而含陰，故脈滑“象”陰中抱陽，脈澀“象”陽中含陰，二者為陰陽之體。黃元御又提出滑澀皆為陰陽之偏，脈滑為陽氣升長至寸，脈澀為陽氣收斂至尺，故寸應(yīng)滑而尺應(yīng)澀，人體方能安康，寸變滑為澀，則為氣郁于上焦不得舒展，發(fā)為心痛、怔忡之癥：尺脈變澀為滑，則為下焦淤滯之癥，男子則為遺精、淋證，女子則為崩漏、經(jīng)郁之癥，此種脈象皆表示“艱于子嗣”。明·李中梓在《診家正眼》中說‘寸澀心痛或為怔忡…尺滑虛淋，男子溺血，婦人經(jīng)郁”。
2.2.4 大小 大小者，陰陽之象。大是指脈勢之盛，小是指脈勢之微。二者反映的均是陰陽的“象”，陽盛則脈大，陰盛則脈小，這是常法，寸過于大則表示上焦有熱，尺過于小則表示下焦有寒，但是，黃元御從反面看待脈的大小，給我們展現(xiàn)了大小的另一層含義，他說“然有大不可以為陽盛，而小不可以為陰盛者”黃元御引用《傷寒論·脈法》中的理論以闡明脈理，言簡意賅，說服力強《傷寒論·脈法》言‘脈弦而大，弦則為減，大則為乳，減則為寒，乳則為虛…婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”由此可以看出，脈大有時昭示著精氣外泄。臨寒論》中又言‘傷寒三日，脈浮數(shù)而微，病人身涼和者，此為欲解也”這里的脈微小顯示的是脈勢的小，是邪退正復(fù)的狀態(tài)，所以，脈之大小并非定指陽盛陰盛，還須根據(jù)患者的病情及脈象的走勢加以輔助診斷。在此節(jié)中，黃元御還提出虛勞之人最忌脈象浮大，他說“凡木火泄露則脈大，金水?dāng)坎貏t脈小，陽泄則上熱下寒，陽藏則上清下溫，勞傷虛損之脈最忌浮大，陽根下斷，浮大無歸，則人死矣”由此可以印證《內(nèi)經(jīng)》所言“大則病進，小則病退”是真知灼見。
2.2.5 長短 長短者，陰陽之形。長者為陽，短者為陰。長是指脈體的長，古人用象形的摹寫方法給人以啟發(fā)，用“迢迢”和長桿來啟迪人們的內(nèi)心體會，長脈的指感為尺寸兩端超出本位，有迢迢自若之感，短脈脈動范圍不足本位，不能滿部，見于寸或尺部。黃元御認(rèn)為:陽長則脈長，陰進則脈短，肝心之脈代表陽氣的生長過程，為陽；肺腎之脈代表陽氣的收藏過程，為陰。故肝脈沉滑以長，心脈浮滑以長，肺脈浮澀而短，腎脈沉澀而短。雖然《內(nèi)經(jīng)》有“長則氣治，短則氣病”之說。但脈不宜過長，過長則木氣升發(fā)受阻，又木性升達，愈郁愈升，以致木氣上沖，形成長脈，成為“百病之賊”的肝病之脈。木氣一過，則上克肺金，中克脾胃，下克胞宮，凡此種種，旨因木氣過盛而致。因此，我們可以通過脈象之長短判斷木氣升發(fā)之勢，進而預(yù)測疾病的好壞，達到見微知著的境界。正如《內(nèi)經(jīng)》所言“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮”
2.2.6 緩緊 緩緊者，陰陽之情。緩者為陽，緊者為陰。緩指脈氣的舒展而又柔和之象；緊指脈氣的聚斂、內(nèi)收之象。天地大宇宙，人體小宇宙，天地之氣的運行與人體正氣的運行并行不悖，人即安和。若人體悖逆于飲食起居、情志之常，則自身正氣逐漸衰退，邪氣漸長，脈勢上也會相應(yīng)的顯現(xiàn)出來。正氣旺則脈勢緩，邪氣迫急則脈勢緊，絲毫不爽。黃元御還認(rèn)為緩為戊土之氣，緊為寒水之氣，戊土之氣沖和，則機體各司其職，寒水之氣偏盛，則體內(nèi)猶如冬天冰堅地訴一般，疼痛、寒冷、泄瀉、宮冷諸癥乃生。此外，脈象的緩緊還昭示人體情志的狀態(tài)，心情愉悅則脈勢緩而柔和，心情緊張，思慮過度則脈勢緊迫。
3 結(jié)語
脈診是中醫(yī)特異的診斷方式之一，同時也是一門藝術(shù)，從脈診里可以透射出醫(yī)生水平的高低，心靈的巧拙，智慧的有無。黃元御作為中醫(yī)歷史上的一代名家，是一位脈學(xué)高手，其脈診與以往眾多醫(yī)家迥然不同，具有明顯的個人特色，將四時五行及“象”的思維引入脈學(xué)體系中，具有很高的臨床指導(dǎo)意義。筆者僅拾其點滴智慧，并參以個人心得，作成此篇，希望能對脈學(xué)有興趣的同道有所啟迪，共同發(fā)揚中華這門獨特的技藝，以繼往圣之絕學(xué)，開萬世之太平!
參考文獻：略。
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