捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉之我見
沈特立
（上海電力醫(yī)院，上海，200050）
東貴榮上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室資助項(xiàng)目編號:ZYSNXD-CC-MZY005
【摘要】本文通過回顧針刺手法中捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的歷史文獻(xiàn)，提出捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的關(guān)鍵，是持針手型決定的三維運(yùn)動(dòng)。捻轉(zhuǎn)細(xì)分左右、男女、手足等，即忽略了捻轉(zhuǎn)手法必然帶有提插動(dòng)作的立體效應(yīng)。捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的實(shí)質(zhì)，仍不離《靈樞·九針十二原》：“徐而疾則實(shí)，疾而徐則虛”的提插補(bǔ)瀉原則。
【關(guān)鍵詞】針刺手法；捻轉(zhuǎn)；補(bǔ)瀉
捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法是針灸兩大基本補(bǔ)瀉手法之一，是臨床最基本的針刺手法。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展成熟于金元時(shí)期。歷史上各流派理論論述和理解上存在差異，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的效應(yīng)是否存在，補(bǔ)瀉的方向、角度、力度、頻率、作用力積累時(shí)間、刺激量與捻轉(zhuǎn)操作的對應(yīng)關(guān)系，有效刺激量等等，歷來眾說紛紜。[1-3]目前國內(nèi)外針灸臨床研究輕視手法，甚至否定手法的存在，或僅僅以刺激量大小區(qū)分補(bǔ)瀉，直接影響到針灸療效。為了能更好地繼承古代針刺方法，我們應(yīng)當(dāng)去粗取精、去偽存真地進(jìn)行研究和探討。
1. 古代文獻(xiàn)回顧
《靈樞·官能篇》：“瀉必用圓，切而轉(zhuǎn)之，其氣乃行，疾而徐出，邪氣乃出，伸而迎之，遙大其穴，氣出乃疾。補(bǔ)必用方，外引其皮，令當(dāng)其門，左引其樞，右推其膚，微旋而徐推之，必端以正，安以靜，堅(jiān)心無解，欲微以留，氣下而疾出之，推其皮，蓋其外門，真氣乃存。用針之要，無忘其神。”
《素問·八正神明論》：“帝曰：余聞補(bǔ)瀉，未得其意。岐伯曰：瀉必用方，方者以氣方盛也。以月方滿也，以日方溫也，以身方定也，以息方吸而內(nèi)針，乃復(fù)候其方吸而轉(zhuǎn)針，乃復(fù)候其方呼而徐引針，故曰瀉必用方，其氣而行焉。補(bǔ)必用員，員者行也。行者，移也。刺必中其榮，復(fù)以吸排針也。故員與方，非針也?！?/span>
有人認(rèn)為[4]《靈樞》和《素問》兩篇中所指的“方”“員”，既包括多種含義，也有一定所指。其一，“方”有“正”的含義，而“員”有“活”的含義。其二，“方”“員”是指《易經(jīng)》中的《洛書》和《河圖》。中醫(yī)古典多有借《易經(jīng)》言醫(yī)的傳統(tǒng)。但終究只是討論了針刺時(shí)應(yīng)做“轉(zhuǎn)針”“微旋”等動(dòng)作，但捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉并未以方向區(qū)分，而是以輕微的轉(zhuǎn)動(dòng)并向下推按為補(bǔ)，較大的轉(zhuǎn)動(dòng)促使氣行為瀉。如《靈樞·官能》：瀉法用“切而轉(zhuǎn)之”，補(bǔ)法用“微旋而徐推之”。
《素問·六微旨大論》說：“岐伯曰：上下有位，左右有紀(jì)?！币獩Q定事物的上下左右必須“移光定位”。南北上下方位不同，則旋轉(zhuǎn)方向也會(huì)改變，從而使“左旋”“右旋”的施轉(zhuǎn)方向正好相反。按“左右者，陰陽之道路也”的理論來理解旋轉(zhuǎn)，“左旋”和“右旋”代表了一定的補(bǔ)瀉含義。人負(fù)陰而抱陽，面南而立，太陽從左至右而動(dòng)，故曰天道左旋。天道左旋，針法為天，故左旋為補(bǔ)，從施術(shù)者看，左轉(zhuǎn)看上去是順時(shí)針的。地道右旋，為瀉，逆時(shí)針。
元代竇漢卿在《內(nèi)經(jīng)》捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的基礎(chǔ)上，《針經(jīng)指南》首次把捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉技術(shù)規(guī)范到具體操作中，他明確指出：“問：捻針之法有左有右,何謂之左？何謂之右？答曰：以大指次指相合, 大指往上進(jìn),謂之左；大指往下退,謂之右”，“捻者，以手捻針也，務(wù)要記乎左右也，左為外，右為內(nèi)，慎記耳?！薄稑?biāo)幽賦》：“推內(nèi)進(jìn)搓隨濟(jì)左而補(bǔ)暖，動(dòng)退空歇迎奪右而瀉涼”更進(jìn)一步說明竇氏補(bǔ)瀉并非單純捻轉(zhuǎn)，實(shí)為配合提插的復(fù)式手法。
至明代楊繼州《針灸大成》指出：“左轉(zhuǎn)順陽為之補(bǔ)；右轉(zhuǎn)逆陽為之瀉?！薄夺樉拇蟪伞氛f“補(bǔ)針左轉(zhuǎn)大指努出，瀉針右轉(zhuǎn)大指收入”。就是說左捻針，即拇指向前，次指向后為補(bǔ)；右捻針，即拇指向后．次指向前為瀉。
陳會(huì)《神應(yīng)經(jīng)》根據(jù)人體左右側(cè)不同捻轉(zhuǎn)方法亦有不同，提出以醫(yī)生的左右手分別用于病人的對側(cè)穴位的捻針來分補(bǔ)瀉，如針左側(cè)穴位，針體右轉(zhuǎn)為補(bǔ)法，左轉(zhuǎn)為瀉法，左右恰好相反。
《金針賦》中所述：“補(bǔ)瀉之法，妙在呼吸手指。男子者，大指進(jìn)前左轉(zhuǎn)，呼之為補(bǔ)，退后右轉(zhuǎn)，吸之為瀉；女子者，大指退后右轉(zhuǎn)，吸之為補(bǔ)，進(jìn)前呼之為瀉。左與右各異，胸與背不同，午前者如此，午后者反之?！?/span>
李梴《醫(yī)學(xué)入門》：“病者左手陽經(jīng)，以醫(yī)者右手大指進(jìn)前，呼之為隨（補(bǔ)），午后又以大指退后為隨，每與午前相反。病者左手陰經(jīng)，以醫(yī)者右手大指退后……為隨，前進(jìn)……為迎（瀉）?！形缜敖匀唬绾笈c女人反之……”。李梴認(rèn)為人體經(jīng)脈上下一貫，周而復(fù)始，循環(huán)無端。左與右不同，胸與背有異，男女上下，憑腰分之。李氏的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法與陳會(huì)相比，增加了男女，手足陰陽經(jīng)和午前午后的不同，并結(jié)合了呼吸補(bǔ)瀉法，是一種比較復(fù)雜的補(bǔ)瀉方法。
看起來李梴與陳會(huì)在同樣使用右手針患者左側(cè)時(shí)，出現(xiàn)了補(bǔ)瀉不同甚至相反的結(jié)果。其實(shí)是李梴所分更細(xì)，并且只右手持針面北而與患者相對之故。[4]
汪機(jī)以周天之左右升降為依據(jù)論補(bǔ)瀉，即：順經(jīng)而轉(zhuǎn)，隨濟(jì)其不足為補(bǔ)；逆經(jīng)而轉(zhuǎn)，迎奪其有余為瀉。如《針灸問對》認(rèn)為：“古人同針，但日轉(zhuǎn)日動(dòng)而已，并無所謂左轉(zhuǎn)為補(bǔ)，右轉(zhuǎn)為瀉?！奔磳⑹慕?jīng)分為二組：手三陰、足三陽、督脈為遠(yuǎn)心下行組，左轉(zhuǎn)為補(bǔ)右轉(zhuǎn)為瀉：手三陽、足三陰、任脈為向心上行組，右轉(zhuǎn)為補(bǔ)，左轉(zhuǎn)為瀉，其原則是順經(jīng)轉(zhuǎn)針為補(bǔ)，逆經(jīng)轉(zhuǎn)針為瀉。汪機(jī)雖然激烈反對捻針分男女左右和上下午不同的方法，但他自己的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法仍未能脫離經(jīng)脈循行上下順逆的關(guān)系。只不過汪氏是循手足陰陽經(jīng)的上下循行而不分兩側(cè)，且汪氏是面南著其書，李梴是面北敘其文。
明代徐風(fēng)所撰的《針灸大全》中《席弘賦》：“補(bǔ)自卯南轉(zhuǎn)針高，瀉從卯北莫辭勞?！泵鲜俏绲姆轿?，意指捻針時(shí)大指向前（左轉(zhuǎn)）為補(bǔ)；卯之北是子的方位，意指捻針時(shí)大指向后（右轉(zhuǎn)）為瀉。與卯南酉北意思相仿。區(qū)分左右轉(zhuǎn)針，一般是以醫(yī)生的右手為準(zhǔn)。因竇氏補(bǔ)瀉循子午方向，故無男女上下等區(qū)別。“子”在北，“午”在南，“卯”在東，“酉”在西?！白筠D(zhuǎn)”即是順《河圖》相生之序轉(zhuǎn)動(dòng)，相當(dāng)于從“子”沿“卯”轉(zhuǎn)向“午”；“右轉(zhuǎn)”即是順《洛書》相克之序轉(zhuǎn)動(dòng)，相當(dāng)于從“午”沿“卯”退回“子”?！拔纭痹凇懊敝?，“子”在“卯”之北。
2.現(xiàn)代對于捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉存在以下幾種看法
2.1單純的左轉(zhuǎn)或右轉(zhuǎn)不存在補(bǔ)瀉，須與經(jīng)脈循行方向結(jié)合才能產(chǎn)生補(bǔ)瀉的作用。[2]
2.2捻轉(zhuǎn)角度、捻轉(zhuǎn)速度、用力輕重、捻轉(zhuǎn)方向、作用時(shí)間為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉針法的最核心的五個(gè)要素。[3]
2.3施術(shù)時(shí)刺激量小為補(bǔ)、刺激量大為瀉，操作時(shí)間短為補(bǔ)、時(shí)間長為瀉。[4]
2.4捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法的運(yùn)動(dòng)形式屬于螺旋運(yùn)動(dòng)。捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法不只是簡單的平面轉(zhuǎn)動(dòng)，因?yàn)獒樕聿粌H有旋轉(zhuǎn)也有上下移動(dòng)。無論左手持針、右手持針，當(dāng)以大指向前努出為主，大指后退為輔時(shí)為補(bǔ)法：反之以大指后退為主，向前為輔時(shí)為瀉法。[5]
3.討論
筆者以病人針后的寒熱效應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中應(yīng)用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，提出如下觀點(diǎn)：
3.1捻轉(zhuǎn)的目的有兩個(gè)：第一個(gè)是使針得氣和守氣的作用；第二個(gè)是旋轉(zhuǎn)本身帶有提插的潛在動(dòng)作。明·張世賢《圖注八十一難經(jīng)》用針尖方向與經(jīng)脈流注方向的異同，來分迎隨，不符合《內(nèi)經(jīng)》本義?！坝S”是對補(bǔ)瀉的原則解釋，并不是具體方法。用針刺捻轉(zhuǎn)方向與經(jīng)脈流注方向的關(guān)系，來作為補(bǔ)瀉標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)存疑。
3.2捻轉(zhuǎn)手法不是單純針灸針的平面旋轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)手法離不開醫(yī)者手的持針。因?yàn)槿祟愂种甘持搁L、拇指短是天生的特性，這決定了在做磨擦運(yùn)動(dòng)時(shí)，必然是形成一個(gè)立體三維的運(yùn)動(dòng)。醫(yī)者持針的手型決定了捻轉(zhuǎn)必然兼帶有提插動(dòng)作。而左手右手捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生的上下提插運(yùn)動(dòng)并無區(qū)別。
下面用圖片說明：
3.2.1持針手型如圖，是一種教材中規(guī)范的持針手型，捻轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，以拇指食指指腹相互磨擦，使針旋轉(zhuǎn)。
3.2.2拇指在捻轉(zhuǎn)磨擦運(yùn)動(dòng)時(shí)，自然上下運(yùn)動(dòng)。故針灸針也會(huì)隨之上下運(yùn)動(dòng)。
3.2.3大指往上進(jìn)，謂之左。左轉(zhuǎn)時(shí)，拇指以掌指關(guān)節(jié)為軸，做向下運(yùn)動(dòng)；食指以近指關(guān)節(jié)為軸做屈曲運(yùn)動(dòng)，則同時(shí)，不可避免地插針向下向內(nèi)。
3.2.4大指往下退，謂之右。右轉(zhuǎn)時(shí)，拇指以掌指關(guān)節(jié)為軸，做向上運(yùn)動(dòng)；食指以近指關(guān)節(jié)為軸做伸直運(yùn)動(dòng)。旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，不可避免地提針向上向外。
3.2.5由此看來，一部之內(nèi)的提插，和左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)是一致的。所以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的實(shí)質(zhì)，仍不離《靈樞·九針十二原》：“徐而疾則實(shí)，疾而徐則虛”的提插補(bǔ)瀉原則。
3.3陳會(huì)補(bǔ)瀉分左右兩側(cè)，雙手行針，再到李梴等分男女、左右、手足陰陽和上下午不同的補(bǔ)瀉方法，是《周易》“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦”、“一生二，二生三，三生萬物”的具體體現(xiàn)。太極分陰分陽，越分越多才有太陰太陽，少陰少陽；捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉越分越細(xì)，才有左旋右旋、兩側(cè)補(bǔ)瀉、男女左右和上午下午的不同。陰陽是太極，分陰分陽才有了四象八卦；同理，左旋右旋是捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉之大法，分兩側(cè)、男女左右、上下午不同，是補(bǔ)瀉法隨“移光定位”的結(jié)果不同而施之手法。
但陰陽無限可分，手法越分越細(xì)，導(dǎo)致醫(yī)者無所適從。細(xì)分捻轉(zhuǎn)即同時(shí)忽略了捻轉(zhuǎn)手法的三維立體效應(yīng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸湟?一言而終,不知其要,流散無窮?！贝蟮乐梁?，過分強(qiáng)調(diào)捻轉(zhuǎn)分男女、分左右、分上下午者，實(shí)質(zhì)是割裂了捻轉(zhuǎn)與提插的內(nèi)在必然聯(lián)系。
3.4捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉與其它補(bǔ)瀉手法一樣，應(yīng)以寒熱作為效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，即針刺后是否可以得到預(yù)期的“針下寒”“針下熱”的目標(biāo)。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，沒有標(biāo)準(zhǔn)的理論探討，只能陷于虛無飄渺的玄學(xué)，無實(shí)際意義。
以上是筆者個(gè)人看法，希望同道指正。
