·唐宋以前肉桂與桂枝不分，至清代才把柳桂作桂枝的正品，一直沿用至今。我們今天學(xué)習(xí)研究仲景經(jīng)方時(shí)要根據(jù)證候、經(jīng)文治療的指征分析，是桂枝還是肉桂。
·桂枝湯中以桂枝與芍藥配伍并不是以“有汗”“無汗”作為辨證的要點(diǎn)，用方的關(guān)鍵是“營衛(wèi)不和”?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為桂枝湯對體溫和汗腺呈雙向調(diào)節(jié)作用。
·桂枝并無直接利水作用，通過辛開溫化而達(dá)水氣流行之目的。降逆氣是桂枝之特長。后世有醫(yī)家稱號桂枝湯乃補(bǔ)虛溫中第一方。
東漢《神農(nóng)本草經(jīng)》略早于仲景，其只有牡桂和箘桂，無桂枝之名。至《傷寒雜病論》才有桂枝的記載。但《傷寒雜病論》所講桂枝與今之桂枝不完全相同。據(jù)唐代本草名著《新修本草》載：“其牡桂嫩枝皮名為肉桂，亦名桂枝?！薄侗静菅芰x》說：“《本經(jīng)》止言桂，仲景又言桂枝者，蓋亦取其枝上皮。其本身粗厚處，亦不中用?！闭f明唐宋以前肉桂與桂枝不分。可見仲景《傷寒雜病論》中肉桂與桂枝尚不分，桂枝用嫩枝的枝皮。所以，我們今天學(xué)習(xí)研究仲景經(jīng)方時(shí)要根據(jù)證候、經(jīng)文治療的指征分析，是桂枝還是肉桂。
張潔古《珍珠囊》：“湯液，發(fā)汗用桂枝，補(bǔ)腎用肉桂?！彼未侗静輨e說》：“今又有一種柳桂，乃桂之小嫩枝條也?！闭f明宋代的時(shí)候也搞不清肉桂、桂枝。明代李時(shí)珍《本草綱目》襲用唐宋本草舊說。到了清代初年，才開始把柳桂當(dāng)作桂枝的正品，肉桂與桂枝已經(jīng)分開。桂枝就是柳桂，像楊柳樹一樣的枝?！督饏T要略》附桂八味丸中的桂枝應(yīng)是肉桂。至清代才把柳桂作桂枝的正品，一直沿用至今?，F(xiàn)代桂枝系樟科植物肉桂定植2年后，采折嫩枝，去葉，曬干，即是。
【桂枝的功用】
調(diào)和營衛(wèi)
《傷寒論·太陽篇》：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！睂W(xué)界習(xí)慣于“無汗用麻黃，有汗用桂枝”及“無汗不得服桂枝”之說。拙見不完全茍同，桂枝湯中以桂枝與芍藥配伍后并不是以“有汗”“無汗”作為辨證的要點(diǎn)。用方的關(guān)鍵是“營衛(wèi)不和”，不論有汗、無汗，均可用之。
筆者曾用桂枝湯加黃芪，對雜病中動則自汗不已，汗出衣衫盡濕，一日數(shù)換衣服，久治少效者，以50克黃芪補(bǔ)氣固表，桂枝湯和其營衛(wèi)，再加麻黃根、煅龍牡等，調(diào)治一月收功。又以此方加減治療暑日厚衣無汗者，黃芪用60克鼓舞衛(wèi)陽，桂枝湯調(diào)暢肌腠，再囑患者喝熱稀飯、洗熱水澡，治療3周逐漸汗出，乃至完全正常。此即《內(nèi)經(jīng)》“陽加于陰為之汗”之謂。兩案“有汗”“無汗”，均以桂枝湯加黃芪取效，所謂“異病同治”?？梢娪梅疥P(guān)鍵是針對病機(jī)而非一味囿于“有汗”“無汗”之說。誠如陳士鐸《本草新編》所云：“桂枝發(fā)汗之藥也，有汗宜止，無汗宜發(fā)，此必然之理也?！爆F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為桂枝湯對體溫和汗腺呈雙向調(diào)節(jié)作用。
溫經(jīng)通陽
桂枝與附子同是辛熱藥，不同的是前者辛溫通陽，后者辛熱助陽。當(dāng)人體罹受外邪后，陽氣不能正常地敷布，出現(xiàn)營衛(wèi)不和，或者經(jīng)絡(luò)不和、臟腑不和諸癥，或者臟氣虧虛，寒從內(nèi)生，陽虛失于敷和，血脈不和，均可用桂枝溫通陽氣。
雜病中如心受寒邪，心脈痹阻，用桂枝不是溫陽，而是通陽除痹。曾治一心絞痛患者，初用活血化瘀治療2周無顯效，復(fù)用辛溫通陽除痹法，以桂枝瓜蔞薤白湯加細(xì)辛、制半夏、川芎、桃仁等，數(shù)劑應(yīng)手。胸痹的病機(jī)是“陽微陰弦”，陽氣式微，陰邪上乘，發(fā)為胸痹?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣（澀）不能流，溫則消而去之?！惫鹬π翜赝?，氣血得溫而行，痹阻緩解。又如脾胃病中腹脹患者，常用疏肝理氣寬脹法，部分可以取效，但還有部分病者無效。筆者常遵葉天士“除脹以通陽為務(wù)”之說，以健脾理氣佐以桂枝通陽除脹，往往效如桴鼓。劉河間說大凡外感病中“熱脹多而寒脹少”，而內(nèi)傷病中“寒脹多而熱脹少”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“陽化氣”之說，內(nèi)傷脾胃，寒從內(nèi)生，陽失溫運(yùn)，不能化氣，痞滿而脹，用健脾通陽化氣法有良好效果。
化氣行水
《傷寒論》中的五苓散，太陽受外邪后，水氣不能敷布，表現(xiàn)為脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通陽化氣，在雜病中的水腫也可以引用此理。一般水腫病機(jī)總離不開肺脾腎三臟，可以用利水藥，淡滲利水，再不行可以通陽利水。尤其對于頑固的水腫，肝硬化腹水，或者是其他各種各樣原因引起的水腫，可重用桂枝通陽以助化氣行水。蓋水為有形之邪，屬陰，水之運(yùn)行，賴陽氣之溫煦蒸騰氣化，無論新感舊邪引起的水腫，皆是如此。桂枝并無直接利水作用，通過辛開溫化而達(dá)水氣流行之目的?！秱摗分熊吖鹦g(shù)甘湯，由脾虛引起的水液停留，不管是心病、肝病、腎病引起的水腫，只要辨證屬于脾虛的，即可以用苓桂術(shù)甘湯。若腎陽不振用真武湯，旨在溫陽利水。
溫經(jīng)除濕
桂枝有溫經(jīng)脈、祛寒濕的功效。如桂枝附子湯治療風(fēng)勝于濕，身體疼煩不能自轉(zhuǎn)側(cè)。外邪侵犯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不暢，身體疼煩不能轉(zhuǎn)側(cè)。甘草附子湯治療寒濕較重，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，屬于寒濕偏重者。桂枝芍藥知母湯治療熱痹，諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫?，F(xiàn)有成藥尫痹沖劑，是在桂枝芍藥知母湯基礎(chǔ)上的加減，也是重用桂枝。上述3方中都用桂枝，取其溫經(jīng)除濕之功。桂枝辛溫，辛者能散能橫行，橫行肢臂，辛可通絡(luò)，祛除絡(luò)中之邪。
筆者于臨床對血管神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛，久治少效者，常以桂枝、細(xì)辛辛香通絡(luò)，或佐以當(dāng)歸、桃仁辛潤通絡(luò)，或佐以白芥子、制半夏化痰通絡(luò)，治療上述疾病，取效尚好。
溫中補(bǔ)虛
小建中湯治療虛勞里急、腹中痛，取桂枝溫中補(bǔ)虛。30余年前聆聽江西中醫(yī)學(xué)院傷寒名家萬友生先生授課云，“桂枝湯是一個(gè)補(bǔ)方”。初聞?lì)H感疑惑，及至讀書臨證既久，信非虛語。臨床中常用桂枝湯加黃芪等治療胃及十二指腸潰瘍病、各種慢性胃炎、結(jié)腸炎等，溫中補(bǔ)虛，通陽化氣、緩解疼痛，效果佳好。后世有醫(yī)家稱號桂枝湯乃補(bǔ)虛溫中第一方，不無道理。
平?jīng)_降逆
代表方桂枝加桂湯治療奔豚氣。奔豚氣類屬于胃腸神經(jīng)官能癥。仲景用桂枝加桂湯治療氣從少腹上沖于心。在門診雜病中此類患者并不少見，往往主訴奇多，常伴有夸張色彩，有氣從少腹上沖，伴腸鳴腹脹、失眠、消瘦、腹部搏動等癥狀，用桂枝加桂湯或者后世的奔豚湯，取其溫中平?jīng)_降逆，佐以疏肝利氣開郁，有一定療效。有人認(rèn)為此桂枝可能指肉桂，有平?jīng)_降逆作用，也不無道理。張錫純說桂枝力善宣通，能升大氣（即胸之宗氣），降逆氣（如沖氣肝氣上逆之類），散邪氣（如外感風(fēng)寒之類）；又說“降逆氣是桂枝之特長”。
通絡(luò)祛瘀
桃核承氣湯治療太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，少腹急結(jié)者，這是太陽病腑證中的蓄血證。即是瘀血證，可以引起發(fā)狂等?！夺t(yī)林改錯(cuò)》指出癲狂“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”所致。有報(bào)道精神分裂癥從瘀論治，用桃核承氣湯加減有一定療效?！峨y經(jīng)》有“重陽則狂，重陰則癲”之說。陽證中有部分是陽亢，也有部分屬瘀血阻絡(luò)，神明失守，導(dǎo)致心神錯(cuò)亂。臨床出現(xiàn)舌紅有瘀斑，舌下靜脈怒張等癥狀，可用桃核承氣湯或抵當(dāng)湯化裁。桃核承氣湯用桂枝佐以大黃、桃仁等通絡(luò)行瘀，可以控制癥情。
【桂枝的配伍運(yùn)用】
桂枝加麻黃
功能發(fā)汗解表，代表方是麻黃湯，治療太陽傷寒表實(shí)證。太陽受寒，經(jīng)氣不舒導(dǎo)致渾身骨節(jié)酸痛、畏寒怕冷，還有發(fā)熱等表證。后世認(rèn)為“有一分惡寒，就有一分表證”。骨節(jié)酸痛是太陽經(jīng)氣不舒，應(yīng)該用麻黃湯發(fā)汗疏通太陽經(jīng)氣?！秲?nèi)經(jīng)》云：“其在皮者汗而發(fā)之”，此為因勢利導(dǎo)法。用麻黃、桂枝配伍是發(fā)汗最佳的方案。筆者曾治一患者，長期在冷庫里工作，天天出入于冷庫里搬運(yùn)凍豬肉，夏天也要穿棉大衣。由于長期受寒，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，不能出汗，此衛(wèi)陽為寒氣所束縛，汗出不來，夏天不出汗，就可能要中暑?；颊咧髟V嚴(yán)重怕冷，舌苔白厚膩，無汗，筆者用麻黃湯加減治療，麻黃用20克，桂枝用15克，再囑患者喝熱稀粥（效法仲景用桂枝湯后喝稀飯，以助陽解表、和胃氣），另囑他洗熱水澡，3劑后汗出而解，諸癥悉除。
桂枝加芍藥
功能調(diào)和營衛(wèi)。《傷寒論》中桂枝與芍藥相配伍有18方?！夺t(yī)宗金鑒》說，桂枝是君藥，芍藥是臣藥，兩者相配伍，于發(fā)汗中寓斂汗之意，所以其功效不是發(fā)汗和斂汗，而是調(diào)和營衛(wèi)。不管是有汗和無汗，都可以用桂枝加芍藥配伍?！侗静菥V目》中說，桂枝透達(dá)營衛(wèi)，故能解肌而風(fēng)邪去。《本草求真》說，桂枝驅(qū)風(fēng)散邪，為解肌第一要藥?？梢姽鹬Σ皇前l(fā)汗，也不是斂汗，而是解肌。其相類的處方桂枝加桂湯治療奔豚，桂枝加重平?jīng)_逆。桂枝加芍藥治太陽病伴腹?jié)M時(shí)痛者，把芍藥加重，旨在針對腹痛。曾治一蕁麻疹案，發(fā)病與感受風(fēng)邪有關(guān)，與患者的過敏體質(zhì)也有關(guān)。蕁麻疹也可能無汗，也可能有汗，關(guān)鍵不是有汗和無汗，而是受了風(fēng)邪以后導(dǎo)致營衛(wèi)不和。“疹屬太陰肺衛(wèi)”，應(yīng)該用解表，可用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，療效很好。岳美中先生曾經(jīng)治療一位發(fā)燒39度左右的患者，看了很多京城名家西醫(yī)，體溫還是不退。后來仔細(xì)一問病史，患者一直住在空調(diào)里邊，表虛營衛(wèi)不和，體溫在38.5度左右，先生用桂枝湯加減，3劑即熱平。
桂枝加附子
桂枝辛溫，附子辛熱，代表處方是桂枝加附子湯?！秱摗诽柶?，太陽病發(fā)汗，汗漏不止，表未解，導(dǎo)致陽虛欲脫，仲景用桂枝加附子助陽解表。桂枝加附子湯和桂枝附子湯不同，桂枝附子湯是《金匱要略》治療傷寒風(fēng)濕痛，由寒邪束表引起骨節(jié)疼痛的風(fēng)濕病，屬痹證中的痛痹。《素問·痹論》說，“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，寒性凝滯，寒主收引，由寒邪侵犯骨節(jié)而導(dǎo)致的筋骨拘攣疼痛，所以用桂枝附子湯。
筆者曾治一個(gè)中年女性患者，夏天穿著滑雪衫，躺在椅子上，自覺很冷，西醫(yī)診斷“植物神經(jīng)功能紊亂”，汗漏不止，舌苔很白，給用桂枝加附子湯加減。附子用30克（先煎45分鐘到1小時(shí)，以舌頭不麻為止），藥后冷好多了，出汗也逐漸好轉(zhuǎn)。
桂枝加甘草
《傷寒論》治療發(fā)汗過多，損傷心陽，心下悸者，甘草桂枝湯主之。桂枝、甘草辛甘通陽，乃升陽化氣之良劑。心陽不振表現(xiàn)為心悸怔忡不寧，心律不齊，心中惕惕然，重用甘草和桂枝。炙甘草湯也是甘草為君，方中有桂枝，專治傷寒“脈結(jié)代”者，現(xiàn)代臨床治療心肌炎后遺癥、風(fēng)心病、冠心病或者雜病中的心律不齊，有良好療效。炙甘草湯是氣血陰陽兼顧之方，其中甘草補(bǔ)氣養(yǎng)心脈，桂枝通陽復(fù)脈，阿膠補(bǔ)血，人參補(bǔ)氣，麥冬、生地養(yǎng)陰，氣血陰陽兼顧。如果陽虛偏盛，桂枝多用一些；陰虛偏盛重用麥冬和生地。炙甘草是君藥，如果只用6克、9克，就不能算是炙甘草湯，應(yīng)該用30克、60克、90克，這叫炙甘草湯。
筆者曾經(jīng)治一案“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，表現(xiàn)為心動過緩，西醫(yī)要求裝起搏器，患者有顧慮。筆者給用桂甘龍牡湯加減，桂枝開始用15克，以后用到30克左右，再配伍生地、麥冬、黃連，陰陽相互制約，相得益彰。將麻黃附子細(xì)辛湯加桂甘龍牡湯，放在一起用，心率就會增加，劑量要逐漸增大。另外，桂甘龍牡湯，治療太陽病中的一個(gè)壞證，因誤用燒針而導(dǎo)致煩躁不安心悸者，太陽病不應(yīng)該用燒針，燒針一般用于寒證，因?yàn)檎`用燒針而導(dǎo)致心中怔忡不寧的，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。臨床用于心臟神經(jīng)官能癥，辛甘化陽，效果甚好。部分病人失眠，晚上出虛汗，心中惕惕然者，用柴胡龍骨牡蠣湯加桂枝甘草湯也很好。柴胡有疏肝理氣解郁之功，還有鎮(zhèn)靜作用。
（作者：王慶其）
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