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經(jīng)方學(xué)習(xí)：桂枝湯變方臨床運(yùn)用二案

2020.11.09

中醫(yī)學(xué)苑

選自學(xué)苑出版社即將出版的《新經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》

主持人說：經(jīng)方是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作中記載的方劑，以張仲景的方劑為代表。桂枝湯及其變方是仲景《傷寒論》中用得最多的方劑之一。全方僅由六味藥組成，且分量不大，但是如果辨證準(zhǔn)確，用方靈活，往往能收奇效。所謂“大道至簡”，大概就是這個(gè)意思吧。

一案:桂枝加附子湯證

賴某慧案女 ,78歲, 江西省贛州市章貢區(qū)人。 2008年8月6日就診。

主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛一個(gè)月，加重一星期。

患者形體稍胖。自訴年事雖高，但平素身體健康，無高血壓、糖尿病等疾病。一月前，因受涼引起流涕、頭疼身痛、發(fā)熱惡寒等癥狀。自行服用速效傷風(fēng)膠囊等藥，汗出熱退，感冒癥狀緩解。但繼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、行走困難、持續(xù)出汗、心慌心跳等癥狀。即往醫(yī)院住院治療。經(jīng)檢查，診斷為退行性關(guān)節(jié)炎，其他無異常。給予口服藥（不詳）及理療治療，未效。主管醫(yī)生建議手術(shù)治療關(guān)節(jié)疼痛疾病，患者拒絕。自動(dòng)出院。

患者出院后曾在某院中醫(yī)科就診。服用中藥煎劑十?dāng)?shù)劑，亦未效。察其處方，曾用四君子湯、玉屏風(fēng)散、防己黃芪湯等方劑。

最近一周膝關(guān)節(jié)疼痛加重，并伴有汗出，睡眠不好，食欲差，心慌心跳等癥。因患病時(shí)間已月余，患者心情沮喪，以為大限將至。

察：患者雙膝關(guān)節(jié)稍腫大，不紅不熱。無明顯按壓痛。舌苔白，脈沉細(xì)緩。

此榮衛(wèi)不和，過汗傷陽之桂枝加附子湯證也。

疏方：制附子15克，嫩桂枝25克，白芍藥25克，大紅棗7個(gè)，生姜片三片，北防風(fēng)10克，木防己15克。

二劑。水煎服，每日一劑。

8月8日復(fù)診：患者訴癥狀有所緩解。雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，出汗也減少，心慌心跳減輕。但仍睡眠不安。脈沉緩，舌苔薄白。

原方去北防風(fēng)，木防己。加生龍骨生牡蠣各15克。

疏方：制附子15克，嫩桂枝25克，白芍藥25克，大紅棗7個(gè)，生姜片三片，生龍骨15克，生牡蠣15克。

二劑。水煎服，每日一劑。

8月10日三診：雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，出汗也少了許多，睡眠大有好轉(zhuǎn)，已無心慌心跳癥狀。

囑二診方再進(jìn)三劑即可，若無其他異常，無需再診。

痊愈。

評：此案為一較典型的桂枝加附子湯證。我曾詢問家兄，為何首案不以正桂枝湯開篇？家兄答云：仲景一部《傷寒論》，“辨太陽病脈證并治”占了一半篇幅。人說半部《論語》治天下，我說半部《傷寒論》可治全身。以桂枝湯變方開篇，實(shí)是示人桂枝湯證變化多端，不可拘泥。桂枝湯證執(zhí)其汗出、惡風(fēng)、脈緩是為重點(diǎn)。其中有汗無汗之分別，又是其重中之重。病機(jī)為陽浮陰弱，榮衛(wèi)不和，是為定論。然而，桂枝湯解肌發(fā)汗一說，易使人誤解桂枝湯?；蛞詾楣鹬珵槁辄S湯之輕劑，或以為桂枝湯為表證之劑，桂枝湯實(shí)為調(diào)理強(qiáng)壯之劑。觀其變方桂枝加桂湯、桂枝加附子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯等方，理會得方意即可知。

此案病人服感冒藥后汗不能止，致汗出傷陽，榮衛(wèi)失調(diào)。故見肢節(jié)疼痛、心慌心跳、睡眠不安等癥。首診以桂枝加附子湯方證相對，已是有效，但加入防風(fēng)防己為添足之舉。二診方實(shí)為桂枝加附子湯合桂枝加龍骨牡蠣湯，顯效。不止痛而痛止，不安心而心安。

常見家兄處方，方中暗含桂枝湯類方亦不少。但有咽痛口干者則不用，古有明訓(xùn)，是為戒。

二案：桂枝加附子湯證

楊某疊案。女。23歲。湖北省武漢市人。2008年10月12日就診。

主訴：全身皮膚搔癢并起紅疹，反復(fù)發(fā)作一年。

患者自訴為湖北人，前年到廣東東莞某制衣廠工作，去年開始出現(xiàn)周身皮膚搔癢，并有紅色風(fēng)團(tuán)隆起。近一年來，反復(fù)發(fā)作。曾經(jīng)多方治療，中、西醫(yī)均未能徹底治愈。在廣州某三甲醫(yī)院確診為慢性蕁麻疹，過敏源未查。否認(rèn)接觸有害氣體及易致敏物質(zhì)病史?，F(xiàn)睡眠特別差，心煩，大便干燥，尤其怕冷。月事每月推遲3-5天，無痛經(jīng)。皮膚搔癢及風(fēng)團(tuán)每周必發(fā)作一二次，用抗過敏藥如息斯敏等可緩解。

察患者面色蒼白，消瘦，憔悴。手冷，診脈時(shí)覺寸口皮膚冰冷。

診脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡，舌苔白。

此太陽病變證，桂枝加附子湯證。

疏方：嫩桂枝15克，白芍藥15克，生姜片三片，紅棗5個(gè)，制附子25克，煅龍骨15克，煅牡蠣15克。

二劑。

囑：小火煎一小時(shí)，取頭煎藥汁500ml。溫分三次于餐后一小時(shí)服。

10月14日二診。患者訴，服藥當(dāng)天晚上即感覺身體有溫暖發(fā)熱感，周身極舒坦，第二天起床風(fēng)團(tuán)已減輕大半。兩劑藥服完，今天風(fēng)團(tuán)基本消失，皮膚已不感覺搔癢。奇怪的是服中藥后，這兩天大便也很好解。

診脈沉，細(xì)緩。舌苔薄白，舌質(zhì)淡。

疏方：嫩桂枝15克，白芍藥15克，生姜片三片，紅棗5個(gè)，制附子25克，潞黨參15克，炒白術(shù)15克，煅龍骨15克，煅牡蠣15克。

三劑。

煎服法同前。

囑，服完三劑，若無其他異常，不必往診?？勺孕匈徺I附子理中丸，按說明書服用三個(gè)月至半年。

嗣后未再來診，想已痊愈。

評：準(zhǔn)確的說，此案實(shí)際亦是桂枝加附子湯合桂枝加龍骨牡蠣湯?！秱摗１嫣柌∶}證并治》“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。此為過汗傷陽，而表證未罷。此患者雖未過汗，然素體陽虛猶如過汗。皮膚風(fēng)團(tuán)，亦本系表證，不必有疑。投以桂枝加附子湯頗合是證。暗合桂枝加龍骨牡蠣湯者，以其素有月事不調(diào)之癥?！督饏T要略。血痹虛勞病脈證并治第六》男婦虛勞，失精失血，“桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。此太陽少陰合病證。

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