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肺栓塞患者約90%是基于臨床情況懷疑和診斷的，其中心電圖是必查的重要項目。早在1935年，美國麻省總院的McGinnS和WhitePD在JAMA雜志首先報道了急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)。值得一提的是：作為其中作者之一的WhitePD即為WPW綜合征（Wollf-Pakinson-WhiteSymdrome）的發(fā)現(xiàn)者之一，是美國心臟協(xié)會(AHA)的奠基人，之后成為美國的心臟病學(xué)之父。他們對1933年至1935年間麻省總院的急性肺栓塞病例進行分析，提出了至今都廣為沿用的肺栓塞心電圖QRS波特征：S_IQ_IIIT_III。急性肺栓塞心電圖改變從早期的S_IQ_IIIT_III到現(xiàn)在的30余種心電圖改變，歷經(jīng)了整整80年，而對肺栓塞心電圖認(rèn)識也經(jīng)歷了從早期的QRS波改變（包括S_IQ_IIIT_III、右束支傳導(dǎo)阻滯和電軸右偏等）到目前的ST段（抬高和壓低）和T波（倒置）的改變，也就是說肺栓塞心電圖改變認(rèn)識歷程經(jīng)歷了從除極改變到復(fù)極改變的過程。   

肺栓塞經(jīng)典的心電圖表現(xiàn)為：①S_IQ_IIIT_III；②右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，伴或不伴右束支傳導(dǎo)阻滯；③竇性心動過速；④肺型P波；⑤胸導(dǎo)聯(lián)順鐘向轉(zhuǎn)位。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)以及相應(yīng)血液檢驗（D-dimer等）并伴有以上除S_IQ_IIIT_III之外一種或兩種心電圖表現(xiàn)要高度懷疑肺栓塞的可能。

圖1：典型的肺栓塞心電圖

1.S_IQ_IIIT_III

肺栓塞心電圖S_IQ_IIIT_III是最具特征性也是被廣泛熟知的心電圖表現(xiàn)，其主要為I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波以及T波倒置。發(fā)生機制主要是肺栓塞時，由于栓子的機械性阻塞和神經(jīng)體液因素倒置肺血管阻力增加，右心室后負(fù)荷增加，肺動脈壓力增高，而出現(xiàn)右室心肌負(fù)荷增加，使額面QRS環(huán)順鐘向運行，起始向量投影在III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波（T向量環(huán)也是投影在III導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)），終末向量投影在I導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波。

特點如下。①I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深。73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)S波深度>1.5mm或R/S>1；②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，常呈QR、qR型，Q波一般達不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波。Q不會出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）；③T_Ⅲ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時出現(xiàn)T波倒置的意義更大；④常有電軸右偏。⑤出現(xiàn)的時間S_IQ_IIIT_III出現(xiàn)多晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失。

2.心動過速

肺栓塞時S_IQ_IIIT_III的心電圖表現(xiàn)被人廣泛熟知，但是發(fā)生率只有50%，只有右室功能代償?shù)揭欢A段時才會表現(xiàn)，竇速以及一些房性心動過速，才是更提早出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)，由于肺動脈堵塞，肺動脈壓力升高，右心負(fù)荷增加，右心作功以及耗氧增加；另一方面，血管活性物質(zhì)的釋放也會影響竇房結(jié)的興奮頻率，導(dǎo)致心動過速。

3.下壁導(dǎo)聯(lián)及V₁-V₃導(dǎo)聯(lián)T波倒置

在所有肺栓塞的心電圖表現(xiàn)中，T波倒置是最常見的心電圖表現(xiàn)?；颊咴俪霈F(xiàn)急性肺栓塞后，一般會出現(xiàn)V_1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，也出現(xiàn)的頻率較高，主要可能是與急性肺栓塞導(dǎo)致右室后負(fù)荷增大，進而導(dǎo)致右室擴大，而出現(xiàn)嚴(yán)重的右室缺血。

當(dāng)肺栓塞出現(xiàn)了V_1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置時一般有較大的肺部栓子，比如肺動脈主干、大分支或多支栓塞，如果倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重。其也是判斷右室功能的一項指標(biāo)。

圖2：患者下壁，V_1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置

4.aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高

 aVR導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為R波增高，且伴有ST段抬高。相對于V_1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，陽性率較高，持續(xù)時間長，受其他干擾因素（肺氣腫）影響較少。其提示肺動脈壓力增高，與肺動脈壓力成正比，同時aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動脈壓力變化而動態(tài)改變。其在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)及評估病情的有用指標(biāo)。通過觀察aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅變化情況還對監(jiān)測急性肺栓塞患者溶栓效果有一定的幫助，是一個簡便易行的無創(chuàng)指標(biāo)。

5.右束支傳導(dǎo)阻滯

Petrov指出：出現(xiàn)S_IQ_IIIT_III變化早于右束支傳導(dǎo)阻滯，大塊PE新出現(xiàn)RBBB可占80%，S_IQ_IIIT_III占60%。出現(xiàn)RBBB的原因，可能與肺動脈主干栓塞，造成右心室擴張致心內(nèi)膜下的右束支傳導(dǎo)系統(tǒng)過度牽張影響右束支傳導(dǎo)功能受損有關(guān)，也可能與右心室心肌缺血有關(guān)。Daniel等建立了一個可以在2分鐘內(nèi)完成的21分心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)，評價其與大塊急性肺栓塞間的相關(guān)性，≥10分提示嚴(yán)重肺動脈高壓，其中不完全RBBB占2分，完全性RBBB占3分。Petrov與Daniel均認(rèn)為新發(fā)生的RBBB是肺動脈主干完全堵塞的標(biāo)志。所以V₁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的RBBB表現(xiàn)對急性肺栓塞來講，有重要的預(yù)后預(yù)測價值，因為肺動脈主干閉塞會導(dǎo)致血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，臨床上患者一般病情較重，需要溶栓治療。同時Kucher等發(fā)現(xiàn)在急性肺栓塞患者（如圖3所示），V₁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型改變是右室勞損和預(yù)后不良的心電圖標(biāo)志，經(jīng)校正ECG、超聲改變、肌鈣蛋白和NT-proBNP等變量后，QR型心電圖改變使不良事件的風(fēng)險增加了7.7倍。

圖3一例急性肺栓塞患者，V₁導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，V_1-4導(dǎo)聯(lián)T波倒置及S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ提示右室勞損；同時aVR導(dǎo)聯(lián)r波增高，提示肺動脈高壓

1.胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

Omar在2015年指出急性肺栓塞表現(xiàn)為V_1–3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的案例僅有5.4%，目前沒有確切的證據(jù)解釋造成ST段抬高的機制。Vranckx在1998年指出ST段抬高是因為急性肺栓塞發(fā)展成右心室透壁缺血壞死，當(dāng)右心室后負(fù)荷急劇地增加而右心室增厚不足以克服后負(fù)荷時，伴隨著右心室肥厚，右心室泵也衰竭。急劇增加的右心室后負(fù)荷增加使右心室需氧量增加和肺的灌注血量減少（右心室容量增加），進而造成室間隔偏向左心室（如圖4），壓縮并減少左心室的前負(fù)荷，使得左心室的心輸出量減少，結(jié)果供應(yīng)冠脈的灌注血量也減少了。最終造成嚴(yán)重的右心室透壁缺血壞死，在心電圖上表現(xiàn)出V_1–3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

圖4：A:正常時有心室前壁面對的是V₁導(dǎo)聯(lián)；B右室代償擴張時V₂導(dǎo)聯(lián)面向右室前壁

2.胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Brugada波

以Brugada波為臨床表現(xiàn)的肺栓塞患者，為獲得性的Brugda波。近期的研究表明，任何導(dǎo)致動作電位1相末外向離子流增加以及內(nèi)向離子流減少的因素均可引起ST段抬高而形成Brugada波和惡性心律失常的發(fā)作。臨床中出現(xiàn)Brugada波為表現(xiàn)的急性肺栓塞臨床預(yù)后差。

然而關(guān)于急性肺栓塞出現(xiàn)Brugada波的機制主要為（1）：肺動脈突然堵塞導(dǎo)致肺動脈壓急劇升高，導(dǎo)致右室急性擴張，進而導(dǎo)致右室衰竭，包括右室缺血改變。（2）：右室壓力突然增加導(dǎo)致心肌細(xì)胞過度牽張，進而誘發(fā)心肌缺血及冠脈痙攣，導(dǎo)致Brugada波樣改變。

在BMJ中一篇Case Report詳細(xì)描述了一例急性肺栓塞出現(xiàn)Brugada波而死亡的病例，胸痛發(fā)作時心電圖如圖5，尸檢如圖6。

圖5：患者胸痛時心電圖示：III、aVF、V₁～V₄導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型抬高，Brugada波

圖6：肺部解剖示雙側(cè)肺內(nèi)大面積栓塞，栓子如箭頭所示

當(dāng)患者心電圖出現(xiàn)以上改變，伴呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥等肺栓塞臨床表現(xiàn)的時候，我們要疑診肺栓塞，快速為患者預(yù)約肺動脈CT血管造影或肺動脈造影檢查，以明確診斷。

曾經(jīng)程顯聲教授指出：“肺栓塞的心電圖改變是一柄‘雙刃劍’，用得恰當(dāng)，有助于診斷，用得不當(dāng)，反成為誤診的依據(jù)”。 雖然心電圖改變在肺栓塞中是常見的表現(xiàn)，但單獨的心電圖對于急性肺栓塞的診斷并無足夠的敏感性與特異性，因此我們要具體結(jié)合臨床進行診斷。