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上頜竇是與上頜后牙區(qū)種植密切相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，本文對(duì)上頜竇的解剖、基本術(shù)式與原則等進(jìn)行了介紹，為口腔醫(yī)生提供參考。

上頜竇基礎(chǔ)

（一）上頜竇解剖

上頜竇形似底朝下的錐狀，上頜第一磨牙根尖距上頜竇下壁最近，上頜第二磨牙次之，上頜第三磨牙及第二前磨牙稍遠(yuǎn)些。

上頜磨牙區(qū)的骨形態(tài)可參考X線確認(rèn)，骨量充足可直接種植，如上頜竇底骨質(zhì)有限，可能穿通上頜竇底，故不能直接種植，應(yīng)行上頜竇底植骨（上頜竇提升）后種植。

上頜竇位于上頜骨內(nèi)，開(kāi)口于中鼻道。是一個(gè)由多個(gè)骨壁、四角錐形的空腔，由0.3-0.8mm厚的上頜竇粘膜襯里。有的上頜竇為兩個(gè)或多個(gè)骨性分隔；

骨性分隔發(fā)生率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但Noman在上頜竇底提升手術(shù)中有20％的發(fā)生率。

中國(guó)人上頜竇腔大?。洪L(zhǎng)34mm寬23mm 高33mm；

（二）上頜竇的作用

1、濕潤(rùn)溫暖空氣

2、緩沖外傷沖擊力

3、減輕重量

4、進(jìn)化中預(yù)留的無(wú)用空腔

5、發(fā)音的共鳴腔

上頜竇提升的適應(yīng)癥與禁忌癥

（一）適應(yīng)癥

磨牙、前磨牙缺失，牙槽嵴萎縮，竇底到牙槽嵴之間距離小于10mm；

無(wú)上頜竇急性炎癥、囊腫、腫瘤等；

無(wú)全身、局部禁忌癥；

（二）禁忌癥

除種植手術(shù)一般禁忌癥外，鼻道病變是上頜竇提升術(shù)的禁忌；

PS：高度不足的原因

1、解剖因素：上頜竇底位置低，拔牙后氣化加速

2、炎癥: 嚴(yán)重的牙周病

3、創(chuàng)傷 : 外傷，拔牙時(shí)損傷過(guò)大

4、廢用性牙槽嵴頂吸收: 長(zhǎng)期缺牙、活動(dòng)義齒、壓迫

基本原則

（一）垂直高度在8-12mm 時(shí)：

A 常規(guī)種植不提升不植骨

B 擠壓提升不植骨或者少量植骨

（二）垂直高度在5-8mm時(shí)：

A 擠壓提升同期植骨植入種植體

B 開(kāi)窗提升同期植骨植入種植體

（三）垂直高度小于5mm時(shí)：

A 開(kāi)窗提升同期植骨植入種植體

B 開(kāi)窗提升一期植骨二期種植

基本術(shù)式

（一）開(kāi)窗提升 (外提升術(shù))

1、同期植入種植體

減少手術(shù)次數(shù)、節(jié)約時(shí)間，縮短療程；
植骨塊可早接受刺激，利于引導(dǎo)成骨；
保證種植體周圍有足夠的移植材料；

2、延期植入種植體

延期植入種植體具有減少種植體失敗率，使種植體植入最理想的位置，并發(fā)癥少。

同期植入和延期植入的選擇取決于種植體的初期穩(wěn)定性

初期穩(wěn)定性：是種植體植入時(shí)獲得的；

二期穩(wěn)定性：是新骨形成是獲得的，即骨結(jié)合；

（二）擠壓提升(內(nèi)提升術(shù)，沖頂)

1、擠壓提升+植骨

2、擠壓提升+不植骨

【內(nèi)提升（沖頂術(shù)）】

適應(yīng)于竇底剩余骨>5mm，需要提升高度<5mm，牙槽嵴有足夠?qū)挾鹊膫€(gè)別牙種植。

從種植窩入路，用內(nèi)提升工具或者用骨擠壓器沖頂，造成上頜竇底部分骨折，產(chǎn)生骨、骨膜、粘膜向上移3-5mm ；

1、優(yōu)點(diǎn)

操作簡(jiǎn)單、感染機(jī)會(huì)少、費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥少；

2、注意事項(xiàng)

①術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量骨高度；

②擴(kuò)孔深度合適，保護(hù)上頜竇粘膜；

③部分上頜竇內(nèi)有分隔者易造成粘膜撕裂，如遇到這種情況，可用生物膜放置竇底；

④沖頂力量適當(dāng)；

⑤如果粘膜破裂，同側(cè)鼻孔出血；

⑥術(shù)后避免擤鼻，打噴嚏和劇烈咳嗽；

局麻下牙槽嵴頂切口，翻起粘骨膜瓣，暴露牙槽嵴頂；

根據(jù)骨質(zhì)情況和擬種植體的直徑、長(zhǎng)度制備窩洞；

選用頂部為凹槽的骨沖頂器輕輕敲擊，造成上頜竇底青枝骨折；

根據(jù)骨量情況放置骨粉；

把骨粉輕輕推入種植窩；

【外提升（開(kāi)窗提升）】

上頜竇開(kāi)窗提升是嚴(yán)重骨量不足時(shí)常用的方法

1、優(yōu)點(diǎn)

術(shù)野較清楚，提升高度明顯，成功率高，手術(shù)醫(yī)生心理把握性較好。

2、缺點(diǎn)

技術(shù)要求高，上頜竇底不規(guī)則，完整剝離困難，手術(shù)創(chuàng)傷較大。

3、術(shù)前準(zhǔn)備

①一般準(zhǔn)備

事先應(yīng)對(duì)缺牙作一副臨時(shí)活動(dòng)假牙，最好戴一個(gè)月以上適應(yīng)。

作種植手術(shù)時(shí)，應(yīng)保證身體健康。

手術(shù)前應(yīng)保持口腔清潔，事先應(yīng)作潔牙并治愈口腔炎癥、疾病等。

患者可提供以前用的假牙及缺牙前的照片供修醫(yī)生參考。

②攝Ｘ線曲面斷層片，按其放大率計(jì)算上頜竇底至牙槽嵴的距離。

③術(shù)前一周、術(shù)后兩周戒煙，術(shù)前1小時(shí)應(yīng)用抗生素。

4、麻醉及體位

全身麻醉，上牙中神經(jīng)局部浸潤(rùn)麻醉，上牙后神經(jīng)、腭大神經(jīng)及鼻腭神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉。麻藥一般采用2%利多卡因加1：200000腎上腺素?；颊卟捎闷脚P位，術(shù)者在右側(cè)。

5、手術(shù)步驟

①切口

常規(guī)于牙槽嵴頂偏腭側(cè)做粘骨膜切口，近中切口向頰側(cè)前庭溝方向延伸，遠(yuǎn)中切口可延至上頜結(jié)節(jié)區(qū)；

②翻瓣

沿牙槽嵴切口向頰側(cè)上方剝離骨粘膜瓣，暴露上頜竇前外側(cè)壁。

③在骨面上按竇腔大小用直徑2mm球鉆開(kāi)窗范圍直徑約１.５厘米，窗層距牙槽嵴頂３～５毫米，圓形，矩形，橢圓均可窗口。鉆孔時(shí)只穿透骨壁，勿損傷粘膜。

④分離上移骨粘膜瓣

自上頜竇底起始，用一彎度適宜的粘膜剝離子貼骨壁仔細(xì)分離、上推竇粘膜直至植骨的高度，切記勿穿通上頜竇粘膜。

若上頜竇粘膜完整，可見(jiàn)竇層粘膜存在“呼吸”情況。若穿孔太大并伴炎癥停止手術(shù)。一般認(rèn)為２毫米以上，應(yīng)停止手術(shù)，竇膜穿孔，切忌縫合修補(bǔ)，因其常能造成更大的破損。

⑤填塞骨移植材料，應(yīng)填滿空腔為止，可選用自體骨，人工骨或其混合物，亦有混合自體血清，因其含有凝血纖維蛋白酶原。

Massimo把頦部自體骨與多孔型HA（1:1）混合植入上頜竇底，12月后活檢，骨化率為43.6％。

⑥直視下在牙槽嵴頂逐級(jí)擴(kuò)孔，植入種植體；

6、并發(fā)癥

①淤血

牽拉過(guò)度；未從骨膜下翻起粘骨膜瓣；

②穿孔

操作不當(dāng)；側(cè)壁開(kāi)口過(guò)??；竇腔內(nèi)有骨性分隔；牙根尖位于竇內(nèi)；上頜竇粘膜與骨壁有粘連；

③上頜竇炎癥

最為嚴(yán)重的并發(fā)癥；

原因：并發(fā)感染移植材料污染；

預(yù)防： 術(shù)前抗生素嚴(yán)格消毒；

處理： 抗感染治療；引流 (中鼻道出口引流，上頜竇開(kāi)窗引流)

④切口裂開(kāi)，張力過(guò)大

⑤種植體出其穩(wěn)定性差，固位不好

⑥骨再生不良

提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵

1、球鉆開(kāi)窗輕柔操作骨壁厚度約1.5mm；

2、圓形開(kāi)窗 ,觀察開(kāi)窗部位顏色改變 ,當(dāng)透藍(lán)時(shí)可確定粘膜；

3、骨窗大??；

4、使用剝離子的力量方法，分離范圍；上頜竇粘膜厚度約0.3-0.8mm ,長(zhǎng)期吸煙者更?。?/span>

5、超聲骨刀的應(yīng)用；

【骨性分隔】

骨性分隔發(fā)生率未見(jiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全景片漏診的幾率21.3%，必須借助CT檢查。

優(yōu)勢(shì)：

提供支持骨壁、穩(wěn)定骨移植物、利于種植體初期穩(wěn)定性。

【植骨材料】

自體骨移植物

自體骨移植物為最理想的骨移植材料，效果穩(wěn)定，成活率高，松質(zhì)骨以及骨髓移植物有明顯的骨誘導(dǎo)能力，迅速再血管化，容易與脫礦骨結(jié)合，但機(jī)械穩(wěn)定性差；皮質(zhì)骨機(jī)械穩(wěn)定性好，但骨誘導(dǎo)能力差；皮質(zhì)松質(zhì)骨較理想。

成骨性能最好，但可能發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥及骨量不足，加重創(chuàng)傷，

同種移植物

主要包括脫礦凍干骨移植物和凍干骨移植物等。同種異體骨有三種，冷凍、凍干和脫鈣凍干骨。

通常是從尸體骨中獲得，不能直接用于骨移植，經(jīng)脫脂、脫礦以及X射線等處理后備用，免疫原性大大降低，但也喪失了骨誘導(dǎo)性，骨修復(fù)能力較弱，與自體骨比較骨形成緩慢。

異體骨移植材料

異體骨移植材料具有易獲得及減少手術(shù)時(shí)間及供骨區(qū)術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，包括礦化凍干骨及脫礦骨。

目前廣泛使用的異種移植材料經(jīng)過(guò)加工處理其排斥反應(yīng)的發(fā)生率已大大降低。一般植入3—7 個(gè)月后可與周圍骨組織發(fā)生整合。

脫礦骨具有骨誘導(dǎo)性能，當(dāng)自體骨獲得有限時(shí)，可與自體骨結(jié)合使用，增大骨量，且易于保持移植骨的容積。

【骨代用品】

人工骨替代材料主要有生物活性陶瓷類，目前最常用的是顆粒羥基磷灰石（HA）、高生物活性玻璃Bioglass、Perioglass等。

具有來(lái)源廣泛，組織相容性的特點(diǎn)，但是沒(méi)有骨誘導(dǎo)性，只有骨傳導(dǎo)性，與宿主骨之間可發(fā)生化學(xué)接觸，最終形成異源材料加強(qiáng)的結(jié)合骨，具有良好的抗壓強(qiáng)度，其吸收率受顆粒的大小、多孔性、化學(xué)結(jié)構(gòu)和成分的影響。

上頜竇底骨移植的目的就是在移植的頂部提供一層皮質(zhì)層，以確保上頜竇底的封閉及種植體植入以后獲得足夠的骨支持。

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