血脂是人體中一種重要的物質(zhì)，有許多非常重要的功能，但是不能超過一定的范圍。如果血脂過多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊。這些“斑塊”增多、增大，逐漸堵塞血管，使血流變慢，嚴(yán)重時(shí)血流被中斷。這種情況如果發(fā)生在心臟，就引起冠心??；發(fā)生在腦，就會出現(xiàn)腦中風(fēng)；如果堵塞眼底血管，將導(dǎo)致視力下降、失明；如果發(fā)生在腎臟，就會引起腎動脈硬化，腎功能衰竭；發(fā)生在下肢，會出現(xiàn)肢體壞死、潰爛等。此外，高血脂可引發(fā)高血壓、誘發(fā)膽結(jié)石、胰腺炎，加重肝炎、導(dǎo)致男性性功能障礙、老年癡呆等疾病。最新研究提示脂質(zhì)代謝紊亂可能與癌癥的發(fā)病有關(guān)。
“治病救人是醫(yī)生的天職，
科學(xué)普及醫(yī)學(xué)知識，提高全民健康意識更是我們的一份責(zé)任！”——馬建林
【科普一】：血脂異常的臨床表征
血脂異常在臨床上常表現(xiàn)為膽固醇（TC）及/或甘油三酯（TG）代謝的異常，其中，TC包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（vLDL-C）、中密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）?，F(xiàn)有證據(jù)表明，LDL-C是主要的致動脈粥樣硬化（AS）的脂蛋白，國際國內(nèi)諸多指南均推薦將LDL-C作為血脂異常的主要控制目標(biāo)。然而，也有部分證據(jù)表明，vLDL-C同樣也可以誘發(fā)AS，故有的學(xué)者將LDL-C、vLDL-C 、IDL-C結(jié)合統(tǒng)稱為“非HDL-C”，并將“非HDL-C”作為血脂異常的治療靶目標(biāo)，認(rèn)為這樣更為恰當(dāng)。此外，由于各種脂蛋白組合成分包括載脂蛋白和膽固醇兩部分，而載脂蛋白B（ApoB）是LDL-C和vLDL-C的主要載脂蛋白，故有人認(rèn)為總ApoB可以作為非HDL-C的替代指標(biāo)，因其認(rèn)為與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更密切。然而，這種理論目前仍未被廣泛采納。最近一項(xiàng)研究表明，在他汀類藥物干預(yù)的狀態(tài)下，非“HDL-C”與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)性相關(guān)性比ApoB和LDL-C更加密切，該研究結(jié)果使得非“HDL-C”作為治療靶目標(biāo)依據(jù)更為充分。
流行病學(xué)表明，HDL-C水平與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，從而提示HDL-C可能是致AS的負(fù)性因子，然而，臨床資料顯示，當(dāng)按照指南標(biāo)準(zhǔn)將LDL-C控制到1.8mmol/L時(shí)，再升高HDL-C水平對于是否會進(jìn)一步降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)不足，故各種指南并未將HDL-C作為主要的干預(yù)目標(biāo)。
【科普二】：血脂異常的主要干預(yù)措施
2.1、非藥物治療：非藥物治療的飲食治療前提是滿足人體生理需要、維持合理身體體質(zhì)，在此基礎(chǔ)上減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，根據(jù)美國ATPⅢ的推薦，飽和脂肪酸的攝取應(yīng)小于總熱卡的7%，膽固醇的攝入應(yīng)小于每天200毫克。降低LDL-C的膳食成分包括，植物固醇和可溶性纖維素，植物固醇的分子結(jié)構(gòu)與膽固醇極為相似，競爭性抑制腸膽固醇酯的水解及腸壁內(nèi)游離膽固醇的再酯化，促使其在腸中的排泄。植物固醇競爭性地占據(jù)微粒內(nèi)膽固醇的位置，影響膽固醇與腸黏膜細(xì)胞接觸的機(jī)會，從而妨礙其吸收。含植物固醇較高的食物有豆類、堅(jiān)果類、谷類、水果和蔬菜，膳食纖維的食物有水果、蔬菜、燕麥、干豆、豌豆、大麥類。尤其提出多食燕麥，研究表明，60-70克燕麥可降低5%-6%的血膽固醇；堅(jiān)持粗細(xì)搭配，提倡食用全麥、粗糧、粗面；飲食宜清淡，“四忌”即忌過飽、過咸、過油膩及過甜，每天食鹽不超過6克。
2．2、藥物治療：血脂異常如果非藥物治療不能達(dá)標(biāo)，需要進(jìn)行藥物治療，原則上一般根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評估以及血脂異常的特點(diǎn)選擇不同劑量以及不同種類的降脂藥物。
2．2.1、他汀類他汀類藥物通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶而發(fā)揮其作用，HMG-COA還原酶是合成膽固醇的限速酶，該酶活性受到抑制，膽固醇合成相應(yīng)減少。他汀類調(diào)脂的特點(diǎn)是降低TC、LDL-C較明顯，也能降低TG、升高HDL-C,該類藥物主要用于高膽固醇血癥患者，此外，對于部分輕、中度高TG血癥患者也有部分療效。近年來的一系列大規(guī)模國際中心試驗(yàn)研究表明，他汀類藥物是治療高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病的最重要的藥物：北歐辛伐他汀生存研究（4S）具有里程碑意義，該試驗(yàn)應(yīng)用辛伐他汀20～40mg/d治療，可以使血液LDL-C、TC分別下降了35%和25%，而使HDL-C升高了8%，匯總分析表明所有的心血管死亡的危險(xiǎn)以降低了35%，其中冠心病死亡的危險(xiǎn)性降低了42%，冠心病全因死亡然險(xiǎn)性降低了30%。心臟保護(hù)研究（HPS）：共入選了20536例冠心病或心血管高危人群，這些患者體內(nèi)膽固醇水平不高或輕度升高（TC≥3.5mmol/L），采用辛伐他汀40mg/d治療，平均5年，結(jié)果顯示：LDL-C降低37%，冠脈事件降低24%，總死亡率降低13%。
2．2.2、貝特類貝特類也稱為纖維酸類，主要包括氯貝丁酯類和苯氧乙酸類。貝特類藥物最主要的獲益者是高TG、低HDL-C者為特征的AS血脂異?；颊撸豁?xiàng)大規(guī)模研究結(jié)果表明，貝特類藥物能使血清TG水平降低10-20%，TC降低5-20%，HDL-C升高5-20%。此外，苯扎貝特除具有調(diào)脂作用以外，還具有改善胰島素敏感性作用，推遲糖尿病的發(fā)生時(shí)間。苯扎貝特可以通過升高脂聯(lián)素水平，降低新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，故可以應(yīng)用于糖尿病患者。不良反應(yīng)一般輕微，主要是惡心、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。對于肝腎功能不全者、孕婦、哺乳期婦女忌用。此外，這類藥物還具有增加抗凝藥物的作用，如與抗凝為藥物聯(lián)用時(shí)，其抗凝藥劑量應(yīng)適當(dāng)減量。
2．2.3、樹脂類樹脂類降脂藥物也稱為膽汁酸螯合劑，其特點(diǎn)為它是不被胃腸道吸收的高分子陰離子交換樹脂，在人體的胃腸道內(nèi)用其氯離子與膽汁酸交換形成多價(jià)螯合物，最終被排出體外，從而促進(jìn)了膽汁酸的排泄，其中主要代謝環(huán)節(jié)是干擾了膽汁酸的肝腸循環(huán)。由于膽固醇的最終代謝產(chǎn)物是膽汁酸，而膽汁酸排泄增加，就可以促使膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化，故可以降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇的含量，反饋性地促進(jìn)肝臟LDL受體合成增加，從而加速了LDL代謝。
樹脂類藥物可以使TC降低10%～20%，LDL-C下降15-25%，而對TG影響不明顯，甚至升高其水平。臨床常用藥物有考來烯胺、考來替泊。由于它干擾其它藥物在胃腸道的吸收，如華法林、地高辛、甲狀腺素、葉酸及其它脂溶性維生素等，故長期應(yīng)用者要適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充維生素A、C、D以及鈣和葉酸。該藥的主要不良反應(yīng)有腹脹、便秘等胃腸道反應(yīng)。
2．2.4、煙酸類煙酸類屬于維生素B族，但在用量超過維生素作用的劑量時(shí)才有其調(diào)脂作用。煙酸可以促進(jìn)膽固醇氧化，促進(jìn)膽固醇的腸道排泄，降低膽固醇水平，同時(shí)升高HDL-C及ApoA水平，并可降低血中纖維蛋白原水平，降低血液粘稠度。研究表明，冠心病患者長期服用煙酸類藥物，可以使膽固醇降低10%，TG降低26%。煙酸類藥物應(yīng)用的特點(diǎn)是用量較大，需要3～6g/d，副作用較多，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、面紅、血管皮膚擴(kuò)張以及誘發(fā)肝臟損傷、引起潰瘍病等，還有加重痛風(fēng)和惡化糖尿病的作用。
2．2.5、依折麥布它是新型膽固醇吸收抑制劑，主要阻斷外源性膽固醇吸收途經(jīng)，口服后迅速吸收并代謝為活性的葡萄糖醛酸代謝物，原藥和代謝物都能抑制膽固醇吸收。依折麥布分布在小腸刷狀緣并于該處抑制NPC1L1從而抑制膽固醇從腸腔轉(zhuǎn)運(yùn)至血漿，抑制全部腸內(nèi)膽固醇吸收達(dá) 54%。單藥10mg使用可以使LDL-C降低18-22%，與常規(guī)劑量他汀類藥物聯(lián)合治療作用機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同增效，LDL-C降幅可達(dá)50%以上。單藥使用常見（≥1 /100，<1/10）不良反應(yīng)是腹瀉，腹痛，胃腸氣賬，不常見（≥1 /1000，<1/100）肝酶和肌酸激酶升高等情況。
2．2.6、普羅布考普羅布考可以通過滲入到脂蛋白粒中影響脂蛋白的代謝，主要用藥高當(dāng)初血癥患者。其調(diào)脂作用表現(xiàn)為使TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，但也可以使HDL-C明顯降低。其中主要作用機(jī)制如下：①競爭性抑制膽固醇合成系統(tǒng)中的限速酶——HMG-COA，抑制膽固醇的生物合成；②抑制載脂蛋白B（ApoB）的合成，從而減少了LDL-C的生成；③通過受體或非受體機(jī)制加速LDL-C的分解代謝過程；④促進(jìn)行LDL-C的分解及血中膽汁隨糞便排出；⑤增加LDL-C受體數(shù)量，加快LDL-C的清除；⑥增強(qiáng)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的活性，包括增加膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白和載脂蛋白A水平，增加膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，表現(xiàn)為使外同組織的膽固醇轉(zhuǎn)向到肝臟，最終由肝臟進(jìn)行排除。
2．2.7、復(fù)合制劑各類以血脂康膠囊為代表，血脂康是洛伐他汀和不飽和脂肪酸提取物的復(fù)合制劑，由紅曲加工提煉而成，主要降低TC、LDL-C、TG，并可以升高HDL-C。最近，大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，血脂康對冠心病患者具有二級預(yù)防作用：一項(xiàng)由4870例LDL-C位于基線水平的陳舊性心肌梗死患者入組的前瞻性多中心對照試驗(yàn)研究（CCSPS試驗(yàn)）顯示：采用血脂康1.2g/d治療，平均4年，其結(jié)果可使治療組TC下降13%，LDL-C下降20%，TG下降15%，而HDL-C升高5%，急性心肌梗死（AMI）危險(xiǎn)性下降56%，非致死性AMI危險(xiǎn)性下降60.8%，PCI或CABG(冠脈塔橋術(shù))減少33%，總死亡率下降33%，CHD死亡率下降31%。
2.2.8、中藥治療中藥治療高脂血癥的特點(diǎn)是療效平穩(wěn)、副作用少，國內(nèi)許多中醫(yī)學(xué)家對其均有不同的論述，高脂血癥主要病因是由于先天稟賦缺陷、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟氣虛衰、腑氣不通等，故主張從痰濕、淤血論證本病。侯小青等總結(jié)為本病歸于氣血津液的范疇，認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，治療以疏肝理氣、健脾化濕、化痰消淤及滋補(bǔ)肝腎等。中醫(yī)治療高脂血癥具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、全方位的作用，中藥復(fù)方、中西醫(yī)結(jié)合臨床應(yīng)用有著廣泛的研究空間。
【科普三】：血脂異常干預(yù)措施的研究方向
雖然目前治療高脂血癥的方法很多，但尚未發(fā)現(xiàn)其根治的手段，仍有廣泛的空間需要我們研究開發(fā)?；蛑委熓且环N有希望的療法，其優(yōu)勢是對單基因缺陷所致的家族性高脂血癥效果較佳，但目前技術(shù)尚在嘗試階段。我國指南關(guān)于急性冠脈綜合癥患者強(qiáng)化治療，需要堅(jiān)持多長時(shí)間，目前尚不能定論；有關(guān)微粒化及納米化的貝特類藥物、貝特類藥物聯(lián)合他汀類藥物的相關(guān)研究目前也正在進(jìn)行中。膳食纖維素的研究開發(fā)目前已列入國家發(fā)展計(jì)劃，成為我國食品工業(yè)的一個(gè)重要課題，膳食纖維強(qiáng)化食品必將具有更加廣闊的發(fā)展空間。
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