辨證論治是中醫(yī)診療特色之一, 但中醫(yī)也辨病?！秱摗放c《金匾要略》即以“ 辨XX病脈證并治” 或“ XX病脈證治” 為篇名。無論病或證, 都是由癥狀來體現(xiàn)的。
我們通常要通過對(duì)癥狀的采集, 進(jìn)而分析病機(jī)、確認(rèn)病名、辨出證候, 再去選方遣藥, 這是用方的常規(guī)思路與方法。郝老師以個(gè)人或師友臨證經(jīng)驗(yàn)為例，深入淺出地探討了幾個(gè)活用經(jīng)方的若干思路與方法。
抓主癥，對(duì)癥用方
抓主癥, 在這里指抓幾個(gè)主要癥狀。當(dāng)代醫(yī)家在研究《傷寒論》與《金匾要略》的方證時(shí), 多把原文所記述的必見之癥狀, 稱作主癥;把或見和非必見之癥狀, 稱作副癥。臨證抓住若干必見之癥狀, 即可對(duì)癥用方, 大體又有下述幾種情況。
病易識(shí), 證難辨, 抓主癥即可對(duì)癥用方。
某患者深秋淋雨, 當(dāng)晚見寒戰(zhàn)、頭身疼痛, 至夜發(fā)熱、無汗。自服解熱鎮(zhèn)痛類藥物,雖見汗出, 但寒熱、頭痛等癥未除。次日來尋求郝老師就診。
癥見頭痛身楚, 發(fā)熱汗出, 惡風(fēng)寒。病屬太陽無疑, 但若辨為中風(fēng)證, 昨夜起病確似傷寒; 若辨為傷寒證, 刻下又見汗出。
《傷寒論》13條云: “ 太陽病, 頭痛, 發(fā)熱, 汗出, 惡風(fēng), 桂枝湯主之?！?/p>
既未言中風(fēng), 也未云傷寒, 在確認(rèn)太陽病的前提下, 有是癥即用是用方。遂予桂枝湯原方, 并囑稀粥遏復(fù)取汗, 服藥1次即愈。注家多將13條認(rèn)作是對(duì)太陽中風(fēng)證的補(bǔ)充, 甚至有人提出是12條的重復(fù)。通過此案, 方知13條并非專論中風(fēng), 乃是識(shí)病不必辨證, 抓主癥對(duì)癥用方的范例, 實(shí)際是擴(kuò)大了桂枝湯的使用范圍。
病難斷, 證難辨, 唯據(jù)主癥即可對(duì)癥用方。
20余年前, 某地有工廠失火, 現(xiàn)場(chǎng)數(shù)十人因吸入化學(xué)物品燃燒后的煙霧導(dǎo)致中毒。癥見胸院痞滿疼痛, 惡心嘔吐, 發(fā)熱, 重者神志昏迷、不省人事。醫(yī)務(wù)人員用多種方法救治, 雖癥情不再繼續(xù)惡化, 但也不見緩解。適逢劉渡舟教授在當(dāng)?shù)刂v學(xué), 遂被邀往會(huì)診。
此類中毒, 中醫(yī)書籍未載, 辨為何證? 斷為何病?頗費(fèi)神思。但劉師見數(shù)十人癥狀相類, 不加思索隨口即云:
“ 嘔而發(fā)熱者, 小柴胡湯主之” ,( 《傷寒論》379 條) “ 正在心下, 按之則痛, 脈浮滑者, 小陷胸湯主之” 。( 138 條)
于是用小柴胡湯、小陷胸湯合方, 曰柴陷湯。大劑大鍋, 煮后每個(gè)病員服1碗, 昏迷者由鼻飼管灌入, 日服4次。當(dāng)天即有嘔止熱退或神志轉(zhuǎn)清者, 不消2~3 日, 大多康復(fù)。
這可謂是不辨病, 不辨證, 唯據(jù)主癥, 對(duì)癥用經(jīng)方的實(shí)例。實(shí)際上在仲景書中, 只羅列幾個(gè)癥狀( 或說是臨床現(xiàn)象) 便用方遣藥的條文, 幾乎隨處可見。
通過經(jīng)驗(yàn)積累, 簡化辨證程序, 只抓幾個(gè)癥狀, 即可對(duì)癥用方。
郝萬山老師早年在東直門醫(yī)院臨診, 該院協(xié)定處方肝炎1號(hào)方, 實(shí)即經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯。因思本方有柴胡、黃芩清解肝膽之郁熱, 干姜、桂枝、甘草溫助脾心之弱陽, 天花粉生津以止渴, 牡礪軟堅(jiān)以散結(jié),對(duì)于慢性肝炎, 肝膽濕熱未盡, 心脾陽氣已傷,既有津液不足, 又有氣結(jié)血滯時(shí), 方可使用。
后侍診劉渡舟老師之側(cè), 他每遇肝膽疾患, 只抓脅肋脹痛、口渴、便溏3個(gè)癥狀即投此方。程序簡潔, 處方迅捷, 而且療效甚佳。以至對(duì)糖尿病、胃腸病、心臟病患者, 也只抓胸院脅腹或痛或脹、口渴、便溏3癥則可使用。這3個(gè)主癥, “ 胸脅滿微結(jié)” 和“ 渴” , 見于仲景原文,便溏則是據(jù)藥測(cè)癥而推導(dǎo)出來的。
可見所抓的主癥, 也未必皆出自典籍原文。但無論是先賢所述或今哲所補(bǔ), 在這種情況下的抓主癥, 則應(yīng)是析病機(jī)、辨證候的程序簡化, 是豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)的積累與結(jié)晶。由此再對(duì)仲景書中對(duì)癥用方的條文進(jìn)行反思, 恐怕大多就不能看成是“ 原始” 的方法了, 而屬千錘百煉后, 經(jīng)高度濃縮提練的精華。
識(shí)病機(jī)，擴(kuò)大應(yīng)用
辨識(shí)病機(jī),據(jù)病機(jī)選方,是活用經(jīng)方的另一條思路與方法。也就是說,在主癥與經(jīng)方原適應(yīng)癥狀毫不相同的情況下,僅因病機(jī)相合,所需治法相符,即可借用經(jīng)方施治,這就為經(jīng)方的擴(kuò)大應(yīng)用開拓了更廣的途徑。
仲景用烏梅丸治療時(shí)煩時(shí)止、得食而煩、須臾復(fù)止并見吐蛔的蛔厥證;又治療久利。就是因它們寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見的病機(jī)相同而用之。
有病位相鄰、癥狀相異,病機(jī)相同而選用經(jīng)方者。早年郝萬山老師隨宋孝志老師臨診,一哮喘患者每年5~9月哮喘發(fā)作,經(jīng)治3年無效。因其3年前在烈日下勞作,于大饑大渴時(shí),飽餐冷食、痛飲冰水而誘發(fā)此疾。宋師診治時(shí)據(jù)此辨為熱郁胸隔、郁熱擾肺所致,方用桅子豉湯宣散郁熱而收功。
桅子豉湯在仲景書中原治熱郁胸隔,郁熱擾心的虛煩證,主癥為心煩不得眠,重則反復(fù)顛倒,心中懊儂,并無哮喘。而宋案則不見心煩,只見哮喘,見癥殊異。但熱郁胸隔的病機(jī)相同,只不過一為郁熱擾心、一為郁熱擾肺罷了。心肺相鄰,故而可選用相同的方劑。
也有病位、癥狀各異,只是病機(jī)相合,即可借用經(jīng)方者。往年郝萬山老師曾治數(shù)例下肢血栓性靜脈炎患者,其中有淺靜脈炎患者,患處可觸及條索狀腫物,掀紅疼痛,局部發(fā)熱。也有深靜脈炎患者,患肢腫脹,按之凹陷,扣之發(fā)熱,腓腸肌及大隱靜脈循行部壓痛。
先依常規(guī),投清熱利濕或健脾行濕,佐以活血通絡(luò)之劑,治療數(shù)周,效果不顯。因思該病之本,當(dāng)屬瘓熱互結(jié)于血脈,而“血不利則為水”,故標(biāo)見腫脹。治當(dāng)除熱行瘀開結(jié)以求本。這一病機(jī)與治法,正與經(jīng)方桃核承氣湯相合。遂用桃核承氣湯內(nèi)服,并用藥渣裝人紗布袋中蒸熱敷患處。短者10日，長者月內(nèi)皆痊愈。郝萬山老師也曾用五苓散治腦積水、治眩暈,用烏梅丸治神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性嘔吐, 用抵當(dāng)丸作散劑服治內(nèi)臟血管瘤等等, 都屬此類活用經(jīng)方法。
辨主癥兼識(shí)病機(jī)
經(jīng)方原適應(yīng)癥狀有時(shí)很多, 臨證時(shí)不必等到主癥悉備才可選用該方施治, 只要見到一兩個(gè)能反映其基本病機(jī)的癥狀, 即可放手用該方治療。這就是郝老師所說的“ 辨主病, 兼識(shí)病機(jī)” 的含義。也就是說, 抓主癥不必悉具, 識(shí)病機(jī)才是根本。
舉真武湯的應(yīng)用為例。
《傷寒論》82條云:“ 太陽病發(fā)汗, 汗出不解, 其人仍發(fā)熱, 心下悸,頭眩, 身潤動(dòng), 振振欲擗地者, 真武湯主之云: “ 少陰病二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此為有水氣, 其人或咳, 或小便利, 或下利, 或嘔者, 真武湯主之。”
從這些主癥來看, 其病可涉及多個(gè)系統(tǒng), 但其基本病機(jī)卻只緣于水邪泛濫。水溢四肢為四肢沉重疼痛, ( 水腫) 水氣凌心為悸, 犯肺為咳, 浸漬胃腸為吐利, 上冒清陽為眩, 流溢經(jīng)脈筋肉為身瞤動(dòng)、振振欲擗地。而水邪泛溢, 又緣于腎陽虛衰, 不能溫化水飲。小便不利是水飲不化, 小便清長是水飲失約。見癥雖多, 但臨床用真武湯, 只要見到上述一兩個(gè)主要癥狀, 求其病機(jī)乃因陽虛水泛所致, 即可選用, 并不需要諸癥悉備。
郝萬山老師常用真武湯合苓桂術(shù)甘湯治心力衰竭,癥見腫、悸者; 合五味子、干姜、細(xì)辛、桔梗、杏仁治呼吸系疾患, 癥見咳或喘者; 合理中湯、小半夏湯治消化系疾患, 癥見吐利者; 合五苓散治泌尿系疾患或其它疾患, 癥見浮腫、小便不利者; 合二陳湯治神經(jīng)系統(tǒng)疾患或內(nèi)耳疾患,癥見眩暈或兼有肢體振顫者。
當(dāng)然舌淡胖、苔白滑等陽虛水盛之象多應(yīng)見到。以上皆是抓一兩個(gè)主癥, 通過辨析病機(jī)而應(yīng)用此方的。這也就是通常所說的異病同治法其實(shí)辨主癥不必悉具的思路與方法, 張仲景早有明示, 這就是《傷寒論》101 條所說的:“ 傷寒中風(fēng), 有柴胡證, 但見一證便是, 不必悉具?！?仲景雖然說的是小柴胡湯的使用要領(lǐng), 實(shí)有廣泛的指導(dǎo)意義。
從副癥 兼求病本
臨證用方, 主癥雖言“ 必見” , 然不必俱見,副癥雖言“ 或見” 或“ 非必見” , 然有時(shí)也可上升為“ 主癥” , 而憑從副癥抓副癥與辨癥機(jī)求病本相結(jié)合, 每有峰回路轉(zhuǎn)柳暗花明之感。
豬苓湯在《傷寒論》中的適應(yīng)癥有兩條, 一是223 條“ 脈浮發(fā)熱, 渴欲飲水, 小便不利” ,二是319 條“ 少陰病, 下利六七日, 咳而嘔渴,心煩不得眠” 。
據(jù)此醫(yī)家把小便不利、渴欲飲水、發(fā)熱、脈浮作為其主癥; 把心煩不得眠、或咳、或嘔、或下利作為其副癥, 分類合理, 切合實(shí)用。
本方今在臨床上廣泛地用于泌尿系多種疾患, 辨證屬陰虛水熱互結(jié)者, 療效很好, 皆是抓住了小便不利等主癥。
例如有一患者曹女士，37 歲，因間斷性嘔吐3月, 加重20天住院治療。中醫(yī)會(huì)診時(shí)癥見重度消瘦, 嘔吐頻作。飲食下咽, 旋即嘔出。中西藥物, 入口復(fù)吐。輸液禁食, 則嘔吐粘液痰涎, 輸液量越大, 嘔吐物也越多。西醫(yī)診為神經(jīng)性嘔吐, 中醫(yī)和胃降逆止嘔諸法皆不效。詳詢病情, 除惡心嘔吐主癥之外, 尚有口干渴, 小便少且尿有白濁、心煩失眠等癥。舌光紅無苔, 脈弦且細(xì)數(shù)。初診雖疑有陰傷水結(jié), 但因嘔吐甚劇、且日數(shù)已久,尚難除外久嘔傷陰。只是前有從胃治者皆不見效, 似已山窮水盡, 決計(jì)另辟思路, 按陰傷水熱互結(jié), 水熱邪氣上逆犯胃論治, 方用豬苓湯加味。不料服此方僅6劑, 即嘔止、渴消、煩除、寐安、小便復(fù)常, 痊愈出院。隨訪5年未見復(fù)發(fā)。
用合方 救治疑難
臨床單一病證少見, 往往多是證情錯(cuò)綜復(fù)雜, 或合病, 或并病, 或數(shù)證同見, 或有兼證,或夾雜證。此時(shí)單一的方子很難照應(yīng)周全, 所以加減化裁以至合方使用就在所必然。仲景書中不乏合方應(yīng)用的例子。
如小柴胡湯與桂枝湯合方, 名柴胡桂枝湯, 治太少同病; 當(dāng)歸四逆湯與吳茱萸湯合方, 名當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯, 治厥陰經(jīng)臟兩寒。有是癥用是方, 很容易理解。至于桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯,是麻桂合方, 治療表有小邪不解, 又兼營衛(wèi)失和。從通常的角度來看, 在理解上就會(huì)有一定難度。試想中風(fēng)有汗用桂枝, 傷寒無汗用麻黃;無汗不得用桂枝, 有汗不可用麻黃, 這幾乎是默認(rèn)之規(guī)矩。但在表有小邪閉郁, 營衛(wèi)之氣已弱時(shí), 不用麻黃不足以解邪閉; 不用桂枝不足以和營衛(wèi)。
仲景則二方合用, 而且使用小劑量, 發(fā)小汗以祛小邪, 和營衛(wèi)以護(hù)正氣, 二者兼顧, 堪為救治疑難的典范。本文“ 用合方, 救治疑難” , 即指此類情況而言。
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