蘇凡凡等
男，76歲，因“發(fā)作性言語含糊，右側(cè)肢體無力8小時(shí)”于2017-7-8入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)于活動(dòng)后突然出現(xiàn)言語含糊，伴右側(cè)肢體無力，站立不穩(wěn)，持續(xù)約半小時(shí)后逐漸緩解，隨后共出現(xiàn)類似發(fā)作3次。既往高血壓病、糖尿病病史。入院查體：血壓150/80mmHg，心肺未見異常。?？魄闆r：言語含糊，笨拙。雙側(cè)頸動(dòng)脈可聞及雜音。顱神經(jīng)未見異常。右側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右手精細(xì)動(dòng)作差，左側(cè)肌力V級(jí)，雙側(cè)病理征（-）。NIHSS評(píng)分：4分。急查頭顱CT示顱內(nèi)未見異常病灶。
入院時(shí)CT：顱內(nèi)未見異常密度灶
診治經(jīng)過
入院后患者仍遺留言語含糊，右側(cè)肢體無力，考慮患者發(fā)病8小時(shí)，已超過靜脈溶栓時(shí)間窗，考慮患者可能存在大血管狹窄所致低灌注表現(xiàn)，建議患者完善腦血管造影檢查，簽署知情同意書后入導(dǎo)管室。
DSA示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部極重度狹窄，左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定，顱內(nèi)血供尚可
術(shù)前討論
患者高齡，既往高血壓病、糖尿病病史。此次因“發(fā)作性言語含糊，右側(cè)肢體無力8小時(shí)”于入院。DSA證實(shí)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度較重，可見明顯的鈣化斑塊；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部以遠(yuǎn)重度狹窄，斑塊不穩(wěn)定。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)為言語含糊，右側(cè)肢體無力，考慮左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系責(zé)任血管，病因?yàn)樽髠?cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致低灌注或栓子脫落可能。因患者未系統(tǒng)服用抗血小板藥物，擔(dān)心術(shù)后支架內(nèi)急性血栓形成，且患者造影結(jié)束時(shí)癥狀緩解，遂結(jié)束手術(shù)，擬強(qiáng)化藥物準(zhǔn)備（阿司匹林腸溶片100mg+硫酸氫氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗血小板；阿托伐他汀鈣片40mg 1/晚）后行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)。
但患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈均重度狹窄，在行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)時(shí)能否因球囊擴(kuò)張或支架植入后誘發(fā)竇反射造成低血壓從而誘發(fā)右側(cè)缺血發(fā)作？若同時(shí)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)，如何避免過度灌注？是行CAS還是CEA？這對(duì)于術(shù)者是需要充分思考的問題?；颊呒覍倜鞔_表示拒絕CEA，要求CAS，結(jié)合造影表現(xiàn)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定，系罪犯血管，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先處理左側(cè)病變；且左側(cè)前交通動(dòng)脈開放，可分流顱內(nèi)血流，避免了術(shù)后高灌注的可能。
對(duì)于術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)竇反射可能造成右側(cè)缺血的情況，我們在第一次治療后留置鞘管，并嚴(yán)格管理血壓在110/70mmHg水平，若患者出現(xiàn)低血壓導(dǎo)致的右側(cè)缺血發(fā)作，則同期行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)。
手術(shù)過程
一、 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)（2017-7-12）
1、 右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置8F血管鞘
2、 8F導(dǎo)引導(dǎo)管，5F多功能導(dǎo)管同軸技術(shù)送至左側(cè)頸總動(dòng)脈末端
3、 雅培NAV6 5.0mm保護(hù)傘通過狹窄段于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段釋放
4、 4.0*30mm球囊6ATM預(yù)擴(kuò)
5、 Protégé 8/40mm支架釋放
6、 回收保護(hù)傘
術(shù)后次日復(fù)查頭CT：顱內(nèi)未見異常（2017-7-13）
2017-9-8彩超示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架通暢
二、 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)（2017-9-13）
1、右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置8F血管鞘
2、8F導(dǎo)引導(dǎo)管，5F多功能導(dǎo)管同軸技術(shù)送至右側(cè)頸總動(dòng)脈末端
3、2.0*20mm球囊6ATM預(yù)擴(kuò)狹窄段
4、雅培NAV6 5.0mm保護(hù)傘通過狹窄段于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段釋放
5、4.0*30mm球囊6ATM第一次預(yù)擴(kuò)狹窄改善不明顯，遂以10ATM第二次預(yù)擴(kuò)
6、Protégé 8/40mm支架釋放
7、回收保護(hù)傘
術(shù)后次日復(fù)查頭CT：顱內(nèi)未見異常（2017-9-14）
結(jié)論
雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄分期手術(shù)可以避免高灌注損傷；分期手術(shù)應(yīng)該優(yōu)先處理責(zé)任側(cè)，術(shù)后留鞘，若是術(shù)后低血壓誘發(fā)對(duì)側(cè)低灌注，可及時(shí)處理對(duì)側(cè)；選擇前交通開放的一側(cè)，避免高灌注損傷；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控血壓，避免高灌注或誘發(fā)對(duì)側(cè)低灌注。
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