我院自2011年1月至2013年12月對(duì)650例膽道手術(shù)患者分別采用弧形針(200例)和自制雙孔鉤針(450例)對(duì)腹腔鏡下膽道手術(shù)的穿刺孔進(jìn)行縫合，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1．一般資料：本組650例，男282例，女364例。年齡15～82歲，平均49．2歲。其中膽囊切除術(shù)548例，膽總管探查、取石、一期縫合102例。
2．縫合方法：(1)弧形針縫合法：對(duì)體型較瘦或穿刺孔相對(duì)較大的患者，采用弧形針直接縫合?？捎渺o脈拉鉤牽開(kāi)皮膚，用小血管鉗提起肌鞘，用3-0或2-0帶線弧形針縫入并穿過(guò)穿刺孔對(duì)此肌鞘，作單針、雙針或8字縫合。如果直視下分辨困難，也可降低氣壓，用30度內(nèi)鏡照射腹腔穿刺內(nèi)孔后縫合結(jié)扎，然后間斷縫合皮下組織和皮膚。(2)自制雙孔鉤針縫合法：自制雙孔鉤針寬1．8 mm、厚I．5 mm，遠(yuǎn)針尖段的孔為閉合形，作為進(jìn)針帶線用，近針尖段的孔有細(xì)槽向外開(kāi)放，出針時(shí)鉤出腹腔內(nèi)縫線，其側(cè)面的倒鉤加工成弧形或鈍面，使鉤針退出腹壁時(shí)流暢?？p合時(shí)，由器械護(hù)師從自制鉤針遠(yuǎn)針尖段的孔內(nèi)穿入2-0或3-0可吸收縫線。線長(zhǎng)約15～20 cm。患者仍取頭高足低、右半身抬高體位，維持腹腔內(nèi)氣壓12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。穿刺鞘稍退出接近穿刺孔內(nèi)口，利于縫合操作。在穿刺鞘旁開(kāi)5 mm處皮下層進(jìn)針(圖1a)，通過(guò)肌鞘穿刺進(jìn)入腹腔。線的一端(長(zhǎng)段)留在腹壁外，小血管鉗鉗夾防止滑入腹腔，腹腔內(nèi)用分離鉗夾住縫線較短的一端(圖1b)。從腹腔退出鉤針至皮膚外，線的一端留在腹腔內(nèi)。助手松開(kāi)固定縫線的小血管鉗，順勢(shì)從鉤針孔脫出縫線，再用鉤針從穿刺鞘的對(duì)側(cè)皮下進(jìn)針，穿刺進(jìn)入腹腔。在分離鉗的協(xié)助下，使留在腹腔的一段縫線滑入鉤針的側(cè)孔(圖1c)，退出鉤針的同時(shí)，松開(kāi)分離鉗，使縫線鉤出腹壁外，完成單針縫合操作。根據(jù)穿刺孔的大小，可行單針縫合或雙針縫合(圖1d)。如需縫合其他部位穿刺孔，可暫時(shí)不結(jié)扎縫線，穿刺鞘暫不拔出，轉(zhuǎn)換窺視鏡位置，變換體位。同法縫合另一穿刺孔。待腹內(nèi)氣壓解除后，最后結(jié)扎縫線。結(jié)扎時(shí)松緊適宜，皮膚用普通三角針縫合或皮內(nèi)縫合。
本組650例，僅1例發(fā)生劍突下穿刺孔皮下積液，引流后迅速好轉(zhuǎn)。所有患者未發(fā)生穿刺孔出血、感染，愈合良好。全部患者出院后隨訪2～12個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生穿刺孔疝。
隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除和膽管探查、取石手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代。腹腔鏡手術(shù)時(shí)僅在腹壁留有穿刺孔，術(shù)后疼痛輕微或無(wú)痛，腹壁微瘢痕。腹壁穿刺孔的并發(fā)癥偶見(jiàn)，主要是出血、感染和穿刺孔疝。潘志堅(jiān)統(tǒng)計(jì)21例穿束出血均發(fā)生在1．1 cm孔，其中腹膜層出血5例，肌層出血7例，皮下層出血9例。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后穿刺通道關(guān)閉相對(duì)較困難時(shí)，局部可能留有死腔，如伴有出血、感染等，易影響穿束lJ-TL的愈合。也有人認(rèn)為肥胖患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、有套管孔反復(fù)進(jìn)出操作或者擴(kuò)大取標(biāo)本后(尤其是取標(biāo)本時(shí)皮膚切口小、肌層及腹膜切口大時(shí)，易導(dǎo)致穿刺孔感染和疝的發(fā)生，應(yīng)該進(jìn)行有效的縫合。穿孔疝往往發(fā)生于直徑≥10 mm的套管孔 (美國(guó)婦科腔鏡醫(yī)師聯(lián)合會(huì)統(tǒng)計(jì)約占86．3％，少數(shù)發(fā)生于5 mm套管孔。預(yù)防穿刺孔疝發(fā)生的重要措施是在手術(shù)完成時(shí)縫合關(guān)閉相對(duì)較大的穿束。Duron等認(rèn)為有效關(guān)閉套管孔筋膜層可以阻止或減少穿刺孔疝的發(fā)生對(duì)腹部及臍部≥10 mill的套管孔必須仔細(xì)縫合深筋膜。此時(shí)，用普通縫針進(jìn)行縫合較為困難，尤其對(duì)肥胖、腹壁厚、小而深的套管孔很難縫合腹壁筋膜和肌鞘。腹壁深層不能縫合止血、留有間隙可導(dǎo)致腸管疝甚至嵌頓。本組病例采用弧形針和自制雙孔鉤針?lè)p合套管孔，具有操作簡(jiǎn)單、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)?；⌒吾樉哂谢《刃 ⑨橌w粗硬、針尖鋒利等特點(diǎn)，適合于腹壁薄、穿刺孔偏大、腹壁深層組織無(wú)出血的患者。自制雙孔鉤針針尖部位分別帶有進(jìn)線和出線孔，單根針可完成縫合操作。經(jīng)鉤針的封閉孔(遠(yuǎn)針尖段的孔)帶可吸收線經(jīng)切口一側(cè)皮下進(jìn)針，在左手分離鉗的協(xié)助下、引線入腹腔，再?gòu)奶坠芮蕦?duì)側(cè)進(jìn)針進(jìn)入腹腔，用開(kāi)槽孔(近針尖孔)把腹腔內(nèi)縫線鉤出，完成皮下、肌鞘、腹膜的整層縫合，有操作簡(jiǎn)便(1 min內(nèi)可完成雙針縫合)、腹膜和肌層止血嚴(yán)密，不留死腔等特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)。1≯報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)中，因穿刺引起的腹壁出血發(fā)生率為0．12％。筆者對(duì)于穿刺孔深層有出血的患者，應(yīng)用雙孔鉤針縫合止血。在腹腔鏡輔助直視下，術(shù)者可以清晰地看到腹膜面穿刺孔切口周圍的出血(或血腫)范圍，從而將出血的范圍全部徹底縫合，使穿刺孔腹膜化。該法止血徹底，可有效防止套管孔出血、積液、感染和穿刺孔疝。此法適用于1～2 cm的套管孔縫合。因直針縫合不受腹壁厚薄的影響，尤其適用于肥胖患者、腹壁深層組織有出血患者。本方法也適用于腹壁切口疝的腹腔內(nèi)腔鏡下修補(bǔ)術(shù)以及泌尿科和婦科腹腔鏡手術(shù)后穿刺孔的縫合。
參考文獻(xiàn)（略）
(收稿日期：2014-07-04)
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