本文原載于《國際外科學(xué)雜志》2015年第9期
腹股溝疝是較常見的疾病之一，發(fā)病率高，男性 終身發(fā)生的概率約為27％，女性約為3％。腹股溝疝 的診斷和治療可回顧至公元前1500年的埃及人的記錄，隨著解剖學(xué)、麻醉學(xué)和現(xiàn)代科技的發(fā)展，對腹股溝 疝疾病的解剖和診治的認(rèn)識逐漸深入和規(guī)范。
1．1肌恥骨孔的概念
法國解剖學(xué)家Henri Fruchaud首先提出肌恥骨孔概念。上界為腹內(nèi)斜肌，外側(cè)界是髂腰肌，內(nèi)側(cè)界是腹直肌，下界是恥骨上支。將傳統(tǒng)的腹股溝管和股管2個(gè)概念統(tǒng)一在一起，形成了從腹部到股部的統(tǒng) 一路徑，腹股溝韌帶將這個(gè)區(qū)域一分為二，上方的精 索和下方的股血管穿行其間；同時(shí)因肌恥骨孔概念的提出，Henri Fruchaud教授將腹股溝疝定義為：任何腹股溝．股部區(qū)域發(fā)生的疝都源自腹橫筋膜缺損，腹橫筋膜是肌恥骨孔這一薄弱區(qū)域的唯一筋膜。
1．2腹橫筋膜
腹橫筋膜的解剖和功能對于疝外科有特別重要 的意義，目前普遍認(rèn)為腹橫肌及腹橫筋膜所構(gòu)成的復(fù) 合結(jié)構(gòu)完整性的缺損是腹股溝疝形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 腹橫筋膜位于腹直肌深面，其絕大部分緊密附著于腹直肌，起自胸腔，向下一直延伸至骨盆，左右兩側(cè)相互 延續(xù)；并在腹股溝區(qū)域顯著增厚形成特殊的帶狀結(jié)構(gòu) 和皺襞，是腹股溝后壁的重要組成部分，且在其遠(yuǎn)端 形成股鞘?，F(xiàn)主流觀點(diǎn)認(rèn)可。的研究：腹橫筋 膜雙層結(jié)構(gòu)存在，強(qiáng)韌的前層位于腹橫肌深面，并于 腹橫肌肌腱緊密融合，后層(深層)較纖薄，位于腹橫 筋膜前層和腹膜之間，腹膜外脂肪位于其后，腹壁下 血管走形于兩側(cè)腹橫筋膜之間。不論是腹腔鏡還是 開放的腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均需打開腹橫筋膜進(jìn)人缺乏血管的腹膜前間隙。
1．3“U”形懸吊帶
腹橫筋膜在腹股溝管深環(huán)處明顯增厚且形成向 上向外延伸的兩臂，形成“U”形結(jié)構(gòu)且懸于腹橫肌 后，“U”形懸吊帶彎曲的下緣位于腹橫肌肌腱弓狀下 緣或其下方，精索樣結(jié)構(gòu)通過深環(huán)被此懸吊帶的凹面所支撐。這種“U”形裝置是腹股溝區(qū)“百葉窗”功 能的基礎(chǔ)，在咳嗽或用力時(shí)腹橫肌收縮，深環(huán)受到整 體牽拉，整個(gè)懸吊帶被向上、向外拉伸，增加了精索樣 結(jié)構(gòu)在腹壁中的傾斜度，進(jìn)而可保護(hù)深環(huán)避免腹股溝 斜疝出現(xiàn)?，F(xiàn)目前公認(rèn)重建內(nèi)環(huán)的懸吊樣結(jié)構(gòu)及保 護(hù)內(nèi)環(huán)功能是前人路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的基本原理。
目前尚無腹股溝疝診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，體檢對腹股溝 疝診斷的敏感性為74．5％～92％，，特異性為93％。 癥狀典型的腹股溝疝通過體檢即可診斷。當(dāng)腹股溝區(qū)疼痛模糊或存在不明原因的腫脹時(shí)才需行診斷 性檢查。通常采用的檢查有B超、MRI和疝囊造影檢查，CT對于腹股溝疝的診斷價(jià)值有限，僅在懷疑膀胱病變時(shí)才使用。
2．1 B超
B超檢查為無創(chuàng)非侵入性，高頻、短焦傳感器 (5～10 MHz)的超聲檢查可以描述腹壁和腹股溝區(qū) 的肌層和筋膜層情況，且不論在仰臥位、立位、休息或 運(yùn)動時(shí)均可，方便快捷，且可以在患側(cè)和健側(cè)間可進(jìn) 行對照。但超聲對操作者技術(shù)水平具有極大依賴性， 患者的個(gè)體差異也可導(dǎo)致成像質(zhì)量不同。
2．2 MRI
MRI檢查的優(yōu)勢是可以獲得任何層面的圖像，無論是在不同層面的直接掃描還是多層面圖像重建；在 運(yùn)動時(shí)也可使用MRI獲得動態(tài)圖像，且可以使前腹 壁的層次腹橫筋膜、腹膜外脂肪、腹膜均清楚顯示。
2．3疝囊造影術(shù)
通常用于有可疑癥狀或腹股溝區(qū)疼痛患者的診斷；使用方法為：在腹腔內(nèi)注入50 mL非離子造影劑， 患者取俯臥位，頭略抬高30。，然后對雙側(cè)腹股溝區(qū) 進(jìn)行后前位和斜位進(jìn)行拍攝讀片，通常能顯示盆腔和 腹股溝區(qū)外科解剖所有潛在的疝孔；疝囊造影術(shù)最容 易檢查出腹股溝疝和股疝，對于運(yùn)動疝的原因有助于 鑒別，但對于前腹壁缺陷，如腹壁疝、半月線疝和閉孔 疝不易被檢查出，且疝囊造影術(shù)為有創(chuàng)檢查，有前腹 壁出血、造影劑不良反應(yīng)、腸穿孔、腸系膜血腫形成和盆腔腹膜炎等并發(fā)癥，在臨床未被普遍使用。
手術(shù)治療依然是目前唯一能徹底治療腹股溝疝 的方式。在非補(bǔ)片技術(shù)中，Bassini和Shoudice手術(shù) 是里程碑代表性術(shù)式；在補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)中，前入路開放 手術(shù)方式Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)和網(wǎng)塞平片修補(bǔ) 術(shù)是較常用的手術(shù)方法；開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)目前有 雙側(cè)Stoppa術(shù)、單側(cè)Wantz術(shù)、經(jīng)腹股溝切口術(shù)、Kugel術(shù)、Ugahary術(shù)5種基本術(shù)式。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)首 先為1982年Ralph Ger首先報(bào)道，Arregui等和 Dulucq在1992年分別報(bào)道了將補(bǔ)片置人腹膜前間 隙完成腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。目前，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因其 恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)在世界許多地區(qū)逐漸成為 首選手術(shù)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)可分為完全腹膜外疝修補(bǔ) 術(shù)(TEP)、經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和腹腔內(nèi)補(bǔ) 片修補(bǔ)術(shù)(IPOM)3種手術(shù)方式，其中IPOM手術(shù)因手 術(shù)費(fèi)用高和需用防粘連補(bǔ)片等缺陷不常規(guī)使用。
3．1 完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)
3．1．1套管置入
第1套管置人一般采用開放式方法，在臍孔下0．5～1．0 cm處行小切口，切開白線后 向兩側(cè)牽開腹直肌，沿腹直肌后鞘表面向下置人10～ 12 mm套管。此時(shí)需注意不能在臍部直接切開，臍部 腹直肌前后鞘為融合；也不能切開腹直肌后鞘，否則 則直接進(jìn)入腹腔。第2、3套管置入有雙側(cè)位、中側(cè)位 和中線位3種方法；雙側(cè)位是在兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍 或臍下水平建立，優(yōu)點(diǎn)是器械不相互干擾，但缺點(diǎn)是 需在建立第1套管間隙后用手指預(yù)先分離間隙；中側(cè) 位是第2、3套管分別建在臍孔與恥骨連線上1／3和腹 直肌外側(cè)處，優(yōu)點(diǎn)也是器械不易相互干擾，缺點(diǎn)是不 能用于雙側(cè)腹股溝疝的操作；中線位是第2、3套管分別建在臍孔與恥骨正中連線的約上1／3和下1／3處， 優(yōu)點(diǎn)是套管置人最方便，缺點(diǎn)是操作器械有“筷子” 效應(yīng)，易相互干擾。
3．1．2 腹膜前空間的建立
通常有鏡推法L91和球 囊擴(kuò)張法；鏡推法優(yōu)點(diǎn)是簡單迅速，但缺點(diǎn)是腹膜前空間狹小且不易準(zhǔn)確定位在腹橫筋膜和腹膜之間 的正確層面；球囊擴(kuò)張法優(yōu)點(diǎn)是分離速度快，且對處 于初步學(xué)習(xí)階段、對腹膜前間隙不熟悉的手術(shù)醫(yī)師有 較大幫助，但弊端是增加了額外的手術(shù)費(fèi)用，且對于 下腹部有手術(shù)史的患者可能導(dǎo)致膀胱或腸損傷。
3．1．3肌恥骨孔的分離范圍
充分分離整個(gè)腹 膜前間隙，內(nèi)側(cè)超過中線，外側(cè)達(dá)髂腰肌和髂前上棘， 上方達(dá)聯(lián)合肌腱上方3 cm，內(nèi)下達(dá)恥骨疏韌帶下方 2 cm，外下要求精索充分“腹壁化”。在分離過程中 注意辨認(rèn)腹壁下血管、恥骨疏韌帶、髂外動靜脈、輸精 管、精索血管、“死亡冠”血管和股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖 股神經(jīng)生殖支等重要結(jié)構(gòu)，避免誤傷。
3．1．4疝囊的處理
疝囊的分離建議用無損傷分離鉗，以“小步快跑”電凝和牽拉方式進(jìn)行分離，避免對 腹膜疝囊造成大的撕裂口，從而縮小腹膜前間隙進(jìn)而 影響手術(shù)操作空間。女性腹股溝斜疝可將子宮圓韌帶保留在原位，也可在內(nèi)環(huán)處離端或結(jié)扎。在所有的全腹膜外疝修補(bǔ)手術(shù)過程中，均應(yīng)向外側(cè)暴露恥骨疏 韌帶至髂外靜脈以遠(yuǎn)，避免遺漏股疝。
3．1．5 補(bǔ)片的覆蓋
補(bǔ)片要完整覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，補(bǔ)片與周圍組織有一定重疊，且建議使用10 cm× 15 cm大小的補(bǔ)片。
3．1．6補(bǔ)片的固定
對于I、Ⅱ型的疝通?？刹徊扇」潭ā?，對于Ⅲ型的疝，尤其是直疝或存在股疝建議固定；固定的方法一般有縫合、疝釘、醫(yī)用膠。巧。，對于縫 合和疝釘固定的結(jié)構(gòu)只有陷窩韌帶、腹直肌、聯(lián)合肌腱 和恥骨疏韌帶4個(gè)結(jié)構(gòu)。對于使用輕量大網(wǎng)孔補(bǔ)片， 因其非常柔軟一般采用固定防止補(bǔ)片突人疝缺損區(qū)。
3．2 經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TAPP)
TAPP不同于TEP之處在于腹膜前間隙的進(jìn)入 是通過在疝缺損上方2 cm切開，做一個(gè)腹膜橫切口， 內(nèi)側(cè)腹膜切開從臍內(nèi)側(cè)韌帶起始，向外側(cè)延伸到髂前上棘水平；經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)的要點(diǎn)之一是修補(bǔ)后充分關(guān)閉腹膜，一般采用2—0可吸收線有效完成腹膜 關(guān)閉。對于復(fù)發(fā)疝的處理，尤其是采用前人路使用過 補(bǔ)片的復(fù)發(fā)疝，TAPP較TEP有較大優(yōu)勢，TAPP有空間大、直視下分離腹膜并且確保無腹腔內(nèi)器官粘連等優(yōu)勢。對于大的腹股溝陰囊疝或者伴有廣泛的下腹粘連的患者，采用TAPP術(shù)可能更容易些。
3．3 腹腔鏡腹股溝疝治療的不足之處
腹腔鏡治療腹股溝疝存在學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)時(shí)間 長、需采用全身麻醉、整體費(fèi)用較高等缺點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)（略）
(收稿日期：2015—08—27)
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