本文原載于《中華胃腸外科雜志》2016年第8期
腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)的處理是腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中的關(guān)鍵步驟之一。通常，結(jié)扎并切斷IMA的位置可有兩種選擇：位于IMA根部的高位結(jié)扎和位于IMA發(fā)出左結(jié)腸動脈(left colic artery，LCA)后的結(jié)扎，即保留LCA的低位結(jié)扎。回顧結(jié)直腸外科的發(fā)展史，關(guān)于'高位、低位'之爭已有百余年歷史。對于該問題的爭論一直持續(xù)至今，尚無定論。本文結(jié)合筆者經(jīng)驗與體會，從淋巴結(jié)清掃、吻合口瘺風(fēng)險以及手術(shù)難度與技巧等方面就選擇保留左結(jié)腸血管進行討論。
對于結(jié)直腸惡性腫瘤，淋巴結(jié)的受累程度直接影響患者的生存率。很多學(xué)者支持高位結(jié)扎的原因就在于該方式對IMA根部淋巴結(jié)的清掃更加充分，從而可獲得更加精確的腫瘤分期。國內(nèi)學(xué)者似乎更加傾向于選擇高位結(jié)扎[1]。而國外2012年的一項薈萃分析提出：高位結(jié)扎IMA相對于低位結(jié)扎，并不能獲得明顯的生存獲益[2]。這一結(jié)果與Titu等[3]和Lange等[4]的系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果相同。近年來的大部分研究均顯示，結(jié)直腸惡性腫瘤IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不到5%[5,6]。Kanemitsu等[7]對1 188例行高位結(jié)扎的乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者的研究顯示，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率只有1.7% ，pT1期的直腸腫瘤甚至不會合并血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。劉蔭華等[8]在解讀第7版'日本大腸癌診療規(guī)范與結(jié)直腸癌手術(shù)實踐'一文中明確指出，針對中低位直腸癌推薦D2術(shù)式已經(jīng)獲得廣泛共識：直腸癌D2術(shù)式血管處理推薦在根部結(jié)扎切斷直腸上動脈，區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)以腸系膜下動脈干為解剖標志進行中間淋巴結(jié)(第2站)清掃，清掃范圍內(nèi)相關(guān)血管應(yīng)達到脈絡(luò)化；不推薦在根部結(jié)扎切斷腸系膜下動脈。另一方面，低位結(jié)扎并不意味著無法完成IMA根部淋巴結(jié)的廓清。一系列針對直腸癌手術(shù)選擇性保留血管的研究結(jié)果均提示，其IMA根部淋巴結(jié)同樣可達到與高位結(jié)扎組相當?shù)牧馨颓鍜?sup>[9,10]。而筆者在實踐過程中體會到，在助手的有效牽拉之下，只要能充分顯露IMA主干區(qū)域，手術(shù)者可以在保留LCA的前提下，充分清掃腸系膜下動脈干周圍淋巴結(jié)(第2站淋巴結(jié))，甚至是腸系膜下動脈起始部至LCA起始部之間的沿IMA走行的淋巴結(jié)(第3站淋巴結(jié))，使上述范圍內(nèi)相關(guān)血管達到脈絡(luò)化。因此，在技術(shù)上保留左結(jié)腸動脈與IMA根部淋巴結(jié)的清掃并不矛盾。
吻合口瘺是結(jié)直腸手術(shù)后的常見并發(fā)癥，吻合口血供是重要影響因素之一。IMA根部高位結(jié)扎后，吻合口的血供主要來自結(jié)腸中動脈形成的邊緣動脈。通常認為，單純依靠邊緣動脈也可勉強滿足吻合口供血。而低位結(jié)扎IMA后，因為能保留LCA及其上升支，理論上可以為吻合口提供更加充分的血液灌注。Komen等[11]于術(shù)中應(yīng)用激光多普勒儀檢測近端結(jié)腸殘端的血供情況發(fā)現(xiàn)，保留LCA組的灌注明顯好于不保留LCA組。Seike等[12]的臨床研究亦發(fā)現(xiàn)，高位或低位結(jié)扎會對吻合口血供產(chǎn)生影響。另外，術(shù)后全身系統(tǒng)性的血液灌注下降、老年患者或合并代謝疾病者、尤其是血管病變的患者日益增多，均可能成為吻合口血供不足的危險因素。還有一個重要的解剖學(xué)因素是Riolan動脈弓，對于Riolan弓的解剖定義歷來有多種解釋，比較常見的包括：結(jié)腸中動脈左支與左半結(jié)腸動脈的交通支，或者結(jié)腸中動脈左支在脾曲附近與左結(jié)腸動脈升支之間的吻合支等[13]。不同解釋下，其出現(xiàn)率亦不盡相同。然而，不論何種解釋，在存在Riolan動脈弓的病例中，左半結(jié)腸動脈可由Riolan動脈弓及IMA共同供血，缺如者或細小者，則可成為結(jié)腸血供的最薄弱處，是發(fā)生缺血性損害的解剖基礎(chǔ)。這類患者一旦高位離斷IMA，結(jié)腸中動脈的血供只能到達結(jié)腸脾曲，從而造成脾曲遠端結(jié)腸和吻合口缺血性改變，造成吻合口瘺甚至腸管缺血性壞死等嚴重后果[13]。上述這些危險因素都會對單純依賴邊緣血管供應(yīng)的吻合口產(chǎn)生負面影響，增加吻合口瘺的發(fā)生率。而已有的一系列臨床研究結(jié)果顯示，保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率可能較根部高位結(jié)扎組更低[4]。筆者在實踐中亦經(jīng)歷過高位結(jié)扎切斷IMA后，在吻合時發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸至吻合口腸管色澤發(fā)生明顯的缺血性改變，而不得不將缺血腸管切除，甚至再游離脾曲和橫結(jié)腸后，方能完成滿意的吻合。而保留LCA者，在離斷標本后，可以看到大多病例的近端結(jié)腸腸壁色澤、切緣出血均優(yōu)于不保留LCA者。
吻合口瘺產(chǎn)生的另一個非常重要的因素在于過高的吻合口張力。不少文獻中提及，相對于保留LCA的低位結(jié)扎，IMA根部的高位結(jié)扎可以使結(jié)腸更加游離，更容易達到無張力吻合的要求。Bonnet等[14]的解剖研究顯示：高位結(jié)扎比低位結(jié)扎可以多獲得10 cm的游離腸段。然而，該試驗的局限也顯而易見，如在進行尸體解剖時，無法考慮血供問題等。而我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，因為保留LCA，吻合口近端結(jié)腸的血供更加豐富，避免了因非腫瘤因素(如血供因素)而過多地切除結(jié)腸，結(jié)果反而是可以保留更多結(jié)腸，從而有利于進行無張力吻合。
1．從手術(shù)入路看術(shù)中保留血管的難度與技巧：
目前，在腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)中，最常用的手術(shù)路徑是以骶骨岬或者腸系膜動脈根部為解剖標志的中間入路。該入路下行高位結(jié)扎IMA往往比較便利，而保留LCA的低位結(jié)扎IMA則需要較高的手術(shù)技巧，特別是清掃LCA和IMA背側(cè)的淋巴結(jié)往往更為困難，通常需要更長的手術(shù)時間[2]。這也是過去選擇高位結(jié)扎不保留LCA的一個理由之一。但也有研究發(fā)現(xiàn)，保留左結(jié)腸動脈并不顯著增加手術(shù)時間[10]。筆者在實踐中體會到，中間入路操作中，在經(jīng)過一定的例數(shù)積累并對該處血管解剖和變異充分熟悉后，保留左結(jié)腸動脈同時完成徹底的IMA根部淋巴清掃并不增加手術(shù)難度和時間。操作中，只要助手做好充分有效的牽拉暴露，主刀者左手通過牽拉血管或者脂肪淋巴組織，可以有效配合右手的超聲刀完成充分的淋巴清掃。而新近筆者所在團隊更是提出了創(chuàng)新的頭側(cè)中間入路[15]。該入路以屈式韌帶和腸系膜下靜脈為解剖標志，自IMA的頭側(cè)，在腹主動脈前方左側(cè)打開降結(jié)腸系膜后，先進入左結(jié)腸后方的Toldt間隙，再解剖IMA和LCA，這種新入路由于是從頭側(cè)解剖系膜，可以率先解剖出LCA，辨清IMV和LCA原本緊密的關(guān)系，從而極大地便利了保留LCA的低位結(jié)扎IMA。由于先從IMA頭側(cè)打開左結(jié)腸后方的Toldt間隙，因此在解剖出LCA時，可順勢完成LCA和IMA根部背側(cè)淋巴的清掃，比傳統(tǒng)中間入路從IMA尾側(cè)解剖更易完成對LCA和IMA背側(cè)淋巴的清掃。因此，我們尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，總的手術(shù)時間兩組相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。
2．從解剖學(xué)角度看保留血管的難度與技巧：
IMA及其分支的解剖分型?？煞譃棰瘛粜?sup>[16]。Ⅰ型(直乙共干型)，LCA首先分出，乙狀結(jié)腸動脈(SA)與直腸上動脈(SRA)共干分出；Ⅱ型(左乙共干型)，IMA先分出1支，為LCA與SA的共干支；Ⅲ型LCA、SA和SRA于同一點分出(全共干型)；Ⅳ型(無左型)，缺少LCA ；Ⅰ～Ⅳ型所占比例依次為38%、12%、45％和5%[16]。筆者在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)Ⅰ型和Ⅲ型較多見，此兩型在手術(shù)操作中，若從IMA根部開始清掃，大部分LCA均較易發(fā)現(xiàn)并游離，因此，手術(shù)難度并不大。而在Ⅰ型和Ⅲ型中，有少數(shù)是經(jīng)過解剖后發(fā)現(xiàn)LCA從遠離IMA根部處發(fā)出者，或者是比較少見的Ⅱ型(LCA從乙狀結(jié)腸動脈發(fā)出)，其操作相對較為費時，且往往這種LCA在血液供應(yīng)中的權(quán)重較低，強求保留則意義并不大。
直腸癌根治術(shù)中，對LCA保留之爭至今尚無定論。根據(jù)病例本身特點以及手術(shù)者習(xí)慣的不同，LCA的保留與否亦是見仁見智。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷熟練與提高，手術(shù)精準化等概念的提出，保留左結(jié)腸動脈可能會越來越多地應(yīng)用于臨床。當然筆者并非提倡對所有患者均盲目地保留左結(jié)腸動脈，手術(shù)實際操作中，如果能結(jié)合患者年齡、全身情況、局部解剖條件包括IMA解剖分型等因素，個體化地進行LCA的保留，可以做到在不增加手術(shù)難度、不犧牲腫瘤根治性的前提下，降低手術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險。
全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)出現(xiàn)之后，直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，患者的5年生存率也明顯提高。雖然TME已經(jīng)得到了外科醫(yī)生的廣泛認可，但是，對于腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)的處理方式仍有爭論。目前，IMA的結(jié)扎水平主要有兩種，一種是位于IMA根部的高位結(jié)扎，即自腹主動脈發(fā)出后的IMA起始處結(jié)扎；一種是低位結(jié)扎，即保留左結(jié)腸動脈(left colic artery ，LCA)的結(jié)扎。本文結(jié)合筆者經(jīng)驗與體會，探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)過程中是否需要高位結(jié)扎IMA。
腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移的最主要途徑，出于對淋巴結(jié)清掃范圍及腫瘤根治性方面的考慮，目前美國約有69％的患者采用IMA高位結(jié)扎[1]。IMA高位結(jié)扎可以最大限度地清除病灶，對IMA根部淋巴結(jié)的清掃更加充分，一般可以保證12~ 14枚以上的淋巴結(jié)總收獲數(shù)量，從而為準確進行直腸癌病理分期及術(shù)后治療方案的制定提供依據(jù)[2]。而不可否認的是，IMA的低位結(jié)扎確實降低了淋巴結(jié)的收獲數(shù)量，從而影響了術(shù)后準確的病理分期，而且無法實現(xiàn)對第3站淋巴結(jié)的評估，故對患者的預(yù)后不能做出更準確的判斷[3]。而筆者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)IMA高位結(jié)扎能夠提高直腸癌患者的術(shù)后5年生存率[4]。國外學(xué)者Hida等[5]也認為，IMA高位結(jié)扎能夠獲得準確的腫瘤分期，同時提高直腸癌患者的生存率。此外， Kanemitsu等[6]進行的回顧性隊列研究也表明，對于第3站淋巴結(jié)存在癌轉(zhuǎn)移的患者來說，行IMA的高位結(jié)扎并行IMA根部的淋巴結(jié)清掃可以改善患者長期預(yù)后。我們中心自1993年對直腸癌常規(guī)開展IMA高位結(jié)扎，發(fā)現(xiàn)其對直腸癌術(shù)后并發(fā)癥、生存率和復(fù)發(fā)率影響不明顯，但可延遲腫瘤復(fù)發(fā)時間[7]。故直腸癌手術(shù)進行IMA高位結(jié)扎對患者而言是有益的。
吻合口瘺是直腸癌術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，吻合口瘺的發(fā)生受很多因素的影響，比如吻合口的血供、吻合口的張力等。IMA根部高位結(jié)扎后，吻合口的血供主要來自結(jié)腸中動脈形成的邊緣動脈。盡管理論上IMA高位結(jié)扎可能降低遠端結(jié)腸的血供，但目前循證醫(yī)學(xué)研究表明，IMA高位結(jié)扎與保留左結(jié)腸動脈相比，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率[8]。Hall等[9]對IMA高位結(jié)扎前后結(jié)腸組織的氧合作用進行分析，發(fā)現(xiàn)動脈結(jié)扎后橫結(jié)腸及降結(jié)腸組織的氧合作用并沒有受到明顯影響。最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，IMA根部高位結(jié)扎后，結(jié)腸血流灌注并沒有明顯降低[10]。因此，這也可以解釋為什么在許多研究中，高位結(jié)扎IMA并沒有導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率的升高[8,11]。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，IMA行高位結(jié)扎切斷后，降結(jié)腸至吻合口腸管一般無明顯缺血性改變；我們中心的直腸癌手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率為9.7% ，與文獻報道基本一致[11]。
除了吻合口血供外，吻合口的張力也被認為是影響術(shù)后吻合口瘺的重要因素之一[12]。有學(xué)者研究表明，高位結(jié)扎比低位結(jié)扎可以多獲得10 cm的游離腸段[13]。相對于保留左結(jié)腸動脈的低位結(jié)扎，IMA根部的高位結(jié)扎手術(shù)操作簡單，可以使結(jié)腸更加游離，更有效地保證吻合口無張力[14]。雖然有一些學(xué)者認為，在IMA低位結(jié)扎的情況下可以保證足夠的遠端結(jié)腸長度，但需要較高的手術(shù)操作技巧和較長的手術(shù)操作時間[15]。而筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在IMA根部高位結(jié)扎能更好地松解降結(jié)腸，有利于降低吻合口張力，雖然切斷了左結(jié)腸動脈，只要游離降結(jié)腸時小心保留邊緣動脈弓的完整，足以保證降結(jié)腸的血供。因此，行IMA高位結(jié)扎是安全可靠的。
由于IMA根部無自主神經(jīng)纖維分布，從保護自主神經(jīng)的角度來說，IMA最安全的結(jié)扎位點在其根部；除此之外，IMA主干及分支均無安全的結(jié)扎點[16]。IMA根部無自主神經(jīng)分布的解剖特點為腹腔鏡下高位結(jié)扎IMA提供了解剖窗口，從而避免了盆腔自主神經(jīng)損傷，對于術(shù)后排尿功能及性功能的維持具有重要意義[17]。另外，IMA分支解剖在個體之間變化較大，存在多種分型，行IMA低位結(jié)扎易造成神經(jīng)、血管的副損傷，進一步導(dǎo)致吻合口缺血及盆腔自主神經(jīng)損傷[17]。筆者早期的開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)，在IMA根部高位結(jié)扎不僅可明顯改善患者的排尿功能和性功能，且能保證手術(shù)的根治性，顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[18]。而由于腹腔鏡的局部放大作用，能夠更清晰地顯示盆腔自主神經(jīng)，其在IMA根部高位結(jié)扎對腹下神經(jīng)干的保護更有優(yōu)勢。
當然，筆者并非提倡對所有患者均盲目地進行IMA高位結(jié)扎，對于糖尿病、動脈硬化及可能存在的中結(jié)腸動脈狹窄、結(jié)腸邊緣動脈弓閉塞或缺乏Riolan血管弓者的直腸癌患者，在不犧牲腫瘤根治性及降低吻合口瘺等并發(fā)癥的前提下，可采用IMA低位結(jié)扎。
參考文獻（略）
（收稿日期：2016-06-16）
（本文編輯：卜建紅 ）
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