局部中晚期肺癌更強(qiáng)調(diào)綜合治療
主持人：通過(guò)幾位的介紹，我們的網(wǎng)友和大眾對(duì)癌癥的治療充滿了希望。首先是早期發(fā)現(xiàn)的方法多了，治療的選擇也多了。
畢竟現(xiàn)實(shí)中早期發(fā)現(xiàn)的肺癌還是占到很小的比例，有報(bào)道說(shuō)占到20%或者更低。接下來(lái)我們談一談中期和晚期，請(qǐng)支教授介紹一下什么叫局部中晚期肺癌，他們的治療目標(biāo)是不是也是治愈？
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| 訪談現(xiàn)場(chǎng) |
支修益：我們和日本的肺癌相比，日本臨床確診的肺癌中，早期肺癌的比例能占到80-90%。日本很早就開(kāi)展用CT篩查肺癌的項(xiàng)目，他們2011年早期肺癌的檢出比例能夠達(dá)到90%；而我們中國(guó)臨床確診的肺癌中，早期肺癌的比例僅在20%左右，甚至更低。從這一點(diǎn)講，開(kāi)展肺癌篩查項(xiàng)目迫在眉睫！
什么叫局部中晚期肺癌？按照我們常說(shuō)的TNM分期，腫瘤大于7個(gè)厘米，侵犯到周?chē)男乇诨蚩v隔組織器官如心包、上腔靜脈等，出現(xiàn)了肺門(mén)淋巴結(jié)或者縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但是沒(méi)有肺外的腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腹腔臟器轉(zhuǎn)移。我們把這部分IIb期和IIIa期肺癌，以及部分IIIb期肺癌稱(chēng)之為局部中晚期肺癌。
肺癌是一個(gè)全身性疾病，是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，不是某一個(gè)學(xué)科的疾病，既不是胸外科或放療科的、也不是呼吸科或腫瘤科的，肺癌就是肺癌，他的治療需要胸外科、放療科、呼吸內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科共同參與。目前肺癌的治療手段重點(diǎn)就是多學(xué)科綜合治療。不管呼吸內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科，胸外科或放療科，這幾個(gè)治療手段都要有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。
如果腫瘤大小只是3-5個(gè)厘米，而且沒(méi)有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們強(qiáng)調(diào)是采用以外科手術(shù)切除為主，然后術(shù)后根據(jù)病理報(bào)告和肺癌相關(guān)基因的檢測(cè)結(jié)果，再同腫瘤內(nèi)科醫(yī)師商量，做不做術(shù)后的輔助治療。如果出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們稱(chēng)之為N2或IIIa期肺癌，目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療模式是，應(yīng)該先做術(shù)前新輔助治療，或者化療，或者放化療結(jié)合。針對(duì)有N2或IIIa期肺癌的患者如何選擇治療模式，由胸外科、放療科、呼吸內(nèi)科或腫瘤內(nèi)科幾個(gè)學(xué)科組成的合作團(tuán)隊(duì)要進(jìn)行討論。通過(guò)科學(xué)規(guī)范有效的多學(xué)科綜合治療，N2或IIIa期肺癌的病人同樣會(huì)達(dá)到五年生存，所以局部中晚期肺癌的治療目標(biāo)還是長(zhǎng)期生存。
王綠化：實(shí)際上在局部中晚期肺癌治療中，手術(shù)也是非常重要的。局部中晚期患者更需要合理的綜合治療。有時(shí)候我給病人家屬解釋?zhuān)拖裎覀兂磦€(gè)菜，先放什么，后放什么，火候還要掌握，腫瘤的治療比炒菜還要復(fù)雜，而且沒(méi)有改的機(jī)會(huì)。對(duì)局部晚期的非小細(xì)胞肺癌，我們更強(qiáng)調(diào)綜合治療，治療的目標(biāo)也是長(zhǎng)期生存，兩年生存率，五年生存率，甚至治愈率，這是我們一直追求的目標(biāo)。
因?yàn)槭中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大，局部中晚期肺癌術(shù)前要做新輔助放化療，治療以后腫瘤縮小，手術(shù)的范圍也可以縮小了，這樣可以合理的選擇手術(shù)。本來(lái)要做全肺切除的，放化療以后做肺葉切除就行。我們制訂整個(gè)的方案，很大程度上不是走走看看，而是在一開(kāi)始就確定，先做術(shù)前的同步放化療，做了四至五個(gè)星期左右，評(píng)價(jià)一下療效，包括病人的一般情況，能不能耐受手術(shù)，腫瘤縮小的情況，從各個(gè)方面評(píng)價(jià)，可以做手術(shù)就做手術(shù)。如果病人的情況大家覺(jué)得不適合手術(shù)，就選擇非手術(shù)治療，做根治性的放化療。
主持人：您剛才談到局部中晚期的患者更需要綜合治療，您能不能以醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院為例，每個(gè)病人都會(huì)進(jìn)行多學(xué)科的討論嗎？
王綠化：現(xiàn)在即使不是專(zhuān)科醫(yī)院，腫瘤治療中心也都是以疾病為中心進(jìn)行綜合治療。我們理解的綜合治療是有內(nèi)科、外科、放射治療科參與，實(shí)際上還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還要有影像診斷，因?yàn)橛跋裨\斷的技術(shù)也在進(jìn)步，外科、內(nèi)科大夫需要對(duì)影像進(jìn)行了解，還有病理科，在一些研究型的醫(yī)院，比如醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院，基礎(chǔ)研究科室也要參與。所以綜合治療的團(tuán)隊(duì)確實(shí)是多學(xué)科的，包括臨床治療的內(nèi)科、外科、影像診斷，與治療有接觸的，包括研究人員、分子病理學(xué)、基礎(chǔ)分子生物學(xué)研究的也都在一起。從治療的角度來(lái)講最好是一個(gè)團(tuán)隊(duì)。
如果是早期可手術(shù)肺癌，如果病人能夠耐受手術(shù)治療，我們就直接推薦外科治療，各個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生都了解這一治療原則，其實(shí)這一句話就是綜合治療。局部晚期的肺癌可能相對(duì)復(fù)雜一些，我們就一起討論，看要用什么方案，用多長(zhǎng)時(shí)間，什么時(shí)候再讓外科大夫看能不能適合手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，這對(duì)局部晚期的病人治療更復(fù)雜一些。對(duì)晚期的病人，以?xún)?nèi)科治療為主，但是有時(shí)候需要外科處理，有腎上腺轉(zhuǎn)移的病灶，或者是其他器官轉(zhuǎn)移的病灶，這是外科治療的手段進(jìn)行配合。綜合治療應(yīng)該在每一個(gè)病人身上都要提現(xiàn)出來(lái)。
主持人：比如我是一個(gè)病人，來(lái)到咱們醫(yī)院。只要隨便去一個(gè)科掛號(hào)看肺癌，都可以實(shí)現(xiàn)綜合治療？
王綠化：我們有一個(gè)肺癌中心，星期四下午，內(nèi)科和外科、放射科的大夫都在那兒出診。我看到一個(gè)病人，早期患者如果是需要做手術(shù)，外科醫(yī)生還沒(méi)有看過(guò)，我們就不能給他提前做放射治療，必須找外科的大夫看一下，即使我覺(jué)得對(duì)了也要確認(rèn)一下，這樣才叫綜合治療。
支修益：今天上午我們宣武醫(yī)院肺癌中心剛剛組織一個(gè)病例討論，病人57歲，吸煙史45年，中心型肺鱗癌并肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病人同時(shí)合并有高血壓和糖尿病。我們中心召集了心內(nèi)科、胸外科、內(nèi)分泌、呼吸內(nèi)科、麻醉內(nèi)科、病理科和放射科、PET中心的醫(yī)生一起討論病例，就肺癌的診斷分期、合并疾病的術(shù)前治療和用藥、術(shù)中麻醉管理相關(guān)的注意事項(xiàng)進(jìn)行討論。這種多學(xué)科醫(yī)生隊(duì)伍的整合和互相配合，最終會(huì)對(duì)病人帶來(lái)益處，也可以更好地規(guī)范醫(yī)生的診療行為。肺癌綜合治療可以讓病人獲得最大的益處。
我們中國(guó)的胸外科在全世界胸外科領(lǐng)域能夠引以為豪的，是在我們?cè)诰植恐型砥诜伟┑耐饪浦委煼矫?。因?yàn)槲覀兙植恐型砥诜伟┑谋壤嗔?，別的國(guó)家臨床確診的肺癌中早期比例很高，局部中晚期肺癌的比例相對(duì)較少。針對(duì)局部中晚期肺癌，手術(shù)方式不是單純的肺葉切除就能根治腫瘤，可能要做復(fù)合肺葉切除，甚至氣管支氣管袖式成型，或支氣管肺動(dòng)脈袖式切除成型，上腔靜脈切除+人工血管置換重建等擴(kuò)大切除，最后遠(yuǎn)期生存效果也非常好。中國(guó)胸外科大夫在局部中晚期肺癌外科手術(shù)方面比歐洲、日本有更突出的特色。但是絕不能只強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)的作用，術(shù)后如果病理證實(shí)有肺門(mén)或和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一定要做輔助治療和綜合治療。
張力：局部晚期肺癌是指3a和3b期的肺癌病人，這組病人往往是必須進(jìn)行綜合治療的病人，也是很有挑戰(zhàn)性的一組病人，很能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)能力的一組病人，很能收到峰回路轉(zhuǎn)的療效，可能體現(xiàn)現(xiàn)在新型藥物和前沿技術(shù)的優(yōu)勢(shì)的一組病人。已經(jīng)有明確的專(zhuān)家共識(shí)，首先進(jìn)行內(nèi)科的藥物治療，有條件可以同時(shí)進(jìn)行放射治療，在取得療效后，就可以把不可手術(shù)、不可治愈的病人，變成可手術(shù)可治愈的活長(zhǎng)期存活的病人。還有一部分單獨(dú)進(jìn)行化療，如果 療效分析之后發(fā)現(xiàn)病人對(duì)藥物不敏感，就交給放療科來(lái)做放射治療，這叫做術(shù)前的輔助放療，放療在既往治療中的有效率比化療要高，大約能夠達(dá)到70%、80%的獲益，又有一部分病人在不能手術(shù)的情況下成為可治愈、可遠(yuǎn)期存活的病人。這是作為一名醫(yī)生很有成就感的時(shí)刻。整個(gè)的治療過(guò)程要科學(xué)安排靈活掌握，密切觀察。
支修益：在局部中晚期非小細(xì)胞肺癌治療方面，還有一點(diǎn)很重要需要再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，如果是一個(gè)可手術(shù)的局部中晚期非小細(xì)胞肺癌病人，單單靠"一把刀"肯定是不行的，手術(shù)后常規(guī)要進(jìn)行術(shù)后的輔助治療，輔助化療、輔助放療或輔助放化療。有些高齡患者或全肺切除的患者不能耐受輔助放化療的話，根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果也可以進(jìn)行術(shù)后的輔助靶向治療。
張力：支教授剛才做了一個(gè)補(bǔ)充，在臨床工作中我就曾經(jīng)碰到過(guò)類(lèi)似的問(wèn)題。由病人家屬轉(zhuǎn)述說(shuō)：“某某外科對(duì)3A期手術(shù)后的病人說(shuō)，手術(shù)切得很干凈，術(shù)后不需要做任何治療。”如果是1期的病人，說(shuō)了這個(gè)話，我還基本能夠認(rèn)可。但是如果是3A期的病人，這樣做絕對(duì)受益的可能性微乎其微。當(dāng)然不排除有的時(shí)候病人家屬和醫(yī)生的交流也存在著錯(cuò)位，病人家屬抱著自己的愿望，對(duì)醫(yī)生給與的建議中與自己愿望相符的詞句記住并且放大，對(duì)與自己愿望不相符建議難于接受，并給與忽略。結(jié)果使得病人和家屬覺(jué)得是醫(yī)生不建議3A期病人進(jìn)一步的化療和放療。
王綠化：從臨床上碰到的情況來(lái)看，患者往往最信任第一個(gè)給他做治療的大夫。臨床上往往外科第一次接診的多一些。因此外科大夫給病人一個(gè)客觀、全面、完整的信息非常重要，避免治療不足或者治療過(guò)度。支教授做完手術(shù)，建議病人找放射科的大夫或者內(nèi)科的大夫看一下，看看下一步治療怎么安排，這種安排我認(rèn)為是最合理的?？此贫鄮拙湓挼氖虑椋顷P(guān)系到今后治療方向的問(wèn)題。
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