液體活檢是什么？真的像宣傳的那么有效么？
液體活檢作為體外診斷的一個分支,是指一種非侵入式的血液測試,能監(jiān)測腫瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放到血液的循環(huán)腫瘤細胞(CTC)和循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)碎片,是檢測腫瘤和癌癥、輔助治療的突破性技術(shù)。
（資料來源 浙商證券研究所）
它的優(yōu)勢在于能解決精準醫(yī)療的痛點,通過非侵入性取樣降低活檢危害,而且有效延長患者生存期,具有高性價比。液體活檢技術(shù)主要包括CTC 和ctDNA，以及外泌體檢測。
基因突變是腫瘤產(chǎn)生發(fā)展的重要原因，幾乎所有癌癥患者都攜帶有DNA突變，這些突變只存在于腫瘤細胞而不存在于正常細胞，因此為腫瘤組織的檢測與跟蹤提供了方便的特異性生物標記。種類繁多的突變位點及基因型也為腫瘤的精確診療提供了必要的信息。
液體活檢介紹
1. 循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cells,CTCs）
循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cells,CTCs）是游離于血液循環(huán)系統(tǒng)中的腫瘤細胞，來源于原發(fā)腫瘤組織，是腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的重要方式，也是腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，同事還是激發(fā)癌癥致死機制的重要因素。CTC作為腫瘤細胞，不僅包含腫瘤的DNA信息，同時還包含基因組、蛋白質(zhì)組等信息，是研究腫瘤組織信息的豐富來源。
（1）二代CTC檢測技術(shù)
1.密度梯度離心
可將CTC與紅細胞白細胞分離，根據(jù)不同密度沉降在不同區(qū)間而進行分離。目前市場上有較多的這種類型的試劑盒，F(xiàn)icoll-paque solution（Pharmacia Fine Chmeicals，Sweden），OncoQuick等。
2.過濾法
依據(jù)CTC體積大雨血細胞的特性，對CTC進行捕獲。CTC的直徑約為10~20um，而血細胞大小為7~12um，通過過濾，留下體積比較大的CTC.隨著對CTC研究深入，發(fā)現(xiàn)很多CTC與白細胞大小類似甚至只有它一半或者更小。這些小或者超小CTC的數(shù)目比例在某些腫瘤中可高達三分之一。
3.微控流芯片
針對CTC的體積和可變形性對CTC進行捕獲，CTC的捕獲率和特異性可達到80%以上。不僅能夠檢測CTC的數(shù)量，而且可以分離活細胞進行其他分析，是未來CTC檢測的發(fā)展方向，微流控芯片內(nèi)CTC的分選富集方法主要分為生物化學方法和物理分離法。生物化學方法指的是選擇特異性抗體對細胞表面表達的標志物進行特異性的抗原抗體吸附，達到分選的目的，物理法主要應(yīng)用外力場（電、磁場、流體場、超聲波等）基于細胞間的物理特性差異（大小、變形性、密度、介電性等）進行分離。
4.其他分離方法
核心原理還是利用CTC免疫學和物理學特性，但是缺乏臨床數(shù)據(jù)驗證。
（2）CTC臨床應(yīng)用
1.輔助診斷。主要是在常規(guī)手段無法對早期腫瘤進行判斷時進行。
2.療效評估。癌癥患者進行化療、靶向治療后進行CTC檢測，若CTC數(shù)量減少，則提示治療方式可能有效，相比于現(xiàn)階段的CT、MRI等檢查手段，CTC檢測技術(shù)操作更方便，應(yīng)用更簡單，可以更及時地提示醫(yī)生該患者是否適合化療或者靶向治療。
3.術(shù)后監(jiān)測。以肺癌為例，肺癌患者手術(shù)后約50%可能復(fù)發(fā)，術(shù)后監(jiān)測非常重要，目前主要監(jiān)測手段是3或6個月進行CTC檢查，因活檢無法高頻次檢查，而CTC可以克服這個缺點，及時檢測血液中CTC的變化，在癌癥發(fā)生的早期就及時進行治療，能提高患者存活率。
2.血漿游離腫瘤DNA( Cell-Free' Circulating Tumor DNA，ctDNA)
（資料來源 公共資料）
ctDNA:是指人體血液循環(huán)系統(tǒng)中不斷流動的攜帶一定（包括突變、缺少、插入、重排、拷貝數(shù)異常、甲基化等）來自腫瘤基因組的DNA片段。CtDNA的主要來源包括：1.來自壞死的腫瘤細胞 2.來自凋亡的腫瘤細胞 3.循環(huán)腫瘤細胞 4.來自腫瘤細胞分泌的外排體。
（資料來源 公共資料）
cfDNA最成熟的應(yīng)用是NIPT（無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測），抽取孕婦靜脈血分析胎兒游離的片段DNA，判斷胎兒患唐氏綜合征（21、18、13三體綜合征）的概率。已經(jīng)是國內(nèi)常見的優(yōu)生優(yōu)育篩查手段。
對ctDNA的分析包括定性和定量的分析，其中定性分析包括檢測基因突變、缺失、插入、融合、重排、拷貝數(shù)變異、甲基化、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）和雜合性缺失（LOH）等，定量分析就是計算ctDNA在血液中實時的含量，定性和定量均可反應(yīng)腫瘤的存在和嚴重程度。
理論上說，一個細胞含有約6~7pg的DNA,1ml血能提取10ng游離DNA,相當于來自約2000~3000個凋亡細胞的DNA量，但是一般情況下只占整個循環(huán)DNA的1%，甚至0.01%。因此，這對DNA的檢測技術(shù)提出了比較高的要求。目前國內(nèi)外均沒有成熟產(chǎn)品，主要有兩個方向：一是應(yīng)用測序技術(shù)直接獲取ctDNA序列信息，另外利用DNA擴增技術(shù)（PCR）檢測包含特定序列的ctDNA的濃度。
ctDNA的技術(shù)發(fā)展可以預(yù)測向著高精度和高通量的方向發(fā)展。NGS由于其價格因素，未來還是用于研發(fā)，所以最新的研究都集中在富集靶向DNA,將富集后的DNA做深度測序可以大幅度降低成本，但是如何高效準確的富集目的DNA序列仍舊是ctDNA檢測的瓶頸。所以還是處于前期發(fā)展階段，離真正走向臨床還有一段距離要走。
3．外泌體
（資料來源 公共資料）
外泌體（exosome）是細胞分泌出的小泡，小泡中包含蛋白質(zhì)、DNA、信使RNA以及一些非編碼RNA，是細胞之間溝通的載體，研究發(fā)現(xiàn)這些外泌體與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移以及抗藥性具有一定的相關(guān)性。腫瘤細胞以這些小泡為載體幫助其逃過免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，這些小泡一方面給腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移指引方向，另一方面也創(chuàng)造適合腫瘤生長的微環(huán)境。
外泌體攜帶的信息多樣化。其中的蛋白質(zhì)和核酸，均可用于癌癥的早診、復(fù)發(fā)監(jiān)測、抗藥性監(jiān)測等相關(guān)方面的分析。而且外泌體在數(shù)量上多于CTC,更容易富集，在形式上分泌小泡能夠有效保護核酸類物質(zhì)，克服了ctDNA在血液中易降解的問題，在臨床應(yīng)用上有廣泛前景。
但是外泌體的研究尚處于臨床早期，參與公司較少。
4．液體活檢技術(shù)比較
市場現(xiàn)狀
癌癥液體活檢作為基因測序產(chǎn)業(yè)下的一個細分領(lǐng)域，與基因測序有著非常相似的產(chǎn)業(yè)鏈模式。現(xiàn)有基因測序產(chǎn)業(yè)鏈分為上游儀器與耗材生產(chǎn)銷售企業(yè)，中游檢測服務(wù)提供企業(yè)，以及下游數(shù)據(jù)分析企業(yè)，由于單純提供測序服務(wù)技術(shù)門檻不高、競爭激烈，導致中游測序服務(wù)企業(yè)利潤微博。故國內(nèi)大多數(shù)有能力的測序服務(wù)公司都自行提供結(jié)果分析服務(wù)，在腫瘤基因檢測領(lǐng)域更甚?；驕y序公司提供的腫瘤檢測報告幾乎都會提供相關(guān)的基因突變位點分析，供醫(yī)生參考，因此，腫瘤液體活檢產(chǎn)業(yè)鏈可以劃分為上游器械耗材企業(yè)和中下游監(jiān)測分析企業(yè)。
上游企業(yè)的核心競爭力是技術(shù)。提供核心技術(shù)的CTC分析儀、數(shù)字PCR儀、二代測序儀及配合使用的試劑盒關(guān)鍵技術(shù)掌握在國外幾個公司手里，而且技術(shù)壁壘較高，專利保護嚴格，這幾個國外大公司相當于壟斷瓜分大部分市場。在國內(nèi)基因測序行業(yè)中，國外儀器提供商的議價能力很強，為擺脫這種影響，部分國內(nèi)公司奮發(fā)圖強，嘗試自主研發(fā)儀器耗材或者通過重組并購上游企業(yè)。已有幾家國內(nèi)公司通過并購實現(xiàn)二代測序儀的生產(chǎn)。但在比拼核心技術(shù)方面，國內(nèi)“山寨版”性能與同功能的國外版性能有不小的差距，而且國內(nèi)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，競爭激烈。
目國內(nèi)的腫瘤液體活檢也綁上了火箭般的速度發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計，自2012年以來成立做二代測序的公司都達到了200多家，而開展腫瘤液體活檢多數(shù)采用二代測序技術(shù)對ctDNA進行分析。所以液體活檢初期發(fā)展階段，在腫瘤組織活檢市場上有強勢銷售地位的公司如若緊跟CTC、ctDNA的潮流，發(fā)揮原有市場的作用，對其進行部分產(chǎn)品替代，即可快速搶占液體活檢市場份額。即誰有渠道進入醫(yī)院就能占山為王。
中下游企業(yè)的競爭點除了銷售渠道，就剩下數(shù)據(jù)解讀分析能力了。樣本量越大、信息越全面來源數(shù)據(jù)越可靠的數(shù)據(jù)庫必定更受市場青睞。國內(nèi)的基因測序公司都在積極積累自有數(shù)據(jù)庫并優(yōu)化基因數(shù)據(jù)的解讀分析能力，但都沒有形成絕對優(yōu)勢，行業(yè)標準也有待建立。
審批制度
在美國的醫(yī)療器械拿到臨床準入有“雙通道制”，第一是可以通過FDA認證，拿到臨床準入，產(chǎn)品可以在市場上推廣和銷售；二是獲得CLIA認證的實驗室，可以實現(xiàn)臨床實驗室的消費級和科研應(yīng)用。CLIA實驗室能夠根據(jù)市場的現(xiàn)實需求，快速地開發(fā)實驗室自建項目，并通過在臨床上的應(yīng)用給與可靠的臨床指導。CLIA認證解決了基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用之間低效率轉(zhuǎn)化甚至脫節(jié)的問題，對轉(zhuǎn)化醫(yī)學和研究成果轉(zhuǎn)化有非常重要的意義。美國大部分液態(tài)活檢公司都是走CLIA認證而非FDA認證。國內(nèi)也借鑒這種方式來規(guī)范基因檢測公司的競爭。
國內(nèi)的基于基因檢測的液態(tài)活檢項目進入臨床也實行雙重監(jiān)管，所有儀器設(shè)備，試劑歸CFDA報批管理，臨床實驗室歸屬衛(wèi)計委這與美國CLIA認證制度類似，即要求試點單位內(nèi)部有嚴格的質(zhì)量控制，并且相關(guān)工作人員需經(jīng)培訓合格上崗，則不受CFDA對儀器和試劑的注冊限制。未來ctDNA的發(fā)展將會嚴重依賴渠道資源及疾病樣本資源，且CFDA對產(chǎn)品臨床資質(zhì)的管理也將越來越嚴格，未來 ctDNA公司最可能的業(yè)務(wù)模式為：
①國家批準的臨床應(yīng)用試點單位自行進行臨床實驗，類似于美國CLIA實驗室；
②不具有試點資格的企業(yè)通過與醫(yī)院合作，獲取醫(yī)院外包服務(wù)資質(zhì)，但以科研服務(wù)為主；
③不具有試點資格的企業(yè)通過與醫(yī)院合作，自行進行診斷試劑盒報批，并把產(chǎn)品投向醫(yī)院。
值得注意的是，目前獲得批準的臨床試點單位數(shù)量較少，對應(yīng)的樣本量也受限，在大量ctDNA公司激烈競爭市場蛋糕的情況下，獲得入場券、保證渠道及樣本優(yōu)勢將會非常關(guān)鍵。
所以，技術(shù)、渠道資源在ctDNA領(lǐng)域依然缺一不可。
國家政策支持
從精準醫(yī)療概念的提出，國家就制定了一系列戰(zhàn)略計劃積極鼓勵以DNA測序為基礎(chǔ)的精準醫(yī)療。2015年3月科技部召開國家首次精準醫(yī)療戰(zhàn)略專家會議，提出在2030年以前投入600億元用于精準醫(yī)療。同月衛(wèi)計委發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術(shù)臨床應(yīng)用試點工作的通知》，包括14家醫(yī)療機構(gòu)和6家第三方檢驗實驗室。另外發(fā)布以腫瘤個體化治療、藥物代謝酶及作用靶點基因檢測的技術(shù)指南，旨在規(guī)范化推廣相關(guān)技術(shù)。2016年4月國家發(fā)展改革委員會下發(fā)了《關(guān)于第一批基因檢測技術(shù)應(yīng)用示范中心建設(shè)方案的復(fù)函》正式批復(fù)27個省市發(fā)改委關(guān)于基因檢測技術(shù)應(yīng)用示范中心的建設(shè)方案，從審批進度來看，未來示范單位的審批已經(jīng)逐漸放開。這一系列政策的出臺顯示出政府對腫瘤基因測序從資金到監(jiān)管的全方位支持，也奠定了腫瘤基因測序的高端發(fā)展路線。
國內(nèi)外液體活檢現(xiàn)有產(chǎn)品
①美國市場上FDA批準產(chǎn)品
1.CellSearch系統(tǒng)
美國FDA在2004年、2007年和2008年分別批準CellSearch系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌與前列腺的預(yù)后評估、無進展生存期和總生存期的預(yù)測，我國CFDA在2012年批準Cell Search系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的預(yù)后評估。這是唯一一款通過FDA認證的儀器。
2.Epi proColon 試劑盒
2016年4月 美國FDA批準了Epigenomics公司以血液為基礎(chǔ)篩查大腸癌的Epi proColon技術(shù)。EpiproColon是針對結(jié)直腸癌的非侵入性血液診斷測試、Septin9基因甲基化檢測試劑盒?？梢詸z測出75%的癌癥，特異性達97.5%，極有潛力成為中國建立和擴大結(jié)直腸癌篩查的重要工具。由于該項篩查基于血液樣本，簡便易行，可以使得更多的受試者參與到結(jié)直腸癌篩查工作，為減少晚期癌癥病例、降低治療成本提供支撐。
3.cobas FGFR突變試劑盒v2
這是由羅氏（Roche）研制的用于抗癌藥特羅凱的伴隨診斷試劑盒。采用cobaseGFR Mutation Test v2對患者血液樣本中存在的特定NSCLC突變（外顯子19刪除或外顯子21[L858R]置換突變）進行檢測，將幫助鑒別哪些患者可能從特羅凱 （Tarceva）治療中受益。然而，如果在血液樣本中未檢測到這類突變，則應(yīng)該開展腫瘤活檢確定腫瘤組織中是否存在這類NSCLC突變。如果血液檢測得 到陽性結(jié)果，則能夠使病情非常嚴重或無法提供腫瘤樣本用于EGFR檢測的患者群體受益。
②國內(nèi)CFDA批準產(chǎn)品
國內(nèi)除了批準楊森診斷公司（Jassen Diagnostics）的cellSearch外，還有兩家公司通過審批。但是目前在華的cellSearch遭遇“停產(chǎn)停售”，究其原因，它作為一代技術(shù)產(chǎn)品，cellSearch存在低靈敏度、缺乏下游CTC分子特征檢測以及相對高的生產(chǎn)成本等缺陷。加上CellSearch不僅抗體捕獲方式局限性大，而且無法實現(xiàn)活細胞捕獲并進行后續(xù)基因檢測以及用藥指導等；在實際臨床應(yīng)用中循環(huán)腫瘤細胞也就是CTC總共有15個分型，它只能檢測到其中一個型別，漏檢率也很高。
1.Cytoplo Rare 格諾思博公司的葉酸受體陽性CTC 檢測試劑盒
其檢測的葉酸受體在許多上皮源性和非上皮源性惡性腫瘤細胞上表達。通過免疫磁珠負向篩選血液中稀有的腫瘤細胞，然后利用靶向熒光定量PCR 檢測富集后的腫瘤細胞。目前該產(chǎn)品主要用來檢測腹部小結(jié)節(jié)與團塊輔助診斷，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)檢測和肺癌化療療效評估。
胸部CT是診斷早期肺癌不可或缺的檢測手段，但僅僅胸部CT是不夠的，新的腫瘤標志物檢測——葉酸受體陽性循環(huán)腫瘤細胞（CTC）檢測，是早期肺癌診斷劃時代的進步。90%以上的早期肺癌可以治療，且治療率高。隨著早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率提高，病人的生存率也會提升。早檢測、早診斷，才能早治療。單純依靠胸部CT診斷早期肺癌的特異性僅為65%左右，聯(lián)合胸部CT可將疑似肺癌的肺部小結(jié)節(jié)患者的診斷特異性提高達95%左右，更有效地輔助診療專家進行判定。目前國內(nèi)唯一經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局（簡稱CFDA）批準應(yīng)用于臨床的首個肺癌循環(huán)腫瘤細胞檢測——葉酸受體陽性CTC檢測試劑盒，是3倍敏感度的新一代腫瘤標志物，胸部CT檢測的黃金搭檔。葉酸受體陽性循環(huán)腫瘤細胞檢測試劑盒可有效地應(yīng)用于肺癌患者的病情評估（包括輔助診斷、腫瘤負荷評價、療效評估、病情監(jiān)測等），從而幫助臨床醫(yī)生做出最確切的診療決策。
據(jù)悉，CTC檢測適宜肺癌高危人群早期篩查。其年齡段為55-74歲；吸煙指數(shù)>200支/年；年齡大于50歲且含有以下危險因素之一：有腫瘤家族史，既往有慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核病史，及矽肺等職業(yè)病接觸史。目前，全國已有20000例患者接受CTC檢測。
產(chǎn)品特性：
（1）葉酸靶向：高度特異性的保證。
葉酸受體：在許多上皮源性和非上皮源性惡性腫瘤細胞上高表達。
肺癌：>83%的患者高表達FR，正常肺上皮細胞較少表達FR，且無法釋放入血。
血液：除了一種激活單核細胞亞型之外，幾乎沒有非惡性細胞表達FR。但是，腫瘤細胞的FR表達量是這部分細胞的30倍。
（2）特異性DNA-PCR擴增
信號放大，明顯提高敏感度；可計數(shù)CTC
評判CTC檢測方法的三大標準：敏感度、便于臨床應(yīng)用、結(jié)果可重復(fù)性。
（3）技術(shù)特點：
高靈敏度：對于肺癌診斷的敏感度達到一般腫瘤標志物的3倍以上，I期肺癌的敏感度較一般腫瘤標志物提高10倍。
最少血量：最少僅需3ml全血即可用于檢測CTC.
最快報告：最少6h即可獲得患者CTC檢測報告。
（4）主要臨床應(yīng)用方向與實際臨床應(yīng)用例子：
1.肺癌輔助診斷
2.術(shù)后檢測復(fù)發(fā)
3.治療療效評估
（格諾思博公司官網(wǎng)資料整理）
目前葉酸受體作為腫瘤靶點在核醫(yī)學顯像診斷與腫瘤治療方面已受到廣泛應(yīng)用。多中心大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明，本試劑盒對肺癌檢測的靈敏度為80.2%和特異性為88.2%；作為胸部CT重要輔助手段， CTC是早期肺癌診斷篩查的首選血液標志物。
2.CTC 染色試劑盒
友芝友公司通過CFDA 認證的是其獨特的CTC 染色試劑盒，該試劑盒與公司自主研發(fā)的循環(huán)腫瘤細胞捕獲儀（CTC-Biopsy?）共同使用，來檢測病人外周血中CTCs 的存在以及數(shù)量多少，幫助臨床醫(yī)生評價腫瘤患者的病情進展，指導其及早制定進一步的診療措施，為患者提供最佳治療方案。
CTCBIOPSY?是一種自動化的CTCs檢測設(shè)備，通過使用創(chuàng)新工藝的高分子材料微孔濾膜過濾裝置，結(jié)合先進的機械、電子、流控等技術(shù)能快速將外周血中的CTCs從正常血液細胞中分離及富集，并利用專利技術(shù)（20121****58.4）進行染色鑒定。該儀器突破了市面上現(xiàn)有的CTCs檢測技術(shù)依賴于特定的細胞表面標記物這一局限，利用不同細胞的物理和形態(tài)學差異進行分離染色，提供了直觀可靠并且可隨時復(fù)檢的檢測結(jié)果。
使用CTCBIOPSY?異常細胞分離染色儀進行CTCs檢測具有如下技術(shù)優(yōu)勢：
1、通過細胞大小和變形特點進行捕獲，避免了利用腫瘤標記物的局限性；
2、直觀顯示，細胞病理形態(tài)學金標準；
3、高截留率、高富集率、高靈敏度；
4、循環(huán)腫瘤癌栓（CTM）的直觀檢測；
5、兼容多種下游分析技術(shù)
（1）CTCBIOPSY檢測優(yōu)勢
①靈敏度高：CTCBIOPSY根據(jù)細胞的物理特性區(qū)分正常細胞和腫瘤細胞。由于血液中常見細胞大小均小于15μm，本公司特殊工藝加工而成的微孔過濾裝置將 外周血中的循環(huán)腫瘤細胞從血細胞中分離并富集。能夠從5ml血液（約5,000,000,000個細胞）中檢測到1個CTC細胞。
②操作簡單：運用CTCBIOPSY進行處理血液不需要特殊處理直接全自動上機操作。CTCBIOPSY采用友芝友專利技術(shù)對CTC進行染色便于細胞鑒定。CTCBIOPSY的全自動操作保證了測試過程中的變量一致性，更加標準化。
③效率快：CTCBIOPSY可以同時處理10例樣本，處理一例樣本只需12min即可進行判讀。1~3個工作日即可出具報告。
（2）檢測流程
(3)檢測報告解讀
a.風險等級低未檢出CTC細胞（CTC0個，CTM0簇）。與檢出患者相比，腫瘤惡化/復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移可能性較低。
風險等級中一次檢出CTC細胞１個（CTC1個，CTM0簇）。檢出數(shù)量未超出正常范圍值，建議持續(xù)監(jiān)測CTC數(shù)量變化。
風險等級高一次檢出CTC細胞大于或等于２個（CTC２個或CTM１簇）。與檢出患者相比，腫瘤惡化／復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移的可能性較高。
b.臨床研究表明：外周血中檢出的CTC或CTM的個數(shù)越多說明腫瘤惡化/復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的可能性較高。一次檢測僅反映血液樣本采集是患者體內(nèi)的腫瘤狀態(tài)。由于CTC能及時反映腫瘤在治療過程中的變化，建議持續(xù)檢測CTC。
c.
CTC：是單個循環(huán)腫瘤細胞。
CTM：是3個及3個以上的細胞成團，且能鑒定為循環(huán)腫瘤細胞；或因相互連接重疊無法準確判讀為CTC的細胞團，但能判斷為非血液來源的具有核異形特征，且不是圍繞濾膜孔呈花瓣狀分布的細胞團。
液體活檢臨床應(yīng)用方向
液體活檢的實際臨床應(yīng)用可以用下圖兩個例子來說明，資料搜集自2015年第十九屆全國臨床腫瘤學大會 CSCO。分別是直腸癌和肺癌早期綜合檢測及預(yù)防案例。
（直腸癌早期綜合檢測及預(yù)防案例 資料來源 2015 CSCO）
（肺癌早期綜合檢測及預(yù)防案例 資料來源 2015 CSCO）
1. 輔助腫瘤的分期分級。血液系統(tǒng)是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，對每一時期的CTC含量和ctDNA突變情況跟蹤監(jiān)測有助于醫(yī)生判斷患者的腫瘤進展?；颊叩慕邮芏纫草^高。
2. 預(yù)后評估。已在多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)CTC數(shù)目與預(yù)后密切相關(guān)，如果治療效果好，CTC數(shù)量將會明顯減少；效果不好，CTC數(shù)量變化很小。通過檢測血液中CTC含量可以直接判斷治療效果，制定后續(xù)相應(yīng)治療方案。
3. 精準用藥。相同癌癥個體差異較大，不同的基因突變可能產(chǎn)生不同的藥物耐受，傳統(tǒng)方式對于基因突變是利用腫瘤組織活檢或者術(shù)中取得的組織標本進行檢測。有多項研究表明ctDNA中的突變與腫瘤組織突變具有高度相似性，對血液中ctDNA的分析可以幫助醫(yī)生判斷病人腫瘤的突變類型，制定用藥方案。
現(xiàn)狀及展望
2016年3月《第13屆中國肺癌高峰論壇會議》專家共識中也提到了關(guān)于液體活檢：
（1）本次頒布的共識，首先將共識的級別進行了分類，因為液體活檢屬于新生事物，在許多判斷上全球也沒有統(tǒng)一的標準，因此首先將共識級別進行分類，為未來共識的進一步升級奠定了基礎(chǔ)；
（2）共識二將液體活檢范圍擴大到了CTC、ctDNA和外泌體。隨著免疫治療對人群精準治療的需求，未來相信針對腫瘤特異性免疫細胞和相關(guān)基因組序列特征的檢測，用以展開免疫治療療效的評估會納入共識二的更新版本中；
（3）共識三提到NGS的優(yōu)勢在于檢測多個基因變異，隨著一些靶點的復(fù)雜變異形式出現(xiàn)，期待未來的共識會從描述靶點轉(zhuǎn)為描述變異位點，單個變異位點可能使用傳統(tǒng)的檢測方式更加合適，而即使是單靶點遇到復(fù)雜變異形式（如無熱點突變），使用NGS更加合適；
（4）共識四提到NGS亦可用于研究探索，是其一個巨大優(yōu)勢，相信未來結(jié)合其他液體活檢技術(shù)探索臨床預(yù)后和監(jiān)測療效也會寫進共識；
（5）共識五非常全面的關(guān)注到了早期篩查和術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測，且提到目前無論是CTC還是ctDNA用于早期篩查都都僅限于科研探索。由于技術(shù)的限制，目前的確存在證據(jù)不足問題。隨著時間進步，相信在2-3年內(nèi)，不僅新的檢測技術(shù)會納入到共識五中，且應(yīng)用也會進入臨床實踐級別；
（6）共識六專家在2A級別共識了NGS檢測要平衡患者利益、倫理和科學探索之間的關(guān)系，這是目前精準醫(yī)療的一個重要特點，每個患者都是數(shù)據(jù)點，每個數(shù)據(jù)點都可能通過科學探索貢獻醫(yī)學和臨床，因此平衡好三者關(guān)系是推動精準醫(yī)療良性發(fā)展的重要基礎(chǔ)。
任何技術(shù)的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化都會經(jīng)歷三個階段：1.技術(shù)性能指標的確認；2.臨床應(yīng)用可行性的評估；3.臨床產(chǎn)品的轉(zhuǎn)化及落地。現(xiàn)階段，液體活檢技術(shù)整體還處于第一階段到第二階段的過渡中。液體活檢的內(nèi)容包含cfDNA、CTC和外泌體，但其實技術(shù)成熟度、應(yīng)用廣泛性、法規(guī)支持等方面有很大差異，目前在臨床實際應(yīng)用中，ctDNA仍是目前最常用的液體活檢。而且，不論是NGS還是ARMS-PCR，目前應(yīng)用較多的還是針對明確已知的體細胞突變進行靶向藥物治療的指導。對于多線治療失敗后無法取組織的患者進行液體活檢對于探索耐藥機制，進行療效監(jiān)測。NGS相比傳統(tǒng)方法有巨大優(yōu)勢。但是在技術(shù)尚未完善和標準化之前，野蠻生長的產(chǎn)業(yè)也許會帶來區(qū)域性的失控。
那么液體活檢走到臨床，還有哪些問題需要解決？
（1）技術(shù)層面
一方面，CTC和ctDNA檢測手段有待進一步提高。CTCs僅少量存在于外周血，且異質(zhì)性很大，所以CTC的分離技術(shù)還面臨著很多挑戰(zhàn)，目前尚未找到特異的CTCs的表面標志物，所以依賴表面標志物的分離策略難以避免假陰性的出現(xiàn)，多種生物、物理技術(shù)被用來分離CTCs，使得CTCs的得率有了很大的提升，但是不同技術(shù)的原理不同，導致分離得到的細胞也各異，對CTCs的認識還處于盲人摸象的階段，改進和規(guī)范化CTCs的分離技術(shù)顯得至關(guān)重要。目前ctDNA檢測常用驅(qū)動基因的檢測，如外周血EGFR突變檢測，盡管具有高的特異性，但是敏感性徘徊于50%~70%左右，成為ctDNA檢測臨床應(yīng)用的瓶頸。
另一方面，基因突變、表觀遺傳學變化和基因差異表達是個體化診療的主要檢測目標。對應(yīng)的檢測技術(shù)包括等位基因特異PCR、甲基特異PCR，芯片技術(shù)和NGS；其原理和技術(shù)參數(shù)均有不同。在臨床應(yīng)用中，只有很好的將樣本類型與相關(guān)檢測技術(shù)相匹配才能獲得最優(yōu)化的臨床產(chǎn)品。滿足可并行檢測體細胞基因單一位點突變、基因擴增和融合等多種突變類型，降低樣本用量。綜合分析當前常用技術(shù)不難發(fā)現(xiàn)，真正符合這一要求的技術(shù)并不多，如常用的等位基因特異PCR技術(shù)靈敏度在1～10%左右，可基本滿足腫瘤組織基因檢測的要求，但在基因突變豐度如此低的液體活檢樣本面前卻顯得束手無策；ddPCR技術(shù)靈敏度可以達到0.1‰，可以用于低豐度基因突變檢測，并已經(jīng)成功應(yīng)用于血漿EGFR檢測。但ddPCR只能對已知突變位點進行檢測，且不適用于融合基因。相比之下，NGS作為高通量的檢測技術(shù)優(yōu)勢就顯得非常明顯；通過不斷的優(yōu)化，已經(jīng)出現(xiàn)靈敏度達到萬分之一的NGS檢測試劑盒。而且NGS可以同時檢測多種基因突變類型，包括體細胞突變、基因擴增和融合，可以對突變豐度低到0.02%的基因進行檢測，且特意性達到96%，因此非常適合對液體活檢進行基因檢測。
第三，CTC和ctDNA的診斷價值還需要更多的研究去驗證。目前，CTC在臨床上的使用還局限在術(shù)后或晚期病人計量外周血中CTCs的數(shù)量，預(yù)測預(yù)后，CTCs在早期患者中的研究很少，所以CTCs能否用于實體瘤早期診斷還不明確；CTCs表現(xiàn)出很大的異質(zhì)性，經(jīng)歷了EMT的CTCs，它的表型和基因型是否能準確復(fù)制原發(fā)腫瘤，如何通過對CTCs的特點分析來指導個體化治療還有待進一步研究。同樣，明確EGFR-TKIs治療過程中ctDNA中敏感和耐藥基因的動態(tài)變化規(guī)律還需要更多的臨床數(shù)據(jù)； ctDNA是否能用于癌癥篩查還需要解決以下疑問：首先，增加檢出靈敏性的同時也增加了基因雜音的干擾，從而導致了假陽性的增加；其次，不是所有的癌癥都與離散的和一致的早期基因突變有關(guān)，很多癌癥在疾病的任何階段以意想不到的方式產(chǎn)生多種突變；此外，不是所有的腫瘤都會以相同的方式向血液中釋放ctDNA；最重要的是，任何新的診斷檢測必須經(jīng)歷臨床驗證，這是常規(guī)獲批的必要步驟。
（2）醫(yī)學倫理層面
尚不成熟的技術(shù)推向市場帶給大眾的是恐慌多于福祉。近年來，肺癌的流行病學譜已發(fā)生了遷移，不吸煙、年輕、女性患者比例逐年增高。原來單純以年齡和吸煙狀態(tài)作為危險因素定義的依據(jù)遠遠不夠。其次是如何取得早篩和過度診斷治療的平衡。如果我們窮盡各種檢測手段，仍然沒有發(fā)現(xiàn)可見腫瘤，是否需要對這部分人群進行后續(xù)的隨訪復(fù)查？篩查本身的并發(fā)癥，患者的精神憂慮和經(jīng)濟負擔又如何衡量？
綜合來看，液態(tài)活檢應(yīng)用前景廣闊，但是現(xiàn)階段更多處于科研探索階段，亟待大規(guī)模的臨床研究驗證。液體活檢可以作為組織活檢的補充。能應(yīng)用到臨床上必須經(jīng)過反復(fù)確認，并且是CFDA批準的試劑盒，必須嚴格區(qū)分臨床應(yīng)用和臨床研究，對患者的安全負責。對于液態(tài)活檢產(chǎn)品靈敏度和特異性是最關(guān)鍵要考慮的因素。NGS將會得到廣泛應(yīng)用，但是對數(shù)據(jù)的有效性分析將是一個不小的挑戰(zhàn)，對數(shù)據(jù)的解讀直接影響對患者預(yù)后判斷，需要進一步提高NGS數(shù)據(jù)分析。
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